Решение № 1185 от 23.06.2022, Административен съд - Пловдив

РЕПУБЛИКА

БЪЛГАРИЯ

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД -

ПЛОВДИВ

РЕШЕНИЕ

№ 1185 гр. Пловдив, 23.06.2022 год.

В ИМЕТО НА

НАРОДА

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - ПЛОВДИВ, ХІІ състав, в открито заседание на осемнадесети април през две хиляди и двадесет и втора година в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ : МАРИАНА МИХАЙЛОВА при секретаря

Р. П., като разгледа докладваното от член съдията МАРИАНА МИХАЙЛОВА административна дело № 1608 по описа за 2021 год., за да се произнесе взе предвид следното:

І. За характера на производството, исковете и становищата на страните:

1. Производство по реда на чл.145 и сл. от АПК.

2. Образувано е по жалба на УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр.Пловдив, бул.“Пещерско шосе“ №66, представлявано от изпълнителния директор К.Д., против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №РД-28-222 от 19.05.2021г. на Директор РЗОК – Пловдив, с която дружеството в качеството му на изпълнител по индивидуален договор №161331/25.02.2020г. и всички допълнителни споразумения към него за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни и клинични процедури, е приканено на основание чл.76а ал.1 от Закона за здравното осигуряване ЗЗО/ да възстанови неоснователно получената сума в размер на 37 200 лева.

2.1.Според жалбоподателят обжалваната покана е незаконосъобразен административен акт, издаден при съществени нарушения на административнопроизводствените правила и в противоречие с материалноправните разпоредби и се иска да бъде отменен. Допълнителни съображения са изложени от процесуалния представител адв.Р.В. в приложени по делото писмена бележки.

Претендират се сторените в производството разноски.

3. Ответникът – Директор

РЗОК – Пловдив чрез процесуален представител – юриск.Л., счита жалбата за неоснователна и моли за нейното отхвърляне. Подробни съображения са изложени в писмена защита. Претендира сторените в производството разноски.

ІІ. За фактите:

4. Със Заповед №РД-25-645/05.04.2021г. на Директора на РЗОК – Пловдив е наредено да бъде извършена тематична, самостоятелна проверка на УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД гр.Пловдив, със задачи: контрол в лечебното заведение на отчетените за лечение и карантина случаи с COVID-19 за м.март 2021г. по изпълнение на ИД №161331/25.02.2020г., във връзка с Указание №РД-16-26/23.03.2020г. за дейността на лечебните заведения за болнична медицинска помощ за диагностика, лечение и въвеждане на карантинен режим при пациенти с COVID-19, приети с Решение на Надзорния съвет на НЗОК №РД-НС-04-31/23.03.2020г. и Договор №РД-НС-01-4-3 от 28.04.2020г. за изменение и допълнение на НРД 2020-2022г. за МД/ДВ, бр.40 от 05.05.2020г./, Договор №РД-НС-01-4-4 от 14.08.2020г. за изменение и допълнение на НРД 2020-2022г. за МД, Договор №РД-НС-01-4-5 от 26.11.2020г. за изменение и допълнение на НРД 2020-2022г. за МД, Договор №РД-НС-01-4-6 от 04.12.2020г. за изменение и допълнение на НРД 2020-2022г. за МД, Договор №РД-НС-01-4-7 от 30.12.2020г. за изменение и допълнение на НРД 2020-2022г. за МД, Договор №РД-НС-01-4-8 от 15.01.2021г. за изменение и допълнение на НРД 2020-2022г. за МД, Договор №РД-НС-01-4-9 от 22.02.2021г. за изменение и допълнение на НРД 2020-2022г. за МД и Договор №РД-НС-01-4-10 от 01.04.2021г. за изменение и допълнение на НРД 2020-2022г. за МД.

4.1.Със същата заповед е определен срок за извършване на проверката от 20.05.2021г. до 02.06.2021г. включително, както и длъжностните лица – служители на РЗОК, които да сторят това, а именно д-р В.Д.П.– контрольор в отдел „Договаряне и контрол на БМП“ на РЗОК – Пловдив, д-р Л.С. М.-контрольор в отдел „Договаряне и контрол на БМП“ на РЗОК – Пловдив и А. Д. П. – контрольор в отдел „Договаряне и контрол на БМП“ на РЗОК – Пловдив и проверявания период – м.03.2021г. Заповедта е връчена на лечебното заведение на 05.04.2021г. /л.5/.

