Определение № 5829 от 12.12.2024, Върховен касационен съд

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 5829 гр. София, 12.12.2024 г.

ВЪРХОВЕН КАСАЦИОНЕН СЪД, 2-РО ГРАЖДАНСКО

ОТДЕЛЕНИЕ 2-РИ СЪСТАВ, в закрито заседание на тринадесети ноември през две хиляди двадесет и четвърта година в следния състав:

Председател: Пламен Стоев

Членове:

Здравка Първанова

Розинела Янчева като разгледа докладваното от Пламен Стоев Касационно гражданско дело № 20248002101326 по описа за 2024 година

Производството е по чл. 288 ГПК.

Образувано е по касационни жалби на УМБАЛ „Света Марина Плевен“ ООД, гр. Плевен, и на С. Е. Н. от [населено място] срещу въззивно решение № 117 от 22.06.2023 г., постановено по в. гр. д. № 62/2023 г. на Великотърновския апелативен съд, в частта по иска с правна квалификация чл. 49, във вр. с чл. 45, ал. 1 ЗЗД за присъждане на обезщетение за претърпени неимуществени вреди, с оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон и съществени нарушения на съдопроизводствените правила – касационни основания по чл. 281, т. 3 ГПК.

С обжалваното решение въззивният съд, след частична отмяна и частично потвърждаване на решение № 260014 от 21.11.2022 г. по гр. д. № 862/2020 г. на Плевенския окръжен съд, УМБАЛ „Света Марина Плевен“ ООД е осъдена на основание чл. 49, във вр. с чл. 45, ал. 1 ЗЗД да заплати на С. Е. Н. сумата 7500 лв., представляваща обезщетение за причинени неимуществени вреди – болки и страдания, претърпени в резултат на допусната лекарска грешка при следоперативно наблюдение след интервенция, извършена на 19.07.2017 г., ведно със законната лихва върху тази сума, считано от датата на исковата молба – 02.11.2020 г. до окончателното й изплащане, както и сумата 757,56 лв. - мораторна лихва върху присъденото обезщетение за периода 02.11.2017 г. до датата на исковата молба, с изключение на периода от 12.03.2020 г. до 09.04.2020 г., като искът е отхвърлен за разликата над присъдената сума до пълния предявен размер от 50 000 лв.

По делото е установено, че при извършен преглед на 06.07.2017 г. на ищцата в първоинстанционното производство С. Н. е открита киста на десен яйчник и завишени нива на туморния маркер. На 18.07.2017 г. ищцата е постъпила в УМБАЛ „Света Марина Плевен“ 1 за оперативно лечение по повод персистираща киста на десния яйчник, като на 19.07.2017 г. е извършена операция, при която е извършен лапароскопски оглед на коремната кухина, установен е десен уголемен яйчник за сметка на киста с диаметър 7 см, дясна маточна тръба – с нормална дължина и запазен фимбриален апарат. Извършена е кистектомия на десния яйчник, като кистозната формация е дадена за изследване. Тези действия са описани в изготвената епикриза, като е посочено, че при изписването пациентката е без субективни оплаквания, в добро общо състояние. На 18.08.2017 г. е извършен контролен преглед от проф. д-р Г. Г., при който не са установени отклонения в здравословното й състояние. На 20.08.2017 г. са започнали болки ниско в корема, като след обаждане по телефона в УМБАЛ „Света Марина Плевен“ е записан час за преглед на 06.09.2017 г. От извършената проверка на ИА „Медицински одит“ е установено, че на 28.08.2017 г. ищцата е посетила консултативния АГО кабинет на МБАЛ „Д-р Н. Василиев“, гр. Кюстендил, но е отказала преглед и трансвагинална ехография. На 05.09.2017 г. тя е постъпила по спешност в МБАЛ „Д-р Н. Василиев“ по повод на остри болки ниско в корема, започнали внезапно, и припадане. Констатирано е увредено общо състояние и при ултразвуково изследване е посочено, че се вижда ясно оформен плоден сак и жив ембрион с размери 18 мм /11-12 г. с./.

Извършена е операция по спешност, при която е установен вътрешен кръвоизлив, в областта на дясната тръба до матката е намерена формация с големината на мъжки юмрук, обхващаща част от задната маточна стена и кавум Дугласи, както и остатъчната част от десния яйчник. Забелязани са некротични остатъци в десния яйчник, космени структури и поради кървене от яйчниковата тъкан е решено да се премахне остатъчната яйчникова структура. Извършена е проверка и при УМБАЛ „Света Марина Плевен“, в резултат на която е съставен акт за установяване на административно нарушение и наказателно постановление № НП 27-461 от 07.08.2018 г. на д-р Т. Т., който е провел ултразвуковото изследване на ищцата при приемането й, като при прегледа не е установил наличието на бременност и не е провел допълнителни изследвания за установяването на такава, с което не е спазил принципа на достатъчност, тъй като не е диагностицирал наличната ектопична бременност в 6 г. [населено място] е акт за установяване на административно нарушение и наказателно постановление № НП 27-461-1 от 07.08.2018 г. на д-р А. Л., извършил оперативната дейност, който в качеството на ръководител на оперативния екип не е спазил принципа на достатъчност и своевременност, тъй като не е диагностицирал наличната ектопична бременност на ищцата, бременна в 6 г. [населено място] е и акт за установяване на административно нарушение и наказателно постановление № 27-461-2 от 07.08.2018 г. на проф. д-р Г. Г., извършил контролния преглед на 18.08.2017 г., доколкото при прегледа не са установени отклонения в здравословното състояние на пациентката, а и не е извършил ултразвуково изследване, с което би могло да се установи наличната ектопична бременност, която към този момент е била 7 – 8 г. с.

От показанията на свидетелите А. Л., който е операторът, извършил лапароскопската интервенция, В. Г. - изписващия лекар, и Т. Т. - началник отделение и втори лекуващ лекар, е установено, че при операцията се прави оглед на целия корем с камерата, като особено внимание се взема върху гениталната система, тъй като това е специалността на лекарите, 2 но доколкото в оперативния протокол и впоследствие в епикризата е посочено, че маточните тръби са нормални, не са възникнали съмнения за извънматочна бременност, независимо от закъснението на менструацията, доколкото и при пациенти с кисти на яйчниците често се случва разстройство в менструалната функция. От показанията на свидетелите К. К., Д. Д. и С. З. (съответно приятелка, брат и майка на ищцата), е установено, че след операцията в [населено място] до контролния преглед състоянието на ищцата се влошавало, като е имала пристъпи на болки. След контролния преглед през м. август 2017 г. й е било позволено да отиде на море, но там тя получила силни болки и отпадналост. След втората операция ищцата била много зле физически и психически, без самочувствие, тревожела се дали ще стане майка, станала нервна и избухлива. От показанията на свидетеля Й. Н. (неин бивш съпруг) е установено, че след изписването при първата операция тя започнала да се оплаква от болки в корема. При контролния преглед, на който той я придружил, съобщили на лекаря за наличието на тези болки, но той ги уверил, че всичко е наред. След като отишли на море, ищцата постоянно имала болки в корема и свидетелят няколко пъти звънял на доктора, за да му съобщи за наличието на тези болки, но той отговорил, че това е нормално и ще отмине.

От заключението на приетата по делото съдебномедицинска експертиза е установено, че между първата операция за отстраняване на киста и втората операция по повод тубарна руптура няма връзка, тъй като тубарната бременност е била в много ранна фаза на 18.07.2017 г. и не е можело да бъде установена чрез лапароскопия /единствения метод за диагноза на тубарен аборт/. Втората операция е била неизбежна, независимо от първата, но се е забавила, което е наложило нейното извършване в условия на спешност и остра кръвозагуба. Независимо дали втората операция е по повод тубарен аборт или тубарна руптура, дясната маточна тръба е щяла да бъде отстранена, като според вещото лице десният яйчник не е трябвало да бъде отстраняван. Наличието на един яйчник и тръба не биха попречили на пациентката да забременее. Обстоятелството, че не е направен тест за бременност при приемането й за планова операция за отстраняване на киста на десния яйчник не съставлява пропуск. Дори да се направи такъв, той не дава информация за това дали бременността е извънматочна или вътрематочна, дали е разстроена или не е разстроена.

В конкретния случай е било налице рядко съвпадение на дермоидна киста – доброкачествена, на основание за операция, и извънматочна бременност. От медицинските документи на болницата в [населено място] е установено, че към 05.09.2017 г. е описан ембрионален сак, 12 г. с., с оглед на което вещото лице е посочило, че към 19.07.2017 г. бременността е била около 5-6 г. [населено място] няма симптоматика, няма как да се постави тази диагноза, или ако се постави, се прави при съмнения. Дори менструацията да е била съмнителна, се разчита на лапароскопията. В конкретния случай, с оглед местонахождението на извънматочната бременност, за да се види отвън, лапароскопски, трябва ембрионалният сак да е 7-8 г. с. По тази причина според вещото лице бременността не се е визуализирала, а не може при липса на доказателства, да се отстрани тръбата. Вещото лице е посочило, че основният симптом на извънматочната бременност е кървене, каквото никъде не е отразено. По-скоро болката е непостоянен симптом – може да я има, може да я няма, може да е спазматична, може да е епизодична, не е остра, не е травматична. Когато ги 3 има и двата симптома - кървене и болка, следва да бъдат извършени множество изследвания, за да се установи наличието на извънматочна бременност.

При тези фактически данни въззивният съд е приел, че извършеното оперативно лечение от служители на ответното лечебно заведение по повод установена дермоидна киста 7 см, която е отстранена по време на лапароскопската интервенция със запазване на яйчника, представлява сложна интервенция, направена в интерес на ищцата. По време и непосредствено след операцията не са настъпили усложнения, като тя е изписана без субективни оплаквания и в добро общо състояние. Извършени са всички необходими изследвания и консултации за операцията. С оглед на това, по повод на проведеното лечение във връзка с установената дермоидна киста липсват данни за допуснати пропуски и нарушения в качеството на медицинските услуги, като констатираната по-късно извънматочна бременност не може да бъде определена като усложнение от проведената интервенция, а представлява напълно самостоятелно и независимо страдание. По делото не са установени пропуски в диагностично-лечебния процес по време на хоспитализацията на ищцата в УМБАЛ „Света Марина Плевен“, като не е установено наличие на извънматочна бременност. При приемането й в ответното лечебно заведение преди извършването на оперативната интервенция не е направен ЧХГ хормонален тест за бременност, но според експертното заключение на базата на този тест не може да се вземе решение за диагноза и лечение на извънматочна бременност, тъй като той не дава достатъчно надеждна и сигурна информация. При съмнителни случаи, с малко симптоми, се ползва диагностична лапароскопия, който метод за установяване на извънматочна бременност е най-точен. В случая, на пациентката е предстояла лапароскопия и е извършен лапароскопски оглед на коремна кухина, като при него не е констатирана извънматочна бременност. Дори и при положителен тест за бременност, при липса на лапароскопско потвърждение за наличие на извънматочна бременност, не би се пристъпило към отстраняване на маточна тръба. С оглед на това, неизвършването на тест за бременност, който метод не е точен и не дава категоричен отговор за наличието на извънматочна бременност, както и самото място на бременността, при предстояща лапароскопия, не съставлява нарушение на медицинските правила и добрите лекарски практики. Посочването на дата на последната менструация от ищцата в анамнезата и констатираната аменорея не променя този извод, тъй като според заключението на вещото лице менструацията се влияе от много фактори, включително и при наличие на киста, какъвто е случаят на ищцата, и дори да е подозрителна менструацията, се разчита на лапароскопията. Към момента на извършване на оперативната интервенция е бил направен ехографски преглед, както и лапароскопски оглед на коремната кухина, при които изследвания не е установена извънматочна бременност, като това се дължи