Решение № 234 от 23.11.2020, Административен съд - Кърджали

Р Е Ш Е Н И Е

№

В името на народа гр.

Кърджали, 23.11.2020 г.

Административен съд - Кърджали, в публично съдебно заседание на двадесет и шести октомври две хиляди и двадесета година в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИЯ БОЖКОВА

При секретаря Павлина

Петрова като разгледа докладваното от съдия Божкова административно дело № 221/

2020 г. и за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК във вр. с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване ( ЗЗО).

Образувано е по жалба на Многопрофилна болница за активно лечение ( МБАЛ) „

Д-р Атанас Дафовски” АД – ***, подадена чрез изпълнителния директор на лечебното заведение. Оспорва се Писмена покана, № РД-14-62/ 26.05.2020 г. на директора на РЗОК – Кърджали, с която, за описани четири нарушения на условията и реда за отчитане на медицинска дейност, жалбоподателят е поканен да възстанови неоснователно получени суми в общ размер на 5734.00 лв. Административният акт се оспорва с твърдения за неправилност, недоказаност, незаконосъобразност, издаване в нарушение на материалния закон и административнопроизводствените правила. Посочва се, че Заповед № РД-20-502/ 06.11.2019 г. на директора на РЗОК – Кърджали, въз основа на която е извършена проверка на лечебното заведение, не съдържа основен реквизит – посочване на период от време, предвиден в нормата на чл.4, ал.1, т.1, б.“а“ от Инструкция № РД-16-31/ 23.06.2016 г., издадена от управителя на НЗОК. В Протокол № ПП-545/ 30.12.2019 г. било посочено, че проверката на ИБМ обхваща периода: 01.10.-31.10.2019г., но поради непосочване на този период в заповедта на директора на РЗОК – Кърджали, не ставало ясно как проверяващите са избрали точно този отрязък от време и имат ли право да определят параметрите на проверката. Изразява се становище, че оспорената покана е издадена в нарушение разпоредбата на чл.24, ал.7, изр.2-ро от Инструкция № РД-16-31 от 23.06.2016 година, предвиждаща че писмената покана се издава не по-късно от два месеца след изтичане на срока за възражение, които в случая бил изтекъл на 13.01.2020 г.

Относно цитираната в писмената покана анкета се сочи, че е съставена при съществени пороци на процедурата, които не могат да бъдат санирани. Твърди се, че в оскъдната нормативна уредба за извършването на тези анкети - чл. 395 и чл. 407 от НРД за МД за 2020 - 2022 г. и идентични текстове в чл. 22 от Инструкция № РД-16-31 от 23.06.2016 г., става ясно, че „здравноосигурените лица могат да бъдат поканени за доброволно съдействие с цел уточняване на обстоятелства и факти във връзка с дейността на изпълнителя на медицинска помощ“ като анкетираното лице „излага своите твърдения в писмен вид, като поставя дата и подпис. Писмените изложения се прилагат към протокола от проверката.“ В жалбата се сочи, че въпреки, че в поканата са цитирани интерпретациите на контролните органи по направената анкета, проведени през месец март 2020 г., същата не е приложена към поканата. На МБАЛ не е предоставено копие от извършената анкета с нито един от връчените документи по процедурата на проверка. Това значително ограничава правото ни на защита. Не е ясно и от цитираното в поканата дали тази анкета е извършена по телефона или в писмена форма, дали са разяснени на лицето правата му при извършването на допитването и не на последно място – доколко може да се приеме за обективна информацията, събрана по този начин от проверяващия екип.

Относно т.4-та от оспорения административен акт е изразено становище, че посоченото в поканата правно основание за вменяване на създаденото с административния акт задължение за възстановяване на сума по посочения случай е неясно и не отговаря на описаната фактическа обосновка, което от своя страна ограничава правото на защита на лечебното заведение. Констатациите на проверяващия екип, обективирани в издадената покана, са неправилни.

Несъстоятелни са твърденията, посочени в поканата, че видеоконтрола, който лечебното заведение е задължено да осъществява на входа и изхода на *** зала по силата на чл. 281а от НРД за МД за 2018 г., може по безспорен начин да докаже участието или отсъствието на лекари на основен трудов договор и това да е критерий за достоверността на изготвения медицински документ – *** протокол. Както е посочено и в самия административен акт, безспорно е, че *** протокол за извършено лечение по клинична пътека № 28 на пациента с посочена по-горс ИЗ, е подписани от лекар със специалност *** и професионална квалификация „***“, на основен трудов договор с лечебното заведение, посочени в 11риложение № 1.

