Решение № 3000 от 17.02.2026, Софийски районен съд

РЕШЕНИЕ

№ 3000 гр. София, 17.02.2026 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

СОФИЙСКИ РАЙОНЕН СЪД, 65 СЪСТАВ, в публично заседание на дванадесети февруари през две хиляди двадесет и шеста година в следния състав:

Председател: КАЛИНА В. СТАНЧЕВА при участието на секретаря ЗОРНИЦА ЛЮДМ. ПЕШЕВА като разгледа докладваното от КАЛИНА В. СТАНЧЕВА Гражданско дело № 20251110149389 по описа за 2025 година

Производството е по реда на ГПК, част ІІ "Общ исков процес", дял І "Производство пред първата инстанция".

Производството е образувано въз основа на искова молба, подадена от А. К. А., ЕГН ********** срещу ЗЕАД "БУЛСТРАД ЖИВОТ ВИЕНА ИНШУРЪНС ГРУП, ЕИК 831211284 с която е предявен осъдителен иск с правно основание чл. 427, ал. 1 КЗ за сумата от 170 лева (с еквивалент от 86,92 евро), представляваща застрахователно обезщетение за заплатени медицински разходи по договор за здравна застраховка „Здравна Грижа Екстра Фикс“, ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата на подаване на исковата молба в съда – 20.10.2025 г. до окончателното плащане на сумата.

Ищецът А. К. А. твърди в исковата молба, че между работодателя му „ЮРЪП КЛАУД“ ООД и ответника ЗЕАД „БУЛСТРАД ЖИВОТ ВИЕНА ИНШУРЪНС ГРУП“ ЕАД е сключен договор за доброволна застраховка “Здравна грижа Екстра Фикс“ с период на действие от 00:00 ч.на 01.12.2024г. до 24:00 ч. на 30.11.2025г., по която ищецът е трето ползващо се лице. Твърди, че на 17.07.2025 г. след посещение на лекар със специалност „Ендокринология и болести на обмяната“ поради оплаквания от депресивен синдром, нарушения в съня и намалено либидо, му е поставена основна диагноза хипоталамична дисфункция и придружаваща диагноза тестикуларна хипофункция. Наред с това му е предписана терапия, елемент от която е медикаментозно лечение с ПОЛУКС ФОРТЕ. В допълнение, е препоръчана консултация с андролог, имунолог и психиатър. На 17.07.2025 г. е изпратено уведомление до застрахователя за настъпилото застрахователно събитие и отправено от страна на ищеца искане за възстановяване на направените медицински разходи в размер на 170,00 лв., придружено с доказателства за установяване на основанието и размера на претендираното застрахователно обезщетение. Последвало регистриране на щетата от застрахователя под номер № 31/0001985860. Твърди се, че на 02.08.2025 г. ищецът получава отказ да му бъде изплатено застрахователното обезщетение на основание чл.14, т.8 от Общите условия на Застраховка „Здравна грижа“ поради обвързаността на претенцията 1 със „сексуални дисфункции или тревожно разстройство“, което не се покрива от посочената застраховка. На 05.08.2025 г. е подадена молба от ищеца до застрахователя, в която посочва, че диагностицираните състояния са ендокринни заболявания от Глава IV (Болести на ендокринната система, разстройства на храненето и на обмяната на веществата) на МКБ-10 от Общите условия на Застраховка „Здравна грижа“, представляващи обективни органични заболявания и съответно непопадащи в обхвата на посочените в чл.14, т.8 от Общите условия изключения, включващи функционални/физиологични разстройства. На следващо място - сочи се, че на 06.08.2025 г. е получено потвърждение от ответника на първоначалния отказ на основание, че „извършените лабораторни изследвания не кореспондират с хипоталамична дисфункция, а с тестикуларна хипофункция“, наред с наличие на „амнестични данни за лабораторни изследвания, свързани с отразено намалено либидо и депресивен синдром“. Ищецът поддържа, че е представил пред ответника писмено становище на лекуващия лекар, в което се твърди, че хипоталмичната дисфункция е първопричина за тестикуларната хипофункция, и се отрича твърдението, че лабораторните изследвания подкрепят само едното състояние като медицински несъстоятелни. Сочи се, че е сезирана Комисията за финансов надзор (КФН), която в свое писмо до ЗЕАД „БУЛСТРАД ЖИВОТ ВИЕНА ИНШУРЪНС ГРУП“ ЕАД потвърждава, че поставената диагноза е болест на ендокринната система, а не „сексуална дисфункция“. След поискани от КФН доказателства от застрахователя за преразглеждане на претенцията последният в свой отговор потвърждава становището си, че е налице изключен риск. В исковата молба се твърди, че според медицинското становище сексуалната дисфункция е симптом на основното органично заболяване – хипоталамична дисфункция, имащ за последица тестикуларна хипофункция, т.е. не е първопричина на застрахователното събитие, а последица от него и следва да бъде изплатено обезщетение за направените разходи във връзка с диагностиката и лечението му. Навежда се за неправилно приложение на Общите условия поради отнасянето на претенцията на ответника към „сексуални дисфункции“, представляващи функционални и психически разстройства, класифицирани в Глава V, а не в Глава IV, в която попадат диагностицираните хипоталамична дисфункция и тестикуларна хипофункция. Отрича се и твърдението, че фактът на предписаната медикаментозната терапия, както и насочването към други специалисти, обосновават становището на застрахователя, че водещо заболяване е тестикуларната дисфункция. Посочва се и потвърждението на КФН относно неоснователността на отказа и наличния покрит застрахователен риск. При изложените съображения, ищецът счита отказа на ответника за възстановяване на медицински разходи в размер на 170, 00 лв. за незаконосъобразен и неоснователен. Искането е съдът да осъди ответника ЗЕАД „БУЛСТРАД ЖИВОТ ВИЕНА ИНШУРЪНС ГРУП“ ЕАД да заплати на ищеца в качеството му на застраховано лице по сключен договор за доброволна застраховка “Здравна грижа Екстра Фикс“ сумата 170, 00 лева, представляваща направени от ищеца медицински разходи., ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата на подаване на исковата молба в съда до окончателното изплащане на сумата. Претендира разноски.

