Решение № 622 от 12.05.2021, Административен съд - Варна

Р

Е Ш Е

Н И Е

№ /………………..2021 година, гр. Варна.

В

ИМЕТО НА НАРОДА

АДМИНИСТРАТИВЕН

СЪД – ВАРНА, II – ри състав на двадесети април пред хиляди и двадесет и първа година в състав:

СЪДИЯ: Веселина

Чолакова при секретаря Добринка

Долчинкова като разгледа докладваното от съдия Веселина Чолакова административно дело №2031/2020 г. по описа на Административен съд – гр. Варна, за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК и чл.21,ал.5 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане.

Производството е образувано по жалба на Е.М.М. с адрес ***, като представител на сина й М.Д.Н. против Заповед издадена от управителя на НЗОК – *** с изх.№ РД-Е113-01-***/27.08.2020 г. Заповедта се оспорва с доводи за допуснати процесуални нарушения и нарушения на материалния закон.

Ответникът

– Управителя на НЗОК в писмено становище и чрез процесуален представител изразява доводи за неоснователност на жалбата.

Счита, че при издаването на обжалвания акт са спазени изискванията на процесуалния и материалния закон. Заповедта е издадена след становище на специализирана комисия и обоснован извод, че заявените медицински услуги от 2862,22 евро за доплащане в болница *******, не попадат в хипотезата на чл.7,т.1 от Наредба № 2/27.03.2019 г. Претендира сторените по делото разноски.

По допустимостта на жалбата:

Жалбата е подадена от лице с правен интерес, в законоустановения срок по чл.149,ал.1 от АПК /Заповедта е връчена на 29.08.2020 г. , жалбата е подадена по електронен път на 14.09.2020 г.

/първи работен ден/ и срещу акт, който подлежи на оспорване по съдебен ред, поради което следва да бъде разгледана.

По основателността на жалбата:

От приложените към жалбата и с административната преписка доказателства и тези събрани по делото, съдът установи следното от фактическа страна:

Производството пред административния орган е образувано по заявление с вх.№ Е113-01-750/21.07.2020 г. за заплащане на медицински и други услуги по чл.82,ал.1а и ал.3 от Закона за здравето на български гражданин под 18 години, подадено от Е.М.М., законен представител и майка на М.Д.Н. роден на *** г. Със заявлението е поискано заплащане на услуги на малолетното лице М.Н. в чужбина с основна диагноза ДЦП, с придружител при пътуването.

Към заявлението са приложени документи описани на стр 4 /стр.4 от адм. преписка/.

Видно от ЕР № 0505 от зас.№ 025 / 07.02.2020 г. М.Н. е освидетелстван с 95 % вид и степен на увреждане с чужда помощ с водеща диагноза: спастична диплегия и общо заболяване ДПЦ. Заявената за плащане медицинска услуга е в Ортопедична болница *******за цена от 2 862,22 евро. Видно от амбулаторен лист от болницата във ****е съобщено за амбулаторно посещение на 27.01.2020 г. с предстоящи мерки за лечение : отстраняване на стоп-винт на калканеус двустранно /Asnis/ през лятото или есента.

Със

Заповед № РД-18-62/01.04.2019 г. управителят на НЗОК е назначил комисия съгласно изискването на чл.27,ал.1 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. На заседание на 28.07.2020 г. специализираната комисия е разгледала заявлението и приложените към него документи и е направено предложение до управителя на НЗОК да изиска от заявителя представянето на актуална медицинска документация, подписан договор от заявителя или изрично упълномощено от него лице проект на актуален договор – малолетно лице до 14 години, в 2 екземпляра, да опише вида и размера на исканото подпомагане, както и да представи попълнено Приложение № 5 към чл.23,ал.1,т.4 – Декларация.

Резултатът от проведеното заседание е обективиран в Протокол № Е113-06-1429/28.07.2020 г. /л.127-130 от адм. преписка/.