От представената на проверяващия екип медицинска документация по описания случай е видно, че алгоритъма на клиничните пътеки е изпълнен изцяло, съгласно нормите на НРД за МД, а документацията е водена изрядно. В съответствие с изложеното се твърди, че липсва основание за издаване на покана с изх. № РД-14-62/26.05.2020г., тъй като не се установяват предпоставките на чл. 76а, ал. 1 от 330, чл. 396, ал. 1 и 351б, във връзка с чл. 281а и чл. 30, т. 1 и т. 2 от НРД за МД за 2018 г. и чл. 43 във връзка с чл. 5, т. 1 и т. 2 от индивидуалния договор на лечебното заведение, сочени като правно основание за издаване на оспорвания административен акт в т. 4, което води до неговата материална незаконосъобразност. Иска се да се отмени обжалваната писмена покана на директора на РЗОК – Кърджали и се претендират деловодни разноски. В съдебно заседание, редовно призован, жалбоподателят, чрез пълномощник поддържа жалбата си.

Ответникът – Директор на РЗОК – Кърджали, чрез процесуален представител по пълномощие, оспорва жалбата като неоснователна.

Настоящият състав на

АС – Кърджали приема, че жалбата е допустима като подадена в предвидения 14-дневен срок по чл.149, ал.1 от АПК, във вр. с чл.76а, ал.4 от ЗЗО и от лице, за което оспореният акт създава неблагоприятни последици.

При извършена проверка на събраните по делото доказателства, съдът приема за установена следната фактическа обстановка:

Жалбоподателят МБАЛ „

Д-р Ат. Дафовски” АД – *** е лечебно заведение по смисъла на чл. 9, ал. 1, т. 1 от Закона за лечебните заведения и в това си качество е сключил Договор с НЗОК, № ***/ *** г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.

Със Заповед № ***/

*** г. Директорът на РЗОК – Кърджали е наредил да се извърши пълна проверка на лечебното заведение, определил е задачата – проверка по изпълнение изискванията на ЗЗО, НРДМД 2018 г. и индивидуалния договор и служителите от РЗОК – Кърджали, които да извършат проверката. Резултатите от проверката са отразени в Протокол, № ***/ *** г. на определените със заповедта за извършване на проверка служители в РЗОК – Кърджали. В Протокол за неоснователно получени суми, № ***/ *** г. проверяващият екип е описал четири случая на неизпълнение на условията и реда за отчитане на извършената медицинска помощ. Съставен е Доклад, № ***/ *** г. на проверяващия екип, върху който е поставена резолюция за допълнително изясняване на фактите по т.3.8-3.11. След извършено анкетиране на ЗОЛ е изготвен Доклад № ***/ *** г. на проверяващия екип. С писмо, изх. № ***/

*** г. Директорът на РЗОК – Кърджали не е уважил възражението на лечебното заведение срещу т.1.ва от Протокол за неоснователно получени суми, № РД-32-244/ 30.12.2019 г. и е издал оспорената писмена покана.

Описаните случаи на неизпълнение на условията и реда за отчитане на извършената медицинска дейност в обжалваната писмена покана са следните:

В т.1: При отчетения случай по КП №33 (***) с ИЗ №*** на ЗОЛ Р. Р. Х. ЕГН:**********, с пролежани леглодни *** г. до *** г. се установява, че на 31.10. 2019г. не са спазени условията и реда за отчитане на извършената медицинска дейност в „*** отделение” на МБАЛ „Д-р Ат.Дафовски" АД, като в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента е отчетена нова хоспитализация по същата КП в същото лечебно заведение. Пациентът е хоспитализиран по КП №33 (***) в *** отделение на МБАЛ "Ат. Дафовски" АД за първи път на 19.10.2019г. с пролежани леглодни от *** г. до *** г. и случаят е отчетен от ЛЗ с ИЗ №*** и заплатен от НЗОК. При извършената проверка се констатира отчетена повторна хоспитализация в рамките на 30 дни от първата дехоспитализация на 22.10.2019г, като ЗОЛ отново е постъпило за лечение на 27.10.2019г. по същата КП №33 (***) в същото лечебно заведение МБАЛ "Ат. Дафовски" АД, *** с пролежани леглодни от *** г. до *** г. На основание чл.76а, ал.1 от 330, чл.396, ал.1, чл.ЗЗО, ал.1, чл.345, ал, т.5, във връзка с чл. 30, т.1 и т.2 от НРД за медицинските дейности за 2018г., ИМП е поканен да възстанови неоснователно получената сума в размер на 479.00лв.