В срока по чл. 131, ал. 1 от ГПК по делото е постъпил писмен отговор от ответника ЗЕАД „БУЛСТРАД ЖИВОТ ВИЕНА ИНШУРЪНС ГРУП“ ЕАД, с който оспорва иска. Не оспорва факта на сключения между „ЮРЪП КЛАУД“ ООД и ответника ЗЕАД „БУЛСТРАД ЖИВОТ ВИЕНА ИНШУРЪНС ГРУП“ ЕАД договор за доброволна застраховка “Здравна грижа“, по която ищецът е застраховано лице. Твърди, че на 17.07.2025 г. в ответното дружество от ищеца е постъпило Заявление за възстановяване на разходи, представляващи претенция по застрахователно покритие „Извънболнична помощ“, както и приложени документи към подаденото заявление, сред които амбулаторен лист, фактура и касов бон.

Твърди се, че в амбулаторния лист, получен от ответното дружество, се касае за пациент с депресивен синдром, нарушен сън от няколко години, нарушено либидо, инфертилитет в семейството, азооспермия. Поставена е диагноза Хипоталамична дисфункция и 2 придружаваща диагноза – Тестикуларна хипофункция. Наред с това ответникът е насочен към консултация с андролог и имунолог, проследяване от психиатър, хормонални изследвания и др. Сочи, че на 02.08.2025 г. ответното дружество е изпратило писмено становище с отказ за изплащане на застрахователното обезщетение на основание чл.14, ал.1, т.8 от Общите условия, приложими по застраховка „Здравна грижа“. Поддържа, че е налице изрично уговорено изключение от застрахователното покритие, а именно събития, които са резултат от сексуална дисфункция. Аргументира се с факта на насочването към допълнителни консултации и изследвания, както и придружаващата диагноза Тестикуларна хипофункция и назначената терапия. Твърди, че на 06.08.2025 г. след отправено искане от ищеца за преразглеждане на застрахователната претенция е изпратен отговор от страна на ответното дружество, в който то отново постановява отказ за изплащане на застрахователното обезщетение, позовавайки се на причините за прегледа, посочени в предоставената му медицинска документация, а именно нарушено либидо, инфертилитет от 3-4 години и азооспермия. Афишира за наличието на оплаквания, свързани единствено с тестикуларната хипофункция, представляваща изключение от застрахователното покритие съобразно Общите условия. Позовава се и на назначената терапия с продукт, подпомагащ нормалния фертилитет. С оглед на изложеното, ответникът счита предявения иск за неоснователен и недоказан. Претендира съдебно-деловодни разноски, включително юрисконсултско възнаграждение.

