Решение № 140 от 30.01.2019, Административен съд - Бургас

Р Е Ш Е Н И Е

№ 140 30.01.2019г. гр. Бургас,

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административен съд – гр.Бургас IІІ състав

На шестнадесети януари две хиляди и деветнадесета година

В публично заседание в следния състав:

Председател: Чавдар Димитров

Секретар: И.Л.

Прокурор: като разгледа докладваното от Чавдар

Димитров административно дело № 1545 по описа за 2018 година, за да се произнесе взе пред вид следното:

Производството е по реда на чл.145 и следващите от Административно-процесуалния кодекс (АПК), вр. чл.76а, ал.4, вр.ал.2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД с ЕИК

********против Писмена покана №29 – 02 –375/28.05.2018г. на директора на РЗОК, гр. Бургас., за възстановяване на неоснователно получени суми в размер на 1340,00 лева. В жалбата се твърди, че оспореният индивидуален административен акт е незаконосъобразен.

Наведени са доводи, че ЗОЛ М. Бекир е бил приет в рамките на по-малко от месец по КП №74 както в МБАЛ „Лайф Хоспитал“, така и при жалбоподателя, като и в двата случая алгоритъмът е бил спазен изцяло, но според жалбоподателя доколкото в случая няма обективен критерий коя от двете хоспитализации да отпадне, това трябва да бъде по- скоро първата хоспитализация – МБАЛ„Лайф Хоспитал“АД, доколкото проведеното лечение там не е довело до преодоляване на оплакванията на пациентката и се е наложило повторен прием в друго лечебно заведение. Що се отнася до сумата по т.2 жалбоподателят сочи, че не му е станала ясна причината за отказ да му бъде заплатена само една от двете изпълнени клинични пътеки, след като фактически по време на престоя на ЗОЛ 22-25.02.2018г. са били овладяни проявите на сърдечна недостатъчност и еквиваленти на стенокардия при усилие. Предвид подобреното състояние се препоръчва провеждане на СКАГ в планов порядък, но на 26.02.2018г. пациентът е постъпил с влошено състояние и изразена симптоматика, което е наложило провеждането на инвазивното изследване в ускорен порядък. В жалбата се сочат като допуснати и съществени процесуални нарушения, доколкото спорната покана била издадена на базата на констатации в протокол №406/17.04.2018г., като в същият бил цитиран протокол №407/30.04.2018г., който към датата на постановяване на първия документ не е съществувал в правния мир, което жалбоподателят свързва с предубеденост на ответния орган, ирелентно дали в срока за възражения са били депозирани такива от страна на жалбоподателя или не, което според същия представлява форма на злоупотреба с права. От съда се иска да се отмени оспорената покана. Претендира се плащане на извършените по делото разноски.

Пред съда жалбоподателят, редовно призован се представлява от адв. К., която поддържа жалбата по изложените в нея съображения.

Ответникът по жалбата, Директорът на РЗОК-Бургас, редовно призован, се представлява от юрисконсулт Й. която изразява становище за неоснователност на жалбата. Развиват се съображения в подкрепа на това становище.

След преценка на събраните по делото доказателства, съдът намира за установено от фактическа страна следното:

Със заповед № РД-25-428/26.03.2018г. на директора на

РЗОК-Бургас (л.10), е разпоредено извършването на тематична медицинска проверка на „УМБАЛ- Дева Мария“ ЕООД, а именно осъществяване на контрол по спазването на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2017г. ЗЗО и клаузите на сключения индивидуален договор. Заповедта е връчена на дружеството на 28.03.2018г.

Заповедта е била допълнена с допълнителна заповед № РД-25-538/10.04.2018г. на директора на РЗОК-Бургас в частта касаеща проверяващия екип.

За резултатите от извършената проверка е бил съставен констативен протокол № 406/17.04.2018г.

(л.14-15), в който наред с други факти и обстоятелства, под т.I, 1.1 било констатирано неоснователно получена сума от страна на дружеството жалбоподател при хоспитализациите на ЗОЛ М. Бекир с ЕГН ********** по КП № 74 "Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума" Установено е било от ИЗ № 1268 в ГЕО на „МБАЛ-Лайф Хоспитал"ЕООД от 16-19.02.2018г., че пациентът е бил приет и лекуван с окончателна диагноза: Остър холецистит, Ехинокок на черен дроб. От медицинската документация при първата хоспитализация било установено спазено изискване на алгоритъма за завършена КП. Окончателната диагноза била потвърдена от ехография на корем при постъпването и КТ на коремни органи при дехоспитализацията. Според проверяващите спазено било и изискването на алгоритъма за дехоспитализация при възпалителни заболявания на жлъчния мехур с позитивна находка от образно изследване. По ИЗ е назначен контролен преглед до 30 дни от дехоспитализацията след получаване на резултатите от Елайза за Ехинокок и обсъждане на по-нататъшно лечение. Отбелязано в цитирания протокол в крайна сметка било и това, че след като не било констатирано нарушение на изискванията на алгоритъма на КП №74, ИЗ № 1268 / 2018г. било заплатено на „МБАЛ-Лайф Хоспитал"ЕООД.

Констатирано в същия протокол било и това, че ИЗ № 2645 на същия пациент в Хирургична клиника на „УМБАЛ-Дева Мария" ЕООД от 08- 11.03.2018г. с окончателна диагноза Tu hepatis също била със спазени индикации за хоспитализация и спазено изискване за завършена КП. Поставената окончателна диагноза била потвърдена от Ехография на коремни органи. Като спазени били преценени и медицинските критерии за дехоспитализация. Пациентът бил правилно насочен по ИЗ и епикриза за планово оперативно лечение, проведено от 14-20.03.2018г. с ИЗ № 2933 по КП № 187 "Оперативни процедури върху черен дроб". В тази връзка и при двете хоспитализации не било констатирано нарушение.

На основание чл.348 и чл.349 ал.1. от НРД за медицинските дейности за 2017г. сумата, получена от жалбоподателя за ИЗ № 2645 по КП № 74 в размер на 920.00 лв. била преценена като неоснователно платена и предложена за възстановяване.

В същият протокол № 406 / 17.04.2018г. в т.I, 2 била извършенa констатация и за неоснователно получена сума при хоспитализациите на ЗОЛ Р. Радев с ЕГН **********, както следва - с ИЗ № 2158 от 22-25.02.2018г. по КП № 29 „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация" с окончателна диагноза: Хронична обострена сърдечна недостатъчност III ф.клас. Тежка левокамерна дисфункция, Исхемична болест на сърцето, Високостепенна митрална инсуфициенция, Умерена трикуспидапна инсуфициенция, Пулмонална хипертония, Перманентно предсърдно мъждене, Хипертонична болест III стадий и придружаващи заболявания: Дислипидемия, ХБН I стадий. Констатирано било по данни от анамнезата, че същият постъпил в болничното заведение по повод болка и стягане в гърдите на широка площ при обичайни физически усилия; прогресиращ задух, усилващ се в легнало положение и при усилие; лесна умора; силно сърцебиене, като оплакванията се засилили през последните 3 седмици преди приема.

От медицинската документация се потвърдила поставената окончателна диагноза и предвид рисковите фактори за ИБС на кардиологично обсъждане е била дадена препоръка за СКАГ. СКАГ не била осъществена. В ИЗ била констатирана липсата на отказ на ЗОЛ от инвазивната диагностична-процедура.

Същият бил изписан на 25.02.2018г. без извършена диагностична процедура-СКАГ и преценка на терапевтичното поведение за основно заболяване-ИБС. Установено било по-натам в протокола това, че същото лице било хоспитализирано на следващия ден - 26.02.2018г. по КП № 25 «Диагностика и лечение на НАП с инвазивно изследване» с ИЗ № 2259 и окончателна диагноза ИБС, НАП-новопоявила се, Коронарна атеросклероза, Дилатативна кардиомиопатия, Умерена митрална и трикуспидална инсуфициенция, Перманентно предсърдно мъждене, Хипертонична болест III стадий, Хронична тотална сърдечна недостатъчност III функционален клас по NYNA.

Цитирана в протокола била и анамнезата, по данни от която жалбоподателят постъпил с оплаквания от болка и стягане в гърдите на широка площ от сутринта с бързо прогресиращ характер. Оценен бил с висок коронарен риск и била проведена СКАГ. От СКАГ била установена несигнификантна коронарна атеросклероза, дилатативна кардиомиопатия с левокамерна дисфункция и умерена митрална регургитация. Пациентът бил преценен за медикаментозна терапия.

На основание чл.342 от НРД за медицинските дейности за

2017г. сумата, получена от жалбоподатела за ИЗ № 2158 по КП № 29 в размер на 420.00 лв. била преценена като неоснователно платена и предложена за възстановяване.

Със съдържанието на констативния протокол е бил запознат управителя на дружеството-жалбоподател д-р Проданова на 19.04.2018г. (л.15 гръб).

Срещу такасъставения протокол е било депозирано възражение от името на УМБАЛ Дева Мария ЕООД депозирано на 26.04.2018г. с вх.№ 29-02-311 (л.22) на основание чл.24, ал.1 от Инструкция №РД-16-31/23.06.2016г., с което се иска отмяна на направените в протокола констатации с аргументи идентични на излаганите пред настоящата съдебна инстанция.

По повод на проверката е бил съставен и протокол за неоснователно получени суми. №407/30.04.2018г. на основание чл. 76а, ал.2 ЗЗО, където констатациите на предходния протокол са били повторени, като е бил уточнен и общият размер на неоснователно получената сума – 1 340,00 лева. Този протокол също бил връчен на управителя на болничното заведение на същата дата – 30.04.2018г.

(л.13).

По депозираното и цитирано по-горе възражение началник отдел ДКИОД в РЗОК Бургас е изготвил становище изх.№ 02/259-28/18.05.2018г., в което е преценила от правна гледна точка фактите и обстоятелствата изложени в протоколи с №№406/17.04.2018г. и 407/30.04.2018г., като е счела, че липсват основания за налагане на санкции, но по процесните две констатации сумите следва да бъдат възстановени.

Последвало е издаване на оспорената писмена покана с изх. № 29-02-375 от 28.05.2018г., с която е разпоредено възстановяване на неоснователно платените суми, след като органът е възприел изцяло фактите и обстоятелствата, изложени от контрольорите в такасъставените протоколи на основание чл.76а, ал.3 ЗЗО. Датата на връчване на писмената покана на дружеството-жалбоподател е 31.05.2018г. (л.154), а жалбата е била депозирана на 13.06.2018г., поради което същата се преценя от съда като депозирана в срока за обжалване.

По делото са приети като доказателства медицински документи – история на заболяване, епикризи, резултати от извършени изследвания и т.н., въз основа на които се установяват по несъмнен и безспорен начин изложените в писмената покана обстоятелства. Представено е и писмоп на Управителя на НЗОК изх. №11-02-25/02.02.2018г. до Управителя на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД с указания за начина на прилагане разпоредбата на чл.349, ал.1 от НРД – МД – 2017г. и начина на проверка на обстоятелствата, свързани със заплащането на дейностите по съответните КП.

Назначена е била и съдебномедицинска експертиза за изясняване на спорните обстоятелства по т.I.2 от Протоколите - №406/17.04.2018г. и №407/30.04.2018г.с поставени въпроси за това: 1. Спазен ли е бил ДЛА на КП29 и КП 25?; 2. Изпълнени ли са всички диагностични и терапевтични процедури съгласно алгоритъма на клиничните пътеки?; 3. Задължителна ли е коронарографията по КП 29?; 4. Възможни ли са да се случат в действителност фактите, описани в ИЗ 2259, които да са наложили хоспитализация в неотложен порядък?.

В отговор на поставените въпроси експертът е отговорил утвърдително за това, че са били спазени ДЛА и на двете клинични пътеки, като и по двете са били изпълнени всички диагностични и терапевтични процедури съгласно алгоритъма на всяка от тях. Обяснява, че коронарографията по КП 29 не е задължителна, като аргумент за това същата да не бъде проведена е и обстоятелството, че пациентът макар да е бил изписан хемодинамично стабилен, без стенокардна симптоматика, все пак продължавал да е в общо увредено състояние.

Що се отнася до отговора на последния поставен въпрос, който е хипотетичен, съдът установява това, че според експерта при повторният му прием от наличната документация без СКАГне можела да бъде отхвърлена приемната диагноза - нестабилна ангина пекторис.

При разпита в о.с.з. експертът сочи, че в конкретния случай главното заболяване остава същото и при втория прием – ХИБС – хронична исхемична болест на сърцето и за нейно „остро състояние“, като тези лечения не могат да бъдат отказвани.