Решение № 2756 от 08.04.2020, Софийски градски съд

Р Е Ш

Е Н И Е №……

Гр. София, 08.04.2020 г.

В

И М Е Т О Н А

Н А Р О Д А

СОФИЙСКИЯТ

ГРАДСКИ СЪД, ВЪЗЗИВНО ОТДЕЛЕНИЕ, ІV - „Д” състав, в публично съдебно заседание на шести февруари през две хиляди и двадесета година в следния състав :

ПРЕДСЕДАТЕЛ

: Здравка И.

ЧЛЕНОВЕ :

Цветомира

Кордоловска

Мл. съдия : Светослав

Спасенов при секретаря Румяна Аврамова, като разгледа докладваното от съдия И. в. гр. д. № 2930 по описа на съда за 2019 г., за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 258 и сл. от ГПК.

С решение от 09.01.2019 г. на СРС, 35 с - в, по гр. д. № 88744/2017 г., Н.З.О.К.(НЗОК) е осъдена да заплати на М. „С.Н.Ч.“ ЕООД, ***, ЕИК ******, на основание чл. 79 от ЗЗД, сумата от 16 007 лв., представляваща неизплатена главница по договор № 120-219/25.02.2015 г. за извършена медицинска дейност по 33 броя клинични пътеки за периода м.

04.2015 г. до м. 06.2015 г., ведно със законната лихва от 20.12.2017 г. - подаване на исковата молба до окончателното изплащане на сумата, както и на основание чл. 86 от ЗЗД сумата от 3 980. 47 лв. - мораторна лихва за периода от 31.05.2015г. до 19.12.2017 г. и на основание чл. 78, ал. 1 от ГПК – 1 799. 50 лв. разноски по делото.

Решението се оспорва изцяло от ответника НЗОК с доводи, че при постановяването му съдът неоснователно е приел, че НЗОК е длъжна да заплаща всички дейности в обхвата на гарантирания на здравноосигурените лица пакет здравни дейности, като не е съобразил, че закупуването на неограничени по обем здравни услуги с предварително рамкирани средства е икономически неосъществимо. Не е съобразено, че за реализиране на правата на здравноосигурените лица заплащането на извършената медицинска дейност следва да се разпредели в рамките на административно определени обеми, зададени с бюджета на НЗОК. Излагат се доводи, че касата няма задължения да заплаща по договора с ищеца болничната медицинска помощ, която надхвърля по обем уговорените стойност, определени на месечна база съгласно приложение № 2 от договора. Тъй като няма спор, че за процесните месеци обемите на дейностите са надвишени от лечебното заведение, те не следва да се заплащат от НЗОК. Поддържа се, че със ЗЗО е изрично предвидено закупуването на здравни дейности да се осъществява в рамките на разпределените на РЗОК за съответния период разходи, като заплащането на извършената медицинска дейност не е неограничено. Излагат се доводи, че лимитирането на заплащането не ограничава правото на здравноосигурените лица (ЗОЛ) на достъп до медицински услуги. Поддържа се, че договора не изключва възможността за заплащане на отчетената медицинска помощ над планираните разходи, но за това следва да е спазен реда за изменение на лимита по договора – изисква са да е подадено заявление за увеличение лимита на месечната стойност и да е взето решение от НС на НЗОК. Тъй като в случай тази процедура не е спазена, претенцията за заплащане стойността на надлимитните дейности въз основа на договора е неоснователна. Моли да се отмени решението и искът да се отхвърли.

Претендира разноски. Прави възражение по разноските на насрещната страна.

