Решение № 24 от 06.03.2019, Административен съд - Шумен

Р Е

Ш Е Н

И Е

№............. град Шумен 06.03.2019г.

В ИМЕТО НА

НАРОДА

Административен съд- Шумен, в публичното заседание на четиринадесети февруари две хиляди и деветнадесета година в състав:

Съдия:

Бистра Бойн при участието на секретаря С.А., като разгледа докладваното от съдията АД № 251 по описа за 2017 година на Административен съд- Шумен, за да се произнесе, взе предвид следното:

Производство по чл.

76а от Закона за здравното осигуряване и чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс/АПК/.

Производството е образувано по жалба на „К.О.Ц.” ЕООД, със седалище и адрес на управление ***, ЕИК *********, представлявано от управителя д-р С.С.К., срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание в общ размер 15 079,06лв. с изх. № 29-02-21 от 03.08.2017г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/-гр.Шумен. В жалбата, се твърди, че оспорената покана е незаконосъобразна поради неспазване на установената форма при издаването й, по смисъла на чл.146 т.2 от АПК и поради допуснати съществени нарушения на административно-производствените правила по чл.146 т.3 от АПК. Твърди се, че поканата не съдържа задължителните фактически и правни основания, послужили за издаването й, съгласно разпоредбата на чл.59 ал.1 т.4 от АПК. Излагат се аргументи, че при лечението на посочените в Поканата четирима пациенти, дружеството не е нарушило изискванията на медицински стандарт „Медицинска онкология“, утвърден с Наредба №30 от 15.07.2010г. на МЗ, поради което оспорената покана е издадена в нарушение на материалния закон. С оглед на това се иска същата да бъде отменена и на оспорващия да се присъдят направените от него деловодни разноски. В съдебно заседание процесуалният представител на оспорващия- адв.П.П.от АК-гр.Шумен, поддържа жалбата и изложените в нея твърдения за незаконосъобразност на оспорената покана и моли същата да бъде да бъде отменена.

Ответната страна РЗОК-гр.Шумен, чрез процесуалните си представители юрисконсулт Антонов и адвокат С.С.от АК-Шумен, в съдебно заседание и в писмена защита, оспорват жалбата и считат същата за неоснователна, а административния акт за правилен и законосъобразен. Твърди се, че при лечението на посочените в поканата пациенти дружеството е нарушило поредица от правни норми, уреждащи лечебната дейност и стандарти в България- Национален рамков договор, Наредба №30 от 15.07.2010г. на МЗ, Решение №РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. на Надзорен съвет на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ относно извършването на амбулаторните процедури и утвърдения медицински стандарт „Медицинска онкология“.

Поради това се иска съда да постанови решение, с което да отхвърли жалбата като неоснователна и да присъди на ответника направените по делото разноски, съобразно представения по делото списък на същите.

Шуменският административен съд, като прецени поотделно и в тяхната съвкупност събраните по делото доказателства, проверявайки законосъобразността на административния акт на всички основания по чл.146 от АПК, намира за установено от фактическа страна следното:

Оспорващото дружество „К.О.Ц.” ЕООД-гр.Шумен, представлявано от управителя д-р С.С.К., е изпълнител по договор № 270668/26.05.2016г., сключен с НЗОК гр.София, сключен с НЗОК на осн.чл.59 ал.1 от ЗОС и Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. за оказване на медицинска помощ по амбулаторни процедури. Със заповед № РД-18-154 от 03.07.2017г., директорът на РЗОК- гр.

Шумен наредил да бъде извършена планова вторична проверка на „КОЦ-Шумен”-ЕООД-гр.Шумен от длъжностни лица на РЗОК- Шумен със задачи-спазване на реда за оказване на болнична помощ във връзка с предходно съставени протоколи за неоснователно получени суми. Проверката приключила със съставянето на Протокол за неоснователно получени суми № VII-154-154/05.07.2017г., връчен на управителя д-р К.на 05.07.2017г., и подписан без възражения. Протоколът за неоснователно получени суми бил съставен за получени от лечебното заведение/ЛЗ/ в пет случая неоснователно суми, свързани с лечението на четири здравно осигурени лица /ЗОЛ/.