Съдът, като съобрази доводите на страните и обсъди събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност, намира за установено от фактическа и правна страна следното:

Предявен е иск с правно основание чл. 427, ал. 1 от КЗ.

Съобразно разпоредбата на чл. 427, ал. 1 КЗ с договора за медицинска застраховка застрахователят се задължава да покрие разходите за здравни стоки и услуги, произтичащи от заболяване или вследствие на злополука, или други договорени здравни стоки и услуги, включително свързани с профилактика, бременност и раждане на застрахованото лице или временна загуба на доход вследствие на заболяване или злополука, както и комбинация от изброените покрития. Според чл. 405, ал. 1 КЗ при настъпване на застрахователното събитие застрахователят е длъжен да плати застрахователно обезщетение в уговорения срок. Срокът не може да е по-дълъг от срока по чл. 108, ал. 1 – 3 или 5 КЗ.

От цитирания текст се извежда, че за доказване на претенцията е необходимо да се установи пълно и главно в производството валидно сключен договор за медицинска застраховка, настъпването на застрахователно събитие, представляващо покрит застрахователен риск и понасянето на имуществени вреди, които подлежат на обезщетяване.

По делото безспорно се установи, че в срока на валидност на сключената между страните застраховка е настъпило застрахователно събитие – предоставяне на извънболнична медицинска помощ, изразяваща се в посещение на лекар със специалност „Ендокринология и болести по обмяната“, при което му е поставена диагноза и предписана терапия, в причинна връзка с което ищецът е извършил разходи.

Спорният между страните въпрос е дали разходите, свързани с това посещение при специалист се покриват от застраховката.

В тежест на застрахователя е да докаже наличие на изключен застрахователен риск, на който се позовава.

Ответникът поддържа, че съгласно застраховката, и по-конкретно според чл. 14, ал. 1, т. 8 от ОУ на застрахователя е налице изключен риск, доколкото застрахователните рискове по тази застраховка, както и последиците от тях не се покриват в случаите, когато застрахователното събитие е причинено от или в резултат на сексуални дисфункции.

В случая ищецът, в качеството си на застраховано лице, се явява потребител на 3 застрахователна услуга и съответно се ползва с потребителската защита, предвидена в ЗЗП, тъй като притежава качеството потребител.

Съобразно сключения договор, застрахователят се е задължил да поеме определените в него рискове срещу заплащане на застрахователна премия и при настъпване на застрахователно събитие да заплати на застрахованото лице застрахователно обезщетение.

Предвид служебното задължение по чл. 7, ал. 3 ГПК, съдът следва да извърши преценка на разпоредбите от Общите условия относно разходите, които са покрит риск, и дали те са във вреда на потребителя, дали отговарят на изискването за добросъвестност и дали водят до значително неравновесие между правата и задълженията на търговеца или доставчика и потребителя, което следва от изискванията в чл. 143, ал. 1 ЗЗП.

В случая в договора е посочено, че покрит застрахователен риск са медицинските разходи в следствие на злополука. Според дефиницията, дадена в Общите условия, щета е общата сума на разходите за лечение на всяка отделна злополука, телесно нараняване или заболяване. А под разумни и обичайни разноски се разбира средната сума, изчислена във връзка с валидни разходи за услуги или лечение, определени въз основа на опита и практиката на застрахователя, като начина на изчисляване е посочен в чл. 16, ал. 2 от ОУ.

Видно от Застрахователна полица № HF22-241543C от 01.12.2024 г., сключена между работодателя на ищеца – „Юръп Клауд“ ООД като застраховащ и ответното дружество ЗЕАД „Булстрад Живот Виена Иншурънс Груп“ ЕАД като застраховател, неразделна част от основното съглашение е Приложение № 1 с покритите рискове и списъка на застрахованите лица, както и Общите условия, приложими към застрахователното съглашение.