Видно от Протокол

№209/16.04.2021г., определените с горецитираната заповед контрольори, са извършили проверка на лечебното заведение, в хода на която е установено неизпълнение на критериите за: дехоспитализация по 10 бр. ИЗ, отчетени по КП №104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнения“; неспазен алгоритъм и неизпълнени критерии за дехоспитализация по 20 бр. ИЗ, отчетени по КП №104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнения“ и 1 бр. ИЗ, отчетен КП №39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18-годишна възраст“; неизпълнено условие и ред за оказване на медицинска помощ по чл.55 ал.2 т.2 и т.3 от ЗЗО.

Протоколът е връчен на лечебното заведение на 16.04.2021г. /л.36/.

4.2.Съставен е също така и

Протокол за неоснователно получени суми /ПНПС/ от извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ №24/10.05.2021г., в който е констатирано, че:

- не е изпълнено изискването за завършена клинична пътека/КП/ и критерии за дехоспитализация по КП №104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнения“ за 10 бр. ИЗ, отчетени по КП №104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнения“;

- не спазен алгоритъмът и не са изпълнени критериите за дехоспитализация по 20 бр. ИЗ по КП №104

„Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнения“ и по 1 бр. ИЗ по КП №39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18-годишна възраст“ .

Протоколът е връчен на упълномощено лице на УМБАЛ /Й. Н./ на същата дата, като в срока по чл.76а ал.2 от ЗЗО от изпълнителния директор на лечебното заведение – проф. д-р К.Д. е депозирано възражение с вх. № 29-08-33/22.04.2021 год., в което сочи, че изискванията на КП № 104 са изпълнени чрез извършените бързи антигенни тестове за доказване на COVID-19 при всички пациенти. Основните аргументи са свързани с прилагане на Заповед на министъра на здравеопазването № РД-01-724/22.12.2020г. и Приложение №2 към т.6 и Договор №РД-НС-01-4-10/01.04. 2021г. за изменение и допълнение на НРД за МД между НЗОК и БЛС при отчитане на заболяване, причинено от COVID-19 по КП №104.

4.3.Издадена е писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с № РД-28-222/19.05.2021 г. на директора на НЗОК, в която е изразено и становището по възражението, подадено от управителя на лечебното заведение. Същата е съобщена на управителя на ЛЗ на 31.05.2021 год., а жалбата е подадена на 14.06.2021 г., т.е. в срока по чл.76а ал.4 от ЗЗО във връзка с чл.149 ал.1 от АПК.

С писмената покана, Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Свети Георги“ ЕАД - гр. Пловдив, като изпълнител на медицинска помощ по договор № 161331/25.02.2020 г., на основание чл.76а ал.1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ е задължена да възстанови по сметка на РЗОК – Пловдив сума в общ размер от 37 200.00 лв., получена без правно основание за отчетени дейности за периода м. март 2021 г. по клинична пътека № 104 за болнично лечение на пациенти, по общо 31бр.

ИЗ, подробно описани в поканата.

В съдържанието на издадената писмена показана, административният орган е формирал мотиви, с които обосновава основанието по чл.76а от ЗЗО за възстановяване на неоснователно получената сума от бюджета на НЗОК, като приема, че УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД е сключила договор с НЗОК за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, за извършване на амбулаторни процедури и за извършване на клинични процедури, с оглед на което НРД за медицинските дейности 2020-2022 г. е задължителен за болничното заведение; че лечебното заведение не е изпълнило условията на НРД 2020 – 2022 г. за МД, тъй като не е изпълнило изискване за завършена клинична пътека и критерии за дехоспитализация по КП № 104

„Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи с усложнения от Приложение № 17 „Клинични пътеки“ към НРД 2020 – 2022 г. за МД.

С оглед на горното и на констатациите от извършената проверка, органът сочи, че при лечението на описаните общо 30 пациента – ЗОЛ по КП с № 104 и 1 пациент по КП с № 39, приети по спешност, УМБАЛ не е изпълнила диагностично-лечебният алгоритъм /ДЛА/, който предвижда изискване при отчитане на заболяване, причинено от COVID-19 с код U07.1, лечебното заведение задължително да отчита и основна процедура с код 91.92 -„Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“, независимо в кое лечебно заведение за ВСМДИ е извършена, тъй като във всички посочени случаи, пациентите са отчетени със заболяване причинено от COVID-19 с код U07.1, но при нито един от тях не е извършено и/или приложено горното изследване, и нито един от тях не е отразен с извършено такова изследване в Националната информационна система за борба с COVID-19, а вместо това са извършвани бързи антигенни тестове. Прието е, че лечебното заведение не е изпълнило условията на чл.352 ал.1 т.3 от НРД да 2020 – 2022 г., а именно, Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на спазени индикации за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и когато са изпълнени условията за завършена КП, което в случая не е сторено. Прието е също така, че не са изпълнени и условията на чл.55 ал.2 т.т и т.3а от ЗЗО, според който националните рамкови договори съдържат както отделните видове медицинска помощ по чл.45, така и обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т.2.

В случая при извършената проверка по т.1 от Заповед № РД-25-645/05.04.2021 г. по посочените подробно по-горе случаи, е установено, че не е изпълнено изискването за завършена клинична пътека и критерии за дехоспитализация и на лечебното заведение, неоснователно се платени суми за болничното лечение на пациентите, които на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО следва да бъдат възстановени.

5.Към административната преписка са приложени: Заповед №

РД-01-724/22.12.2020 г. на министъра на здравеопазването, ведно с два броя приложения; Допълнително споразумение № 76/12.04.2021 г. към Договор № 161331/25.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК; Договор № 161331/25.02.2020 г.

Относима за спора по делото с оглед възраженията в жалбата е Заповед № РД-01-724/22.12.2020 г. на министъра на здравеопазването. Съгласно т.6 от същата, провеждането на бързи антигенни тестове се извършва от самостоятелни медико-диагностични лаборатории, медицински центрове, ДКЦ, ЛЗБП, ЦСМП, комплексни онкологични центрове и РЗИ, съгласно Критерии за прилагане на бързи антигенни тестове за SARS-CoV-2, посочени в Приложение № 2. Видно от т.3 от същото, която има връзка с казуса, бързи антигенни тестове могат да се използват в лечебни заведения при първоначален преглед/триаж за прием на пациенти или за изследване на персонал със симптоми на COVID-19 в лечебни и в социални заведения.

6.В хода на съдебното производство по искане на жалбоподателя е допусната СМЕ, оспорена от юрк.Л., която съдът кредитира като обективна и безпристрастно изготвена. От заключението на вещото лице д-р Д.И.Д. – управител на УМБАЛ „Еврохоспитал Пловдив“ ЕОД, със специалност „хирургия“, се установява, че при проверените 31 истории на заболяване е налице антиген на SARS-CoV-2 в клинична проба, което представлява потвърден случай съгласно действащата дефиниция на Министъра на здравеопазването (Заповед № РД-01- 724 от 22.12.2020г.). Пациентите са регистрирани в Националната информационна система (httDs://covid19core.usluaLio) и имат издадени индивидуални административни актове - предписание от РЗИ за изолация в лечебно заведение. При всички пациенти са били налице индикации за хоспитализация, съгласно изискванията на клиничната пътека и клиничното състояние на пациента. При двама от тях е настъпил смъртен изход, въпреки поведеното лечение. Лечението на пациентите, които са потвърден случай (без значение с PCR или бърз антигенен тест) се извършва по един и същи начин. При пациентите са налице индикации за хоспитализация и клиничното им състояние при приемането не предполага лечение в домашни условия. Провеждано е лечение за COVID-19 и за придружаващите заболявания. При обявена извънредна епидемична обстановка със заповед на министъра на здравеопазването по повод на инфекция с COVID-19, пациентите с потвърден случай на инфекция с COVID-19 се хоспитализират по една от следните клинични пътеки: