Определение № 164 от 29.06.2023, Апелативен съд - Варна

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 164 гр. Варна, 29.06.2023 г.

АПЕЛАТИВЕН СЪД – ВАРНА, I СЪСТАВ, в закрито заседание на двадесет и девети юни през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:

Председател: Янко Д. Янков

Членове:

Даниела П. Костова

Светослава Н. Колева като разгледа докладваното от Даниела П. Костова Въззивно частно наказателно дело № 20233000600136 по описа за 2023 година установи следното:

Производството е по реда на чл.243 ал.7 от НПК.

Предмет на проверка е определение № 221/30.03.2022г., постановено по ЧНД № 75/2023г. на Окръжен съд Варна, с което било изменено постановление от съответната окръжна прокуратура за прекратяване на наказателното производство по ДП № 54/2021 г. на ОСлО при ОП Варна, постановено на 30.12.2022г.

Досъдебното производство било образувано на 24.03.2021г. и по него били разследвани обстоятелства за смъртта на Н. Т. Н., починал в болнично заведение на 22.12.2021г. и връзката й с евентуално немарливо изпълнение на занятие – лекарска дейност, източник на повишена опасност.

В проверяваното определение първостепенният съд изразил становище, че не разполага с правомощия в настоящата процедура да дава указания за доизясняване на обстоятелствата по делото, а може само да провери обосноваността и законосъобразността на прокурорския акт. Достигнал до извод за правилност на постановлението и изменил основанието за прекратяване на чл.243 ал.1 т.1 вр. чл.24 ал.1 т.1 от НПК. Иначе в изводите си посочил, че поредица от действия на медицинските лица, според него не покривали стандартите на добрите медицински практики, а меко казано граничели с „цинично отношение към човешкото здраве.“ Във връзка с наличната СМЕ, проверката на „Медицински надзор“ към МЗ, както и липсващата възможност за извършване на аутопсия посочил, че това е тъкмо основанието да счете, че няма как при липса на яснота за причината за смъртта да бъде установена пряка причинна връзка с конкретна „лекарска грешка“.

В изключително подробната въззивна жалба, изходяща лично от 1 процесуално легитимирано лице К. Т. (син на починалия), се твърди неправилност на заключението на съдебната инстанция относно крайните изводи, както и непълнота на доказателствената основа.

Жалбата е основателна.

Съставът на АС – Варна намира за необходимо да посочи, че не счита, че неизпълнение на задължения, свързани с опазването на човешки живот, което е намалило шансовете за благоприятен изход, не се намира в пряка причинна връзка с настъпилата смърт. Намира, че вероятността за положителен резултат от лечението на пациента може да е минимална или незначителна, но това не освобождава лекаря от задължението му да положи своевременно, в достатъчен обем и качество медицински грижи, така както е установено в разпоредбата на чл.81 от ЗЗдравето. На правото на българските граждани да получат своевременна, достатъчна и качествена медицинска помощ, съответства задължението на медицинските лица да им я предоставят именно в този обем и при тези критерии. Лекарят дължи усилие - полагане на грижа, а не резултат (непременно излекуване на пациента).

АС няма как да се съгласи с разбирането на ОС за правомощията му по чл.243 ал.6 т.3 от НПК. Тъкмо тази разпоредба дава основание на съда да направи преценка за обема на събраните доказателства, за нейновата изчерпателност и достатъчност, именно въз основата на която следва да бъде постановен един подробен и аргументиран прокурорски акт. При констатиране на непълна доказателствена маса, съдът разполага с правомощия да укаже допълнително събиране на доказателства, така щото след анализа им в максимално събрания им обем, прокурорът да постанови своя акт. Обратното би означавало насърчаването на водене на повърхностни и непълни досъдебни производства. Схващането на ОС противоречи на законодателната логика и възприемането му логично би обезсмислило съдебния контрол по чл.243 от НПК. Иначе казано – непълната доказателствена основа естествено и закономерно би могла да доведе до прибързани и неправилни фактически и правни изводи. И тъкмо затова законодателя овластил съда при констатиране на непълно разследване да дава указания за попълването на доказателствената съвкупност, така щото да бъдат създадени действителни предпоставки за правилното прилагане на закона. В този ред на мисли АС установи доказателствен дефицит, свързан с игнориране на гласни доказателства по делото и липсата на писмени такива.

Прави впечатление, че по делото има приложен смъртен акт, но липсва дължимото по чл.4 ал.1 от НАРЕДБА № 14 ОТ 15 АПРИЛ 2004Г. ЗА МЕДИЦИНСКИТЕ КРИТЕРИИ И РЕДА НА УСТАНОВЯВАНЕ НА СМЪРТ

"Съобщение за смърт" съобразно формата, определена с Наредба № 42 от 2004 г. за въвеждане на Международната статистическа класификация на болестите и проблемите, свързани със здравето - десета ревизия (ДВ, бр. 111 от 2004 г.). В последното може да се види има ли и какво е отбелязано като причината на смъртта. Според ал.5 на посочения чл.4, екземпляр от това съобщение следва да остане на съхранение в лечебното заведение в нарочно създаден за това регистър.

2

Съдът споделя аргументите в частната жалба, че по делото не е събран пълния обем доказателства. От болницата били предадени и са налични по делото дискове от видеонаблюдение в стаята на починалия пациент. Те нито били изследвани за автентичност (необходимо условие), нито били предоставени на вниманието на експерта, изготвил СМЕ. От СМЕ, а и от ИЗ е видно, че на починалия били изписани общо 9 медикамента.

Видеоматериалите биха били в помощ при установяване на обстоятелството дали тези медикаменти били редовно подавани на пациента. Би могло също така да бъде установено и конкретното състояние на Н. във всеки един момент от престоя му, в частност в последните часове от живота му, както и това каква помощ му била оказана в този времеви интервал. Защото голяма група свидетелски показания, които са в насока за максимално добро обгрижване на пациента, съдържат също така и еднопосочни данни за негово средно тежко състояние. Описват неговата контактност, респираторна подвижност, слабо изразена дихателна недостатъчност, относително добро кръвно и сатурация – т.е. все белези, които не водят на извод за изключително тежко състояние, така щото той да почине след 48-часов престой в лечебното заведение, в което влязъл на собствен ход. Има обаче показания, които са недостатъчно изследвани и не са опровергани. Те също така не са коментирани нито в прокурорския, нито в съдебния акт. Това са показанията на св.Джем Халибрямов, който бил дублиращ дежурен на д-р С. на 21.12.2021г. от 08 до 14 часа на същия ден. Той провел визитация на пациента в периода между 8.30 и 9 часа сутринта, след като преди това Н. бил прегледан и от д-р С.. Свидетелят посочил в разпита си следното: „неговата отпуснатост ме насочи към това, че пациентът е изпаднал в ариактивност, т.е. като цяло неговото тяло е изпаднало в невъзможност да се пребори с това състояние“. Това било констатирано от този лекар ден преди настъпването на смъртта на пациента. А при констатирането на това състояние остава неизяснен въпросът взел ли е някой някакви мерки, които са могли да бъдат взети. Ако не били взети – защо и кой би следвало да ги вземе в контекста на дължимите грижи по чл.81 от ЗЗдравето.

Липсва отговор и на въпроса дали при отчетената му за периода сатурация (между 84 и 90), пациентът би могъл да бъде обвинен (каквито податки има в свидетелски показания), че не ползвал достатъчно кислородната си маска. Ако не е бил в състояние да го стори сам – то кой е бил длъжен да му окаже помощ за това. От разпита на пациент в същата болнична стая е видно, че той самият няма никакви спомени за престоя си в болницата. Как и защо тогава (няма отговор) лекарския екип очаквал самият пациент да се самообслужва с кислорода; как и защо лекарския екип очаквал някой друг пациент (също в тежко състояние) да подаде сигнал за каквото и да било, касателно себе си или болен на съседно легло. Липсва отговор и на въпроса дали медицински сестри и санитарки могат адекватно да преценяват състоянието на болните, защото в показанията на лекарския екип се твърди, че те видели Н. същата сутрин (М. – командирована акушерка и неизвестна санитарка), но не преценили състоянието му като налагащо оказване на спешна помощ.