на етапа на бременността – 5 г. с., максимум 6 г. с. С оглед на местоположението на ембрионалния сак в маточната тръба, за да се визуализира лапароскопски извънматочната бременност, тя следва да е 7 – 8 г. [населено място] и етапът на развитие на извънматочната бременност са допринесли същата да не може да бъде установена с приложените методи на изследване, както и за по-късното проявяване на симптоматика, която да насочи вниманието на лекарите за наличие на подобна диагноза. Между двете операции няма връзка, а същите са направени 4 на различни и самостоятелни основания, респ. извънматочната бременност не е усложнение от лапароскопската интервенция за отстраняване на киста от яйчника. Съдът е кредитирал и показанията на свидетеля А. Л., че не е открита бременност у ищцата, доколкото той е извършилият операцията лекар и пряко и непосредствено е възприел състоянието на ищцата при извършения лапароскопски оглед, а също така налице са и обективни данни извънматочната бременност да не може да бъде визуализирана към този момент. В случая съдът е приел, че е налице допуснато противоправно бездействие от страна на наблюдаващия лекар в постоперативния 30-дневен период за наблюдение на пациентката. В резултат на това противоправно действие се е повишил медицинският риск и за ищцата са настъпили увреждания. Съдът се е позовал и на показанията на свидетеля Й. Н., който има преки и непосредствени впечатления от състоянието на ищцата, според които след операцията и преди извършения контролен преглед на 18.08.2017 г. тя се е оплаквала от болки и лично свидетелят е уведомил за това по телефона наблюдаващия лекар два пъти. По време на контролния преглед свидетелят лично е разговарял с проф. Г. Г. и му казал отново, че ищцата има болки в корема. Същевременно, в съставения документ за контролен преглед от 18.08.2017 г. липсва описание на снета анамнеза, конкретни дейности по извършването на прегледа и изводите, направени въз основа на тях. По делото няма данни при наличните оплаквания, за които лекуващият лекар е бил уведомен, същият да е предприел необходимите медицински действия във връзка с постоперативното наблюдение – пълен и всеобхватен контролен преглед (гинекологичен преглед, подробен ехографски преглед и изследвания), за да изключи потенциални усложнения или да установи причината за описаната болка. Съгласно заключението на вещото лице към 20.08.2017 г., т. е. два дни след контролния преглед извънматочната бременност е можела да се диагностицира и тубарната бременност да се оперира. С оглед на това, съдът е приел, че при внимателен и детайлен преглед от страна на наблюдаващия лекар, и при назначаване на съответните изследвания, същият би могъл да открие наличието на извънматочна бременност у ищцата, още повече, че това състояние е в кръга на специалността на лекаря. При извършения контролен преглед лекуващия лекар е следвало да проследи не само състоянието на ищцата, пряко свързано с извършената операция, но при наличието на оплаквания да насочи вниманието си към диагностициране и изследвания и на други патологични състояния. Като е неглижирал и подценил оплакванията на ищцата за болка един месец след извършената лапароскопска операция, д-р Г. Г. не е положил дължимата медицинска грижа и внимание в постоперативния период, което ако е било сторено, би могла да се идентифицира своевременно причината за тези оплаквания и да се открие наличната извънматочна бременност, за да се предприеме адекватно лечение. С това свое бездействие той е нарушил принципите на своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, при зачитане правата на пациента. По тази причина неговото поведение следва да се квалифицира като противоправно, която противоправност е част от фактическия състав на твърдяния деликт. Налице е недоглеждане и недооценяване на състоянието на пациента, имащо пряко отношение към наложилата се впоследствие животоспасяваща операция.

Разпечатката съдържа 17 от 54 абзаца. Пълният текст: https://pravoto.app/praktika/3480d78f-ab1f-42d1-8c85-d7e2d0c03113