Въззиваемата страна – ищецът М. „С.Н.Ч.“ ЕООД, чрез процесуалния си представител, оспорва въззивната жалба в писмен отговор, подаден в срока по чл. 263 ГПК. Излага съображения, че обосновано и правилно СРС е приел, че за ответника НЗОК е възникнало задължение за заплащане стойността на извършената медицинска дейност за 2015 г. СРС изрично е посочил в решението, че бюджетът на НЗОК е основният финансов план за набиране и разходване на средства на ЗЗО и е отделен от държавния бюджет – чл. 22 ЗЗО. В самия ЗБНЗОК за 2015 г. пар. 1 от ПЗР е предвидено, че преизпълнението в приходната част съставлява основание за посрещане на допълнителни здравноосигурителни плащания. От годишният финансов отчет на НЗОК за 2015 г. се установява преизпълнение на плановите приходи от здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи. СРС основателно е съобразил, че на ЗОЛ, които не са страна по договора, е предоставен пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК и свободен избор на изпълнител на тези дейности- чл. 2, ал. 2, чл. 4 и чл. 35, ал. 1 ЗЗО, като разпоредбите са императивни. Поддържа се още, че индивидуалният договор с касата е бланков и съдържанието му е определено предварително. Лечебното заведение (ЛЗ) не може да влияе нито на съдържанието на договора, нито на това на анексите към него.

Стойността на месечните лимити за медицински дейности по приложение № 2 от договора също се определя едностранно от НЗОК. Твърдението, че това приложение определя границите на отговорността на касата противоречи на общия смисъл на договора. Излагат се доводи, че с чл. 45 от ЗЗО и издадената въз основа на него Наредба № 40 са определени обхватът и обема на медицинската помощ и никъде не е предвиден лимит на извършваната дейност по болници. Извършените от ищеца дейности, за които се твърди, че са „надлимитни“, попадат в определения от закона основен пакет здравни дейности. Нито в закона, нито в подзаконовите НА е въведе лимит на медицинските дейности, над който НЗОК е освободена от задължението да заплаща оказаната от ЛЗ – изпълнител медицинска помощ на ЗОЛ.

Средствата, похарчени от ищеца за извършена БМП за процесния период са доказани в производството с ежедневните отчети изплащани до РЗОК и е установено, че дейността (БМП) е извършена, поради което сумата за нея следва да се заплати от ответника. Моли да се потвърди решението. Претендира разноски за въззивната инстанция. Прави възражение по претенцията за разноски на насрещната страна.

Съдът, като взе предвид доводите на страните и след преценка на доказателствата по делото по реда на въззивната проверка, приема следното :

Според уредените в чл. 269 ГПК правомощия, въззивният съд се произнася служебно по валидността на цялото решение, по допустимостта в обжалваната част, като по останалите въпроси е ограничен от посоченото в жалбата. В съответствие с правомощията си по реда на въззивната проверка, настоящият състав намира, че оспореното решение е валидно и допустимо постановено.

Като е съобразил твърденията в исковата молба, районният съд се е произнесъл по обективно, кумулативно съединени скове с правно основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД и чл. 86, ал. 1 ЗЗД - за плащане на суми по договор № 120-219/25.02.2015 г. за извършена медицинска дейност по 33 броя клинични пътеки за периода м. 04.2015 г. до м. 06.2015 г. и лихви за забава върху тях. При условията на евентуалност са предявени искове по чл. 59 ЗЗД и чл. 86 ЗЗД.

По главните искове за заплащане на суми по договор № 120-219/25.02.2015 г. за извършена медицинска дейност по 33 броя клинични пътеки и като съобрази становищата на страните във въззивното производство, настоящият състав намира следното :

Към процесното правоотношение ще намерят приложение освен общите норми на ЗЗД, разпоредбите на Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ), ЗЗО, ЗБНЗОК за 2015 г., подзаконовите нормативни актове по прилагането им.

Съгласно общите правила на неизпълнението по чл. 79, ал.

1 ЗЗД, ако длъжникът не изпълни точно задълженията си по договора, кредиторът има право да иска изпълнението, заедно с обезщетение за забава, или да иска обезщетение за неизпълнение. Съобразно общите правила за разпределяне на доказателствената тежест в процеса (чл. 154, ал. 1 от ГПК), както приема и СРС, за уважаване на главният иск в тежестта на ищеца е да докаже : съществуването на облигационно правоотношение с ответника с определено съдържание - т. е. правата и задължения на страните по правоотношението, по които те са постигнали съгласие, както и че той е изправна страна, неизпълнение, пълно или частично, на задълженията на ответника. Ответникът следва да докаже правопогасяващите и правоотричащите си възражения.

