Решение № 54 от 31.08.2022, Окръжен съд - Смолян

РЕШЕНИЕ

№ 54 гр. См., 31.08.2022 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ОКРЪЖЕН СЪД – См., ПЪРВИ ТЪРГОВСКИ СЪСТАВ, в публично заседание на седми юли през две хиляди двадесет и втора година в следния състав:

Председател: Любен Д. Хаджииванов при участието на секретаря Зорка Т. Янчева като разгледа докладваното от Любен Д. Хаджииванов Търговско дело № 20225400900014 по описа за 2022 година

Производството чл.59 ЗЗО във вр. с чл.79, ал.1 ЗЗД във вр. с чл.86 ЗЗД.

Образувано е по молба на МБАЛ Проф. д-р К. Ч. ЕООД-М., чрез управителя Ст. Х., в която се твърди, че същото имало сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 210238/23.05.18г. с НЗОК, чрез РЗОК-См.. Според договора и подписаните към него допълнителни споразумения, ищецът следвало да оказва болнична помощ на задължително здравноосигурени лица, на здравнонеосигурените лица по §2, ал.1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса (ЗБНЗОК) за 2018г., (за акушерска помощ по чл.82, ал.1, т.2 от Закона за здравето) и на лицата по §9, ал.1 от ЗБНЗОК за 2018 г., да оказва медицинска помощ по клинични пътеки от Приложение № 9 към член 1 на Наредба № 3/2018г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (обн.ДВ бр.29 от 30.03.2018г.) и посочени съответно в приложение №17а „Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2018г.

Според чл.46 от договора, ответникът поел задължението да заплаща осъществените и отчетени от болничното заведение дейности по конкретно договорени цени чрез РЗОК до 25-то число на месеца, следващ отчетния.

Ищецът твърди, че като изправна страна по договора през месеците 1 февруари, март и април 2019г. оказвал на пациенти болнична помощ по клинични пътеки, осигурявал чрез медицинския си персонал 24-часово непрекъснато изпълнение на медицинска помощ при спешни състояния и координация с лечебни заведения за извънболнична и болнична помощ, извършени били и медицински дейности по амбулаторни процедури, при съответната координация между лекари-специалисти, като спазвал изцяло правата на здравноосигурените лица (ЗОЛ) и на пациентите (чл. 5, т.14 от договора, осигурявайки условия, гарантиращи правата им на такива чл. 5, т.15 от същия).

Извършената през месеците февруари, март и април 2019г.

„надлимитна“ медицинска дейност (болнична помощ по КП, вкл. медицински изделия, извършени амбулаторни и клинични процедури) била на обща стойност 43 278лв.

Поддържа, че в изпълнение на договора и указаните срокове издал съответните първични медицински и финансовоотчетни документи, които били ежедневно отчитани в персоналзираната информационна система (ПИС).

Твърди, че за месеците февруари, март и април 2019г. били изготвени и представени на ответника фактура №4000000023/13.03.19г.; фактура №4000000024/13.03.19г.; фактура №4000000025/09.04.19г. и фактура №4000000026/10.05.19г., както и спецификации към тях за болнична медицинска помощ по договора.

При извършените проверки от ответника на отчетената дейност по клинични пътеки /КП/ за месеците февруари, март и април 2019г., не били констатирани нарушения на Закона за здравното осигуряване и Националния рамков договор /НРД/ за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018г.

В месечните известия за месеците февруари, март и април 2019г. ответникът изпратил до ищеца от системата ПИС месечни справки за надвишените месечните стойности по клинични пътеки, в които били посочени сумите: 9 673лв. за м.февруари 2019г.; 13 700лв. за м.март 2019г.; и 19 905лв. за м. април 2019г. Общата сума, която ответникът отказвал да заплати на болничното заведение за извършена „надлимитна" медицинска дейност за месеците февруари, март и април 2019г. била в размер на 43 278лв.

2

Като основание за отказ било посочено, че стойностите на финансовоотчетните документи не следвало да надвишават размера на определените месечни стойности по Приложение № 2 на индивидуалните договори, както и били дадени указания от РЗОК да се извършат корекции във финансовоотчетните документи за месеците февруари, март и април 2019г.

При извършената годишна инвентаризация на разчетите в болничното заведение за 2019г. било констатирано, че последното има вземане от НЗОК, чрез РЗОК – См., в размер на 43 278лв., която сума представлява неразплатена надлимитна дейност за месеците Февруари, март и април 2019г. Тази сума била заведена в баланса на ищеца като вземане от НЗОК и била посочена на ответника с писмо за потвърждение на салдо към 31.12.2019г., с изх.

№33/30.01.20г.

Становището на ответника по повод искането на ищеца за заплащане на извършената и приета надлимитна дейност било, че липсва правно основание за заплащане на недоговорени в приложение №2 към договора стойности. Ответникът се позовавал на чл.12 от НРД за медицинските дейности 2018г., според който финансовата рамка на НРД съответствала на годишните разходи за здравноосигурителни плащания съгласно чл.1, ал.2 от ЗБ на НЗОК за 2018г. и определял средствата, с които щели да се закупуват извършените медицински дейности по чл.45, ал.1 ЗЗО.

Към датата на депозиране на исковата молба съществувало непогасено задължение на НЗОК чрез РЗОК - См. към МБАЛ Проф. д-р К. Ч. ЕООД, за сумата от 43 278лв., представляваща стойността на оказаната на здравно осигурени пациенти през месеците февруари, март и април 2019г. болнична помощ по клинични пътеки, по Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 210238/23.05.2018г.

Задължението за плащане произтичало от подписания с изпълнителя индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 210238/23.05.2018г. и анексите към него, по силата на които ответникът, в качеството си на възложител, следвало да заплаща всички договорени, извършени и отчетени дейности от лечебното заведение, по уговорени цени за всеки отделен случай по клинични пътеки, които суми и дейности изцяло съответствали на посочените в първичните медицински и финансовоотчетни 3 документи за дейността през месеците февруари, март и април 2019г.

Ищецът поддържа, че в чл.35 ЗЗО било регламентирано, че задължително осигурените имали право да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение, сключило договор с РЗОК, което означавало, че здравноосигурените лица имали право срещу задължителното си участие при набиране на здравните вноски да получат медицинска помощ, като изберат болнично заведение и лекуващ лекар.

Твърди, че били нищожни клаузите в чл.20, ал.4 от договора, относно стойностите на дейности в болнична медицинска помощ, медицински изделия в болнична медицинска помощ и лекарствени продукти за лечение на заболявания в условията на болнична медицинска помощ, предвиждащи заплащане на изпълнителя за всеки отделен случай, при условие, че извършената и отчетена дейност била в рамките на определените стойности по индивидуалния договор. Налице било противоречие с нормата на чл. 35 ЗЗО, както и на конституционното право на гражданите, залегнало в чл. 52 на Конституцията на РБ, на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон.

Ищецът твърди, че не бил обвързан от така определения лимитиран бюджет за месеците февруари, март и април 2019г., поради което му се дължало плащане на всички суми за осъществена, своевременно отчетена и призната от НЗОК дейност, в т.ч. и сумата от 43 278лв. за извършена надлимитна дейност през месеците февруари, март и април 2019г.

Претенцията за заплащане на обезщетение за забава се обосновавала с предвидената в цитираните договори дължимост на възнаграждението за извършена и отчетена дейност, което следвало да бъде платено до 25-то число на месеца, следващ отчетния, съответно до 25.03.19г. за възнаграждението за м.февруари 2019г., до 25.04.2019г. за възнаграждението за месец март 2019г. и до 25.05.2019г. за възнаграждението за месец април 2019г., според чл. 46 от договор № 210238 от 23.05.2018г.

