Решение № 1701 от 19.12.2019, Районен съд - Пазарджик

Р Е

Ш Е Н И Е № гр. Пазарджик, 19.12.2019 г.

В И М Е Т О

Н А Н А Р О Д А

Пазарджишкият районен съд , гражданска колегия, в открито съдебно заседание, проведено на четвърти декември , през две хиляди и деветнадесета година

, в състав :

ПРЕДСЕДАТЕЛ: НИКОЛИНКА ПОПОВА при секретаря Р.Димитрова и в присъствието на прокурора……………… като разгледа докладваното от районен съдия Н. Попова гражданско дело № 5187 по описа за 2018 г., за да се произнесе, взе предвид следното:

В подадената искова молба от МБАЛ „ХИГИЯ”АД, гр.

Пазарджик, ЕИК *********, чрез адвокат Е.Л. ***- съд.адрес:*** срещу Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/ гр.С. …, ул.”К.”№.. чрез Районна здравноосигурителна каса гр.П., ул.”…”№…., се излагат обстоятелства, че между МБАЛ’'ХИГИЯ"АД, ЕИК *********, в качеството на лечебно заведение за оказване на болнична помощ по ЗЛЗ и ответника, чрез директора на РЗОК-Пазарджик, в качеството му на осъществяващ по силата на задължително здравно осигуряване е сключен договор ИД№13/РД-29- 412/25.02.2015год., с предмет: оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/ със срок, срока на действие на Националния рамков договор/НРД/ за медицинска дейност/МД/ за 2015год., както и различни споразумения, като относими към процесния период са били :

ДС№19/12.10.15г., считано от 05.10.15год., с което се изменя Приложение №2 ’’Стойности на дейности в БМП, медицински изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания на БМП” към договор №13/РД-29- 412/25.02.2015год., както и ДС №5, подписано на

14.04.2015 год. в сила от 20.03.2015 год. с което се променят клаузи от Индивидуалния договор.

Сочи се, че ответникът, като възложител по договора, имал задължението да заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ от изпълнителя, съгласно чл.З, ал.1. т.З от индивидуалния договор /ИД/ и чл.2, ал.1,т.7 от НРД 2015год., като в чл.35 на ИД било записано, че плащането се извършва до 30-то число на месеца, следващ отчетния. На основание чл.29 от НРД 2015 год. лечебното заведение имало право да получи в срок и в пълен размер заплащане за извършените дейности при условията и по реда на сключения между страните договор, като НРД 2015год. не предвиждал ограничение или разделяне на дължимото на под определени стойности и/или над определени стойности, наречени още „надлимитни стойности”, а определя заплащането „в пълен размер” за извършена медицинска помощ на здравноосигурени лица/ЗОЛ/ от пакета, здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.

Сочи се, че към момента на подаване на настоящата искова молба, ответникът не е изпълнил задължението си към ищеца и не е изплатил цялата сума за месец октомври 2015год. дължима за оказване на болнична помощ по КП на здравно осигурени лица, извършена и отчетена в РЗОК-Пазарджик, като дължимия остатък е в размер на 7030.00лв. Съгласно чл.17, ал.10 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по Приложение №2Б към ПМС №57/16.03.2015год., отчетена в ежедневно подадените електронни отчети дейност, се приема в системата на НЗОК, като след окончателната обработка за календарния месец в срок до 17.00 ч. на седмия работен ден, следващ отчетения месец, РЗОК изпращала по електронен път на изпълнителя месечно известие за отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти, мед.изделия и др. и съответните основания за отхвърлянето им.

По силата на чл.17, ал.11 от Методиката, месечното известие по чл.10 се подписвало от директора на РЗОК или от упълномощено от него длъжностно лице с усъвършенстван електронен подпис съгласно чл.13, ал.2 от ЗЕДЕП. От РЗОК-Пазарджик била изпратена на ищеца „Месечна справка Над. мес.ст-ти по КП за МБАЛ”ХИГИЯ”АД Пазарджик, от дата- 01.10.2015; до дата-31.10.2015;” с изброените пациенти по история на заболяване/ИЗ/ за общата стойност по КП в размер на 41993лв. Следователно, в изпълнение на сключения договор между ищеца и ответника за 2015год. МБАЛ”ХИГИЯ”АД била извършила и отчела съответните медицински дейности и са налице предпоставки за търсеното от тях плащане, тъй като то не е за „отхвърлена от заплащане дейност” по смисъла на Методиката по приложение №2Б към ПМС№57 от 2015год.

Сочи се, че след получаване на въпросната справка, болницата с писмо с изх.№615/06.11.2015год. до директора на РЗОК-Пазарджик, заявява, че желае да се прехвърли сумата от 41660лв. от бюджета за дейност месец ноември в бюджета за дейност в месец октомври на 2015год.

В отговор, директора на РЗОК с писмо с изх.№ 13/29-02-1118/11.11.2015год., уведомява лечебното заведение , че сумата на отчетената дейност по КП за спешна диагностика и лечение през м. октомври 2015год. превишаваща утвърдените стойности е в размер на 34 963лв.-тази стойност се вмествала в рамките на сумата до 5% от стойностите на текущото тримесечие и изпращала справка на КП одобрени за заплащане, като приложение на писмото.

Лечебното заведение с писмо с изх.№624/11.11.2015год. предоставяло на РЗОК цялата отчетно- финансова документация за м. октомври на 2015г., като от своя страна РЗОК с писмо с изх.№ 13/29-02-1139 от 12.11.2015год. е върнала част от отчетно - финансови документи с искане за извършване на корекция от страна на ЛЗ.

След извършената корекция,

РЗОК заплаща сумата от 34 963лв., като остатъка от неизплатената част по извършената и отчетена дейност по КП за месец октомври на 2015год. възлиза на стойност 7 030лв.

Сочи се, че МБАЛ”ХИГИЯ”АД, чрез нотариус Н. Х., рег.№154, изпраща нотариална покана до РЗОК-Пазарджик, връчена на 30.06.2017год., с която е поканила ответника да заплати дължимите суми по отчетената и извършена медицинска дейност за период ог 2015год. - 2017год. в това число и процесната сумата от 7 030 лв. С писмо с изх.№ 13/29- 02-1535/17.08.2017год., директорът на РЗОК-Пазарджик е отказал да заплати дължимите суми описани в нотариалната покана, по съображения, че в нормативния акт „Методика за заплащане на дейностите в болнична медицинска помощ” не е предвидена разпоредба за заплащане на дейност надвишаваща стойността, определена в индивидуалния договор с изпълнителя. С писмо до РЗОК-Пазарджик, Управителя на НЗОК е посочил, че при осигурени средства през следващите месеци в рамките на предвидените в ЗБНЗОК за 2016год., Надзорния съвет на НЗОК може да вземе решение за коригиране на обемите и изплащане на потвърдени дейности, частично или напълно, но писмото приключва със заключение, че не е реализирана такава възможност, поради неналичие на бюджетни средства. При това положение, основанието за отказ от плащане е определен като „неналичие на бюджетни средства”, а не като неизвършена, непотвърдена или неотчетена медицинска дейност. Не са констатирани и други нарушения в лечебното заведение, няма съставени констативни протоколи от извършени проверки, АУАН, НП или протоколи за неоснователно получени суми, които да обуславят отказ от плащане.

Така, лечебното заведение в пореден опит с писмо с изх.№524/19.09.2017год. е представило в РЗОК-Пазарджик, необходимите финансови и първични медицински документи за извършена и отчетена дейност по КП на здравно осигурени лица за периода: месец март, април, юли и октомври на 2015год„ съдържащо фактура №**********/18.09.2017год. на стойност 88 040 лв.(включена и процесната сума за м. октомври) и спецификации към нея. С писмо изх.№13/29-02-1663/25.09.17год. директорът на РЗОК, връща финансовите и медицински документи с мотива, че не е предвидена разпоредба за заплащане на т.н.”надлимитна дейност”.

В бюджета за съответната година било задължително да има резерв за непредвидени и неотложни разходи, средствата от който се разходват за заплащане на разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на бюджетните средства - чл. 25 и чл. 26 ал. 2 от 330, в който смисъл и чл. 4 от ЗБНК за 2015 г., като решенията за корекция на стойностите и използване на средствата от резерва са изцяло и единствено в компетенциите на НЗОК и се вземат от надзорния й съвет съобразно приети от него правила - чл. 4 ал. 4 от ЗБНК за 2015 г.

Ищецът,изпълнявайки своите задължения по договор с НЗОК е извършил всички медицински дейности, заплащането на който претендират в настоящото съдебно производство, а направените от болницата действителни разходи не били възстановени от НЗОК. По отношение горепосоченото вземане, ответникът бил в забава от момента в който е следвало да заплати задължението си. Съгласно чл.35 от ИД, ответника е следвало да заплати извършената и отчетена през м.октомври 2015г.дейност, до 30-то число на месец ноември 2015г., т.е. забавата е от таза дата(чл.З, ал.2 от ИД). От този начален момент на забава до датата на предявяване на иска е изтекла мораторна лихва по чл.86 ЗЗД в размер на 2183.68лв.

Във връзка с изложеното, моли съда да постанови решение, с което да осъди ответника да заплати, както следва: Сумата от 7030.00лв. представляваща стойността по извършена и отчетена медицинска дейност по индивидуален договор за месец октомври на 2015 год., обективирана като неизплатен остатък за съответния месец, ведно със законната лихва от датата на предявяване на иска до окончателното изплащане; сумата от 2183.68лв. представляваща обезщетение за закъсняло плащане (мораторна лихва) върху главницата по т.1, изтекла за периода от 30.11.2015 г. до датата на предявяване на иска. Претендират се разноските. Представени са писмени доказателства. Формулирани са доказателствени искания.

В срока за отговор по чл. 131 от ГПК от ответника чрез процесуалния му представител е депозиран писмен отговор, в който се оспорва изцяло основателността на исковите претенции. Поддържа се , че цитираните от ищеца разпоредби, както от договора, сключен с НЗОК, така и от НРД 2015 г. за медицинска дейност били общи по своя вид. Това означавало, че тяхното предназначение било да рамкират само общите условия на обществените отношения, към които се отнасят, без да съдържат конкретни правила за поведение. Допълнителен белег за вида на тези правни норми бил и фактът, че те се намирали в разделите, съдържащи общите разпоредби на Договор №13/РД-29-412/25.02.2015г. и на НРД 2015 г. за медицинска дейност.

Специалните текстове, уреждащи условията, реда и размера, до който от бюджета на НЗОК се изплащат средства на лечебните заведения, сключили договор с НЗОК, се съдържали в следните разпоредби:

На първо място, според чл. 4 от ЗБНЗОК

2015 г. в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2 ред 1.1.3.6, ред 1.1.3.7 и ред 1.1.3.8: районните здравноосигурителни каси определят задължителни стойности на делегираните бюджети за дейностите за болнична медицинска помощ към договорите с изпълнителите, като това става след като НЗОК определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци - чл. 4, ал. 1, т.1 от ЗБНЗОК.

На следващо място се поддържа, че в чл. 20, ал.1, т.6 от Договор №13/РД-29-412/25.02.2015г„ е записано следното: „извършената и отчетена дейност по КП е в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2 „Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията на болнична медицинска помощ“.“ Тази норма се намира в специалната част на договора подписан с НЗОК - Раздел V озаглавен „Цени, условия и срокове за отчитане и заплащане". В същия раздел се съдържат и други правни норми, уреждащи конкретните условия за заплащане на отчетената по договора медицинска помощ, а именно: чл. 32, ал.13, т.6 и чл. 40, ал.6. в които по идентичен начин на изпълнителя е вменено, че стойността на финансовоотчетните му документи не следва да превишава средствата, определени в Приложение №2 от договора, подписан с НЗОК.

Сочи се, че заплащането на дейностите, отчетени по договора с НЗОК през процесния период, е ставало по реда, приет с Постановление № 57 от 16.03.2015 г. на Министерския съвет за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от 330. В чл. 22, ал.1 от Приложение №2 Б озаглавено „Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ“ на Постановление № 57 от 16.03.2015 г. на Министерския съвет за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55. ал. 2, т. 2 от 330 /наричано по-долу за краткост „Приложение №2 Б от ПМС № 57 от 16.03.2015 г. на МС“/ е посочено следното: „Изпълнителите на БМП, сключили договор с НЗОК, представят отчетните документи по чл. 18. 19 и 20 ежемесечно в РЗОК по утвърден график до осмия работен ден на месеца, следващ отчетния“, а в чл. 21, ал.7 от същото приложение са посочени изискванията, относно отчитането на тази дейност: „Стойностите по Финансовоотчетните документи по чл. 18. 19 и 20 не следва да надвишават размера на определените по ал. 1 и 5 стойности на изпълнителя на БМП определени в приложение № 2 към индивидуалния договор.“ Позовава се и на съдържанието на чл.1, ал.2, т.1 от общата част на подписания между НЗОК и ищеца договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №13/РД-29-412/25.02.2015г., изменен с допълнително споразумение №5/2015 г., в който е посочено, че възложителят по договора в лицето на НЗОК заплаща на изпълнителя съгласно условията посочени в Методика приета с постановление на Министерски съвет /ПМС № 57 от 16.03.2015 г. на МС/.

Разпечатката съдържа 30 от 103 абзаца. Пълният текст: https://pravoto.app/praktika/3a7d12b0-4c81-489c-988b-52cced111e8c