В т.I в Протокола, въз основа на Протокол № VII-20-136/11.07.2016г./стр14 по делото/ по отношение на ЗОЛ С.М.И.с ЕГН: ********** с основна диагноза- С67.2 „злокачествено заболяване на пикочния мехур“, при отчет за приложени лекарствени продукти за дати 15.06.2016г. и 24.06.2016г., било констатирано неспазване на условията за завършена амбулаторна процедура №06 по медицински критерии за стабилно състояние на пациента, липса на усложнения, оценка на потребности от допълнителни дейности и услуги след приключване на процедурата и указания за продължаване или промяна на лечението, документирани в болничната документация.

По т.1 и 2, отразения в отчета лекарствен продукт не се включва в цената на АПр №6. Горното представлявало неизпълнение на чл.211 ал.1 т.3 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. и на осн.чл.212 ал.1 от Решението следва да се възстанови стойността на приложения лекарствен препарат- Mitomycin- C Kyowa по фактура №**********/08.07.2016г.-300.00лв. и по фактура

№**********/08.07.2016г.-212,88лв.

В т.II от

Протокола въз основа на Протокол № 7-91-194/31.08.2016г. по т.2.5 /стр.21 по делото; има допусната грешка от административния орган на номера/ е констатиран един случай на неизпълнение на чл.154, чл.173, чл.212 ал.1 от Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. по Амбулаторна процедура № 6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“ проведена на ЗОЛ Стефка Петкова Филипова с ЕГН: ********** на 11.08.2016г. с лекарствена терапия Votrient film-400mg .

Филипова е с диагноза С 64 „Злокачествено новообразувание на бъбрека. Мета оссеи“, видно от Онкологично досие № 62411. В онкологичното досие на лицето, нямало Решение на обща клинична онкологична комисия/клинична комисия по хематология, съгласно Наредба №30 от 15.07.2010г. за утвърждаване на медицинския стандарт „Медицинска онкология“; Раздел VI т.3.1. за определяне на лечебната стратегия за химиотерапия за становище за провеждане на системно лекарствено лечение по химиотерапия съгласно ДЛА на АПр № 6 от Приложение № 12.

Отразените в отчета за месец август лекарствени продукти не се включвали в цената на АПр №6. Горното представлявало неизпълнение на чл.211 ал.1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. и на осн.чл.212 ал.1 от Решението следва да се възстанови стойността на приложения лекарствен препарат- Votrient film-400mg и Zolendronic acid Sandoz по фактура №**********/10.09.2016г.- 4947,77лв. и по фактура №**********/10.09.2016г.-150,00лв.

В т.III. 1 от Протокола, въз основа на Протокол № 7-93-196/31.08.2016г. по т.11 /стр.27 по делото/ по отношение на ЗОЛ С.Г.С.с ЕГН: ********** е констатирано неизпълнение на чл.154, чл.173, чл.212 ал.1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г., за това, че на 08.08.2016год., е проведена АПр.№6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“ без Решение на обща онкологична комисия/Клинична комисия по хематология за системно лекарствено лечение по химиотерапия съгласно ДЛА на АПр.№6 по Приложение12 и при отчет за месец август е отразено лекарствено лечение с препарат, чиято стойност не се включва в цената на АПр.№6. Въз основа на това било посочено, че съгласно чл.212 ал.1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. от Решението следва да се възстанови стойността на приложения лекарствен препарат- Xgeva solution- 638,41лв.

В т.III. 2 от протокола,по отношение на ЗОЛ С.Н.С.с ЕГН: ********** с диагноза 64.3 „Злокачествено новообразувание на бъбрека“ е констатирано неизпълнение на чл.154 , чл.173, чл.212 ал1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. за това, че на 01.08.2016год. са приложени лекарствени продукти без Решение на обща онкологична комисия/Клинична комисия по хематология за системно лекарствено лечение по химиотерапия съгласно ДЛА на АПр.№6 по Приложение 12 и на основание чл.212 ал.1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. ЛЗ следва да възстанови стойността на приложените ЛП- Sutent 50mg, възлизащ на - 8680,00лв.