Поддържа, че при извършените проверки от РЗОК - См. не били констатирани нарушения на ЗЗО, НРД за медицинските дейности за 2018г. относно индикациите за хоспитализация, спазен бил и диагностично4 лечебния алгоритъм и медицинските критерии за дехоспитализация на пациентите за извършената и отчетена от ищеца дейност, както и че извършената и отчетена от лечебното заведение дейност през месеците до 25.03.2019г. и възнаграждението за м. февруари 2019г. била проверена и потвърдена от НЗОК, чрез РЗОК - См..

Моли съда да постанови решение, с което осъди ответника на основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД във вр. чл. 59 ЗЗО да му заплати дължимите суми, както следва: по фактура №4000000023/13.03.2019г., сума в размер на 9 480лв.; по фактура №4000000024/13.03.2019г., сума в размер на 193лв.; по фактура №4000000025/09.04.2019г., сума в размер на 13 700лв. и по фактура №4000000026/10.05.2019г., сума в размер на 19 905лв., за извършена болнична медицинска помощ по договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №210238/23.05.2018г., представляващи неразплатена извършена болнична помощ в периода от 01.02.2019г. до 30.04.2019г., в общ размер на 43 278лв., ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата на подаване на исковата молба в съда до окончателното изплащане на задължението, както и законната лихва за забава върху претендиралата главница за периода от 26.05.2019г. до датата на подаване на исковата молба 18.02.22г., в размер на 11 432лв., като исковата молба е подадена на 18.02.22г., а в петитума в резултат на очевидна фактическа грешка е посочена дата 01.02.22г. /за което свидетелства и датата на плащане на държавната такса на 02.02.22г./

Претендира направените по делото разноски и прави искане за допускане на съдебно-счетоводна експертиза.

Ответникът е депозирал отговор на исковата молба, в който поддържа, че искът бил допустим, но неоснователен. Не се оспорва сключването на договор с № 210238/23.05.2018г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, с неразделна част към него Приложение № 2.

Според ответника, не били налице всички предпоставки за уважаване на иск по чл. 79 ЗЗД. Липсвало правно основание за заплащане на недоговорени в приложение № 2 към договора, годишни стойности.

На първо място, договорът бил сключен между равнопоставени субекти и при спазване принципа на свобода на договарянето и същият обвързвал страните със силата на закон. Аналогична обвързаност произтичала 5 и от измененията на договора, за които страните били постигнали общо съгласие.

Освен това, никъде в относимата нормативна уредба не съществувало задължение лечебните заведения за извънболнична, болнична медицинска и дентална помощ да сключват договори с НЗОК. Имало лечебни заведения за болнична медицинска помощ, които работели без договор с НЗОК. Веднъж сключен обаче, такъв договор пораждал права и задължения и за двете страни, и те следвало да съобразят дейността си с предвиденото в него.

Поддържа, че по обща воля на страните, обективирана в договора, задължението на НЗОК за заплащане на осъществената от болничното заведение медицинска дейност, било ограничено по обем, определен на месечна база, конкретизирана по клинични пътеки в приложение № 2 към договора, което означавало, че при действителност на тези клаузи, извършването на медицинска болнична помощ от лечебно заведение, надхвърляща договорените стойности, не пораждало договорно задължение за НЗОК за заплащането й.

Разпоредбата на чл. 52, ал. 1 от Конституцията на РБ не била пряко приложима, а предполагала приемането на законов нормативен акт.

Действащият здравноосигурителен модел, чрез който се реализирало и конституционното право по чл. 52, ал. 1 КРБ, бил базиран на разпределението по нива на ограничения ресурс, който бил отделен за този вид социални услуги. В рамките на този модел се реализирало и правото на гражданите за достъпна медицинска помощ, така чл. 4, ал. 3 ЗЗО, чл. 81 от Закона за здравето и Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. Следвало да се има предвид, че извън обхвата на задължителното здравно осигуряване държавата финансирала и редица медицински услуги, изброени в чл. 82 ЗЗО, част от които била и медицинската помощ при спешни състояния. Извън спешната медицинска дейност, правото на достъп до болнична медицинска помощ се осъществявало по реда на т.нар. планов прием, по чл. 22 и сл. от Наредбата.