На

12.08.2020 г. е проведено второ заседание на специализираната комисия. Направено е предложение до управителя на НЗОК да бъде отправено писмо до лечебното заведение, с копие до заявителя за предоставяне на протокол от лечебно –контролна комисия. Резултатът от проведеното заседание е обективиран в Протокол № Е113-06-1542/12.08.2020 г. / л.133-135 от адм. преписка/.

На

25.08.2020 г. е проведено заседание на специализираната комисия, в което е направено предложение да се изиска становище по Заявлението от двама външни експерти от Списъка по чл.14,ал.1 от Наредба № 2 съобразно профила на заболяването. Заседанието на комисията обективирано в Протокол № Е113-06-1641/25.08.2020 г. / л.137-140 от адм. преписка/.

На

26.08.2020 г. е проведено заседание на специализираната комисия, обективирано в Протокол № Е113-06-1651/26.08.2020 г. / л.141-145 от адм. преписка/. Комисията е преценила , че в конкретния случай не са налице нормативно определените предпоставки за заплащане на услуги при условията и по реда на Наредба № 2.

Взети са предвид становища на двама външни експерти, които са изразили становище, че медицинските услуги, за които се изисква заплащане по Заявление с вх.№ Е113-01-750/21.07.2020 г. могат да се извършат в Република България, като единият експерт е посочил конкретни лечебни заведения- УМБАЛ **** – *** и УСБАЛО ****– ***. Същото становище е изразено и в Протокол на ЛКК № 119/24.08.2020 г. на УСБАЛО ****– ***. Направено е предложение до управителя на НЗОК да издаде заповед за отказ по заявлението.

Предложението на специализираната комисия е изпратено до управителя на НЗОК с докладна записка от 26.08.2020 г. от зам. председателя /л.99-102 от адм. преписка/.

Управителят на НЗОК е издал оспорената заповед № РД-Е113-01-***/27.08.2020 г. като е съобразил предложенията на специализираната комисия по чл.27,ал.1 от Наредба № 2. Със заповедта е отказал заплащането на услуги по чл.7 и чл.8 от Наредба № 2, които се изразяват в следното: операция за отстраняване на импланти в болница „****“, ****, Австрия, осигуряване на транспорт в двете посоки и преводач на М.Д.Н., по заявление № Е113-01-750/21.07.2020 г. Приел е, че заявлението е окомплектовано с всички изискуеми документи и е редовно, но са налице основанията на чл.9,т.1 във вр. с чл.6, т.1 от Наредба № 2/27.03.2019 г. на министъра на здравеопазването, тъй като заявените медицински услуги могат да се извършат в лечебно заведение на територията на Република България.

По делото е работила съдебно-медицинска експертиза, която е приета без оспорване от страните / л.

92-95 от делото/. Съобразно поставените задачи и запознаване с материалите по делото, медицинската документация на М.Д.Н. и документацията от Ортопедична болница „****“, ****е прието следното: Предложеното и приложено лечение не се различава от извършващото се в ортопедичните клиники с детски сектор към университетските болници в България. Поради липсата на посочен такъв метод и наличните данни за преценка на пациента от лекарите в Ортопедична болница „****“, ****, както и наличните данни в литературата, отбелязва, че лечението на деформитетите на костно-мускулната система при ДЦП в България не отстъпва по нищо водещи чуждестранни клиники. Предложената от болницата в Австрия оперативна намеса се прилага стандартно при корекции от такива деформитети, не само при пациенти с ДЦП. Намесата се извършва по преценка на лекуващия детски ортопед и се прилага в клиниките по детска ортопедия.

Предвид установеното от фактическа страна, съдът намира от правна страна следното:

С разпоредбата на чл.82,ал.1а от

Закона за здравето е предвидено, че извън медицинските услуги по ал. 1 българските граждани имат право на заплащане за медицински и други услуги във връзка с лечението им в страната или в чужбина съобразно тяхното заболяване, за които не са предвидени други механизми за финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, или които не могат да бъдат осигурени в страната, след предварително одобрение. Относно лицата до 18 годишна възраст е предвидена специална хипотеза с нормата на чл.82,ал.3 от Закона за здравето , като в случаите по ал. 1а имат право на медицинска помощ извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, която включва и заплащане със средства от държавния бюджет на медицински изделия, високоспециализирани апарати/уреди за индивидуална употреба, диетични храни за специални медицински цели, лекарствени продукти, които не са включени в списъка по чл. 262, ал. 1 от

Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина.