3

Заради горното и АС намира, че непълната доказателствена съвкупност, както и пълната липса на анализ на гласните доказателства в горепосочената насока, не дала възможност за достигане до аргументиран и правилен извод по делото. Споделят се съмненията на жалбоподателя, тъй като те са продиктувани от поредица от грешки, които го объркали и въвели в съмнение по отношение причината за смъртта на баща му, в контекста на дължимите му от страна на лекарите грижи в болничното заведение. Пример в тази посока е посочването в епикризата на мъртвия Н. сатурация 84, наред с пулс 0 и кръвно 00/00. Очевидно това най-вероятно е техническа грешка, но тя се натрупала върху поредица от други такива – например грешните часове, посочени в ЕКГ; подадената информация за предписан прием на парацетамол и т.н. Всичко това, по мнение на съда, основателно създало у жалбоподателя съмнението за нередно случили се действия или бездействия по време на престоя на баща му в болничното заведение. Тъкмо с изясняването на тези въпроси следва да се заеме разследването, като даде ясен отговор на жалбоподателя по всяко едно от тях, за да разсее всякакви съмнения в дейността на лекарския екип. Необходимо е техническите грешки да бъдат посочени, но и обосновани – как и защо били допуснати; а също и дали имали или не връзка с влошаване състоянието на Н. и настъпилата смърт. Заради това и изследването в рамките на СМЕ на записите от видеозаснемането следва да стоят на вниманието на експерта, който да ги съпостави с предписаните лекарства, осигуряването на техния прием, както и да придобие непосредствена представа за състоянието на пациента през целия му болничен престой, от където да изведе експертен извод за това оказана ли му била адекватна, съответна и правилна болнична помощ.

Що се отнася до категоричността на прокурора и на ОС относно липсата на аутопсия, то съдът споделя възражението във въззивната жалба, според което липсата на аутопсия не всякога е пречка за проследяване на причинно-следствената връзка между конкретни лекарски действия/бездействия и настъпилата смърт. В тази насока е и цитираното в жалбата Решение № 87 от 27.06.2022г. на ВКС по н.д. № 191/2022г., III н.о., НК, в което се казва, че не е възможно да се посочи непосредствената причина за смъртта поради липса на аутопсия, но е възможно да се проследи връзката между травматичната болест на лицето и усложненията от нея, довели до смъртта. Което от своя страна би могло да се свърже или не с конкретно човешко поведение под формата на действие или бездействие.

Безспорно липсата на аутопсия и невъзможността такава да бъде извършена поради кремацията, затруднява процеса на доказване, но не лишава другите налични доказателствени източници от достоверност.

Едва след като бъде даден компетентен отговор на горните въпроси от специалисти в сферата на медицинската наука и при запознаване с видеофайловете, които да бъдат сравнени с ИЗ, както и с проследяване на реално положената медицинска грижа (окачествена от ОС като неглижиране на добрите практики, граничещи с цинично отношение към живо човешко същество), може да се обсъжда доколко е налице причинна връзка между настъпилата смърт и поведението на лекарите. Защото фактът на записване на 4 определена манипулация в ИЗ не е гарант за реалното й извършване – това е аргументът на АС срещу аргументите за отказа на прокурора да назначи исканата експертиза с позоваването на съдържанието на ИЗ, което очевидно той приема като изначално достоверно и неподлежащо на съмнение, т.е. на проверка. Отделно - известно е от правната теория и от съдебната практика, че дори и случайно деяние, в случаите на прояви, които се извършват чрез бездействие или действие, но в нарушение на предписанията в нормативните актове, при упражняване на правнорегламентирана дейност, източник на повишена опасност, може да има само когато деецът е действал съгласно предписаното в закона и въпреки това, общественоопасните последици са настъпили - Решение № 146 от 29.12.2020г. на ВКС по н.д. № 648/2020г., I н.о., Решение № 125 от 30.03.2010г. на ВКС по н.д. № 7/2010г., III н. о., НК.