В случая страните не спорят, че между тях е сключен договор № 120219/25.02.2015 г., ведно с множество анекси от 2015 г. и 2016 г. към него, за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, по силата на който, на основание чл. 59 ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор (НРД) за медицинските дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз (БЛС) за 2015 г., ищецът (като изпълнител) се е задължил да оказва на здравноосигурени лица болнична медицинска помощ по клинични пътеки, подробно посочени в договора и при условията, уговорени в него. От своя страна ответникът – възложител (НЗОК) се е задължил да заплаща извършените дейности съгласно довореното в чл. 1, ал. 2 от договора.

Пред СРС са представени мемориални ордери за м.

04.2015 г. до м. 06.2015 г., ведно с издадени фактури и спецификации към тях изпращани на РЗОК – Монтана за отчитане на извършените болнични дейности по процесния договор с НЗОК. Представени са медицински документи, установяващи извършването на посочените в тях дейности от ищеца - направления за хоспитализация. В първото по делото съдебно заседание пред СРС на 16.05.2018 г. е прието за безспорно между страните, че медицинските дейности, чието заплащане се иска, са извършени от лечебното заведение и са надлежно документирани, съгласно изискванията на закона. Не се е оспорва конкретната стойност на извършените медицински дейности, както и че в периода м. 04.2015 г. – м. 06.2015 г. болницата - ищец е осъществила болничната помощ по клинични пътеки на правоимащи според договора лица, че част от дейностите за заплатени от НЗОК, а част от осъществената дейноса надхвърля лимитните стойности по клиничните пътеки.

Основният спорен въпрос между страните е дали НЗОК дължи заплащане на реално осъществените медицински дейности, предоставени от изпълнителя на болнична медицинска помощ (БМП)в полза на здравноосигурените лица, които са в обхвата на тази помощ - визирани в чл. 45 от ЗЗО и НРД за 2015 г. и са извършени съобразно изискванията на чл. 46 ал. ал. 2 и 3 от ЗЗО, когато стойността им е над нормативно и договорно определените стойности (лимити) и надхвърля определената за съответното болнично заведение бюджетна рамка.

Въззивният съд споделя решевещите изводи на СРС, че при осъществена съгласно клиничните пътеки болнична помощ, при осъществен избор от здравно осигурено, болницата има право на вземане и ответникът дължи заплащане на извършените и отчетени дейности, по чл. 59 ЗЗО, дори при надхвърляне на лимитите, съгласно индивидуалния договор между ЛЗ и НЗОК.

В допълнение на изложеното от СРС, настоящият състав намира за необходимо да отбележи следното:

Според чл. 4 от договора изпълнителят има право да получава договореното заплащане за извършената, отчетена и потвърдена от възложителя дейност, при условията, в сроковете и по реда, определен в Методика за заплащане, съгласно предвиденото в договора.

В разпоредбата на чл. 52 от Конституцията на Република България предвижда право на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условията и по ред, определени със закон.

Здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред, определени със закон. Според дефинитивната норма на чл. 2 Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), задължителното здравно осигуряване представлява дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, което се осъществява от НЗОК и от нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (РЗОК). В нормата е очертан предметният обхват на задължителното здравно осигуряване, който включва пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.

Съгласно чл. 8 от ЗЛЗ болничното заведение е длъжно да оказва болнична помощ на здравно осигурени лица, като обемът на възложената дейност не е ограничен от достигане на определени стойности.

Редът за предоставяне на медицинска помощ се урежда в Националния рамков договор (НРД) и сключените въз основа на него индивидуални договори между изпълнителите на медицинска помощ и съответните РЗОК. НРД е нормативен административен акт, който има действие за територията на цялата страна за определен срок и е задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите (чл. 4а ЗЗО).