В т.2: При отчетен случай по КП №265 (***) с ИЗ №*** на ЗОЛ Ф. К. Г. ЕГН:**********, с пролежани леглодни *** г. до *** г. се установи, че на 10.10.2019г. не са спазени условията и реда за отчитане на извършената медицинска дейност в „Отделение ***“ на МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски” АД. Пациентката е хоспитализирана с диагноза- ***.

Установено е, че ЗОЛ Ф.

К. Г. е хоспитализирана повторно по КП №265 в рамките на 12 месеца. Първата хоспитализация на пациентката е в периода от *** г. до *** г. по КП№265 ( ***) с Dg *** в

СБР “***“ ЕООД- ***.

На основание чл.76а, ал.1 от 330, чл.396, ал.1, чл.340, ал.2 от НРДМД за 2018г., ИМП е поканено да възстанови неоснователно получената сума в размер на 330.00лв.

Т.3: При отчетен случай по КП №16 (***) с ИЗ №*** на ЗОЛ С. Я. М. ЕГН:**********, с пролежани леглодни:

*** г. до *** г.е установено, че на 31.10.2019г. не са спазени условията и реда за отчитане на извършената медицинска дейност в „*** отделение” на МБАЛ„Д-р Ат.Дафовски” АД, тъй като ЗОЛ С. Я. М. е хоспитализирано повторно в „*** отделение" в рамките на отчетния период. Първата хоспитализация на пациента е в периода от *** г. до *** г. по КП №26 „*** ***“ в „*** отделение” на МБАЛ„Д-р Ат. Дафовски” АД , ***.

На основание чл.76а, ал.1 от 330, чл.396, ал.1, чл.344, ал.5 от НРДМД за 2018г., ИМП е поканен да възстанови неоснователно получени суми по КП №16 (***) в размер на 385.00 лв.

Т.4: Отчетена медицинска дейност, извършена от лекар, който не е посочен в приложение №1 като специалист на основен трудов договор. При отчетен случай по КП №28 (*****) с ИЗ №*** на ЗОЛ С.И.Т. с ЕГН:********** с пролежани леглодни от *** г. до *** г., с дата и час на извършена процедура 04.10.2019г. начало 20.20 часа край 21.20 часа се констатира неизпълнение на условията и реда за извършване и отчитане на медицинска помощ в *** отделение на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски'’ АД, като ЛЗ е оказало и отчело болнична медицинска помощ /описаната процедура/, извършена от лекар, който не е посочен в приложение №1 към Индивидуален договор №***/***г. Този свой извод административният орган е обосновал с предоставените от МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”АД с приемо-предавателен протокол от 12.11.2019г. записи за месец октомври 2019г. /Збр дискове/ от видеокамерите с наблюдение на входовете и изходите на *** зала, където се извършва *** лечение. Възприел е контстатациите на проверяващият екип, че за времето на извършване на горепосочената процедура на 04.10.2019г. начало 20.20 часа край 21.20 часа на предоставените видеозаписи няма обективизирани данни за участието на д-р К.М. със специалност *** и професионална квалификация "***” и/или д-р Е.Х.С. със специалност *** и професионална квалификация”***”, необходими съгласно чл.260, ал.1. т.5 и чл.265, т.17 от НРД за медицинските дейности за 2018г. специалисти, посочени в приложение №17А за тази КП и в приложение №1, неразделна част от договора на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД с НЗОК.в което се посочват всички лекари на основен трудов договор, оказващи медицинска помощ по КП, АПр и КПр. На следващо място, е посочил анкета, вх. № ***/

*** г., извършена със ЗОЛ, съгласно която той лично потвърждава, че му е извършена *** процедура на 04.10.2019 г. от лекар от ***, на когото не знае името. На основание чл.76а, ал.1 от 330, чл.396, ал.1 и чл.351б, във връзка чл.281а и чл.30, т.2 от НРДМД за 2018г. и чл.43, във връзка с чл.5, т.1 и т.2 от Индивидуалния договор, ИМП е поканен да възстанови неоснователно получената сума КП №28 в размер на 4540 лв.