Лечението за онкологични и онкохематологични заболявания, започнало преди навършване на 18-годишна възраст, продължава да се заплаща и след навършването на тази възраст до приключване на лечението. Посочените услуги се заплащат след предварително одобрение на НЗОК дадено по реда на Наредба № 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане /издадена от министъра на здравеопазването, oбн., ДВ, бр. 26 от 29.03.2019 г., в сила от 1.04.2019 г., с последващи изменения, наричана Наредбата/.

Обхватът на заплащаните услуги на лицата до 18 годишна възраст е посочен в чл.7 от Наредбата и е диагностични и лечебни процедури, които не могат да бъдат извършени своевременно или за които няма условия за извършването им в Република България; лечение на редки заболявания, в това число с диетични храни за специални медицински цели, което не се заплаща на отделно основание от държавния бюджет и е извън обхвата на задължителното здравно осигуряване; неразрешени за употреба в Република България лекарствени продукти и лекарствени продукти от списъка по чл. 266а, ал. 2 от

Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина при спазване на условията и реда, определени за тях с Наредба № 10 от 2011 г. за условията и реда за лечение с неразрешени за употреба в Република България лекарствени продукти, както и за условията и реда за включване, промени, изключване и доставка на лекарствени продукти от списъка по чл. 266а от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина (ДВ, бр. 95 от 2011 г.), когато лечението на съответното заболяване с тях не се заплаща на отделно основание с публични средства или със средства от бюджета на НЗОК и е без алтернатива в Република България; медицински изделия, които не могат да бъдат осигурени в Република България или които не се финансират от НЗОК в рамките на лечение в страната по клинични пътеки, с изключение на медицински изделия, помощни средства, съоръжения и приспособления, осигурявани по реда на Закона за хората с увреждания; високоспециализирани медицински апарати и уреди за индивидуална употреба от пациента в случаите, когато тяхната липса е причина за невъзможността да се извършва адекватно лечение на пациента в Република България; трансплантация на органи и хемопоетични стволови клетки в чужбина при малигнени хематологични заболявания, както и при някои тежко протичащи бенигнени заболявания и при утвърдени нехематологични заболявания, когато тя не се извършва или не може да бъде извършена своевременно в Република България; участие на чуждестранни медицински специалисти в диагностични и лечебни процедури и трансплантации в лечебни заведения на територията на Република България в случаите, когато няма български медицински специалисти и/или такива с опит в съответната област и/или това е необходимо за лечебния процес; организационно подпомагане във връзка с получаването на услугите по т. 1 – 7, което включва логистика за осигуряването на транспорт, престой и комуникация с лечебни заведения в чужбина – в случаите на лечение в чужбина, транспорт, престой и комуникация с чуждестранни медицински специалисти и български лечебни заведения – в случаите по ал. 1, т. 7, и други подпомагащи дейности.

Условията и реда за одобряването на услугите са регламентирани в Раздел ІІ, чл.27-40 от Наредбата.

По валидността на акта:

Заповедта е издадена от компетентен орган съгласно чл.39,ал.1 от Наредбата, който е управителят на НЗОК. Издадена е въз основа на мотивирано предложение на специализираната комисия по чл.27,ал.1 от Наредбата , създадена със Заповед № РД-18-62/01.04.2019 г. на управителя на НЗОК. Заповедта е издадена, в изискуемата писмена форма и при отсъствие на съществени нарушения на процесуалния и материалния закон, поради което не са налице основания да бъде прогласена за нищожна.

Разпечатката съдържа 48 от 64 абзаца. Пълният текст: https://pravoto.app/praktika/34925c28-22d2-4fa9-b5bc-ef814d1c3f41