Въз основа на тези констатации, директорът на РЗОК-гр.Шумен, издал процесната Писмена покана изх. №29-02-21/03.08.2017г., с която поканил дружеството да възстанови доброволно неправомерно получените суми в общ размер на 15 079,06лв. Поканата била връчена срещу подпис на упълномощено лице от управителя на дружеството на 03.08.2017г., а на 15.08.2017г., дружеството депозирало в РЗОК-Шумен настоящата жалба до Административен съд- гр.Шумен. По отношение на констатирани нарушения относно последните три от ЗОЛ са били издадени Протоколи и Покани за възстановяване на суми, за периоди преди настоящите и по същите са налице приключили с влезли в законна сила съдебни актове.

По делото са назначени, изслушани и приобщени към доказателствения материал две единични съдебно-медицински експертизи, заключенията по които кореспондират със събраните по делото доказателства, поради което съдът ги кредитира с доверие, като обективни и компетентно дадени.

Вещото лице- специалист-онколог след проверка на база събраните по делото доказателства и находящата се в ЛЗ медицинска документация дава заключение досежно лечението на заболяването на ЗОЛ Салим Муталиб Ибрям, което било проведено според националните и международни европейски стандарти, с избран дозиран и приложен правилен лекарствен продукт. Според диагностично-лечебния алгоритъм на 15.06.2016г. и 24.06.2016г. са съставени всички нормативни документи за извършване на процедура №6, като в отчета на приложение на лекарствени продукти не присъстват медикаменти, чиято стойност не е включена в цената на процедурата. Относно пациента С.Ф. онкологичното досие било създадено на 04.02.2015г. когато болестта е в четвърти метастатичен стадий. Първото терапевтично решение е протоколирано от Онкологичен комитет по химиотерапия на 20.02.2015г. и към този момент липсвало нормативна уредба, изискваща Решение на Обща клинична онкологична комисия.

Решения на такава комисия са необходими само в случай на промяна на лечебната стратегия и не се изискват при всяко постъпване на лицето в лечебно заведение. Според назначеното лечение от комисията, е провеждана системна таргетна терапия с лекарство Votrient, което според отчета за месец август 2016г. е в съответствие с изискванията на амбулаторна процедура №6 и за целта била съставена необходимата документация. По отношение на ЗОЛ С.Г.С., от заключението на вещото лице се установява, че същият е лекуван в ЛЗ от 16.03.2012год. от карцином на простатната жлеза. С решение на Комисия по химиотерапия поради неприемлива токсичност лечението за костни метастази продължило с Xgeva. Досежно ЗОЛ С.Н.С.,от заключението на вещите лица се установява, че същият е лекуван в ЛЗ от 2013год. по повод карцином на бъбрека и метастази в белия дроб следоперативен, неметастатичен стадий. Налице е решение на Обща онкологична комисия от 08.02.2015год. за системна таргетна терапия със Sutent, продължило и през 2016год. Лекарствените продукти са назначени и прилагани в съответствие с националните и европейски стандарти по медицинска онкология и съответните диагностични лечебни алгоритми.

И за двамата пациенти са съставени необходимите документи, като последващи нови решения на Общата клинична онкологична комисия не се изискват при всяко постъпване на пациент в ЛЗ.

При така очертаната фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:

Предмет на оспорване е Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание в общ размер на 15 079,06 лева, изх. № 29-02-21/03.08.2017г., издадена от Директора на Районна здравно осигурителна каса- гр. Шумен, която е индивидуален административен акт, подлежащ на съдебен контрол, съобразно изричната разпоредба на чл.76а ал.4 от ЗЗО. Жалбата е подадена от адресата- който е надлежна страна, имаща правото и интереса от оспорване на процесната покана, в преклузивния 14-дневен срок по чл.149 ал.1 от АПК, поради което жалбата е процесуално допустима.

Разгледана по същество и при преценка на фактическите обстоятелстгва, релевантни за правния спор, административният съд приема жалбата против писмената покана за основателна, по следните съображения: