Решение № 1776 от 17.03.2026, Софийски градски съд

РЕШЕНИЕ

№ 1776 гр. София, 17.03.2026 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ВЪЗЗ. III-А СЪСТАВ, в публично заседание на пети декември през две хиляди двадесет и пета година в следния състав:

Председател: Ваня Н. Иванова

Членове:

Полина Люб. Амбарева

Стоян Ст. Петров при участието на секретаря Димитринка Б. Димитрова-Г. като разгледа докладваното от Ваня Н. Иванова Въззивно гражданско дело № 20251100510630 по описа за 2025 година

Производството е по чл. 258 и сл. от ГПК.

С решение № 6264/08.04.2025 г., постановено по гр.д. № 66400/2024 г. на Софийски районен съд, Животозастрахователна компания „Съгласие” АД е осъдено да заплати на Д. Ч. Г. на основание чл. 349 от КЗ и чл. 86 от ЗЗД следните суми:

- сумата 3271,80 лв., представляваща застрахователно обезщетение за временна неработоспособност, ведно със законната лихва от подаване на исковата молба – 07.11.2024 г. до окончателното изплащане на сумата;

- сумата 192,38 лв., представляваща законна мораторна лихва върху застрахователното обезщетение за временна неработоспособност за периода от 05.06.2024 г. до 06.11.2024 г.;

- сумата 462,74 лв., представляваща сторени медицински разходи, ведно със законната лихва върху тази сума от датата на подаване на исковата молба – 07.11.2024 г. до окончателното изплащане;

- сумата 27,21 лв., представляваща законна мораторна лихва върху дължимото обезщетение за медицински разходи, за периода от 05.06.2024 г. до 06.11.2024 г.

Ответникът ЖСК „Съгласие” АД е осъдено да заплати на ищцата Д. Ч. Г.

1 разноски в размер на 2141,52 лв.

Решението е обжалвано от ответника ЖСК „Съгласие” АД като неправилно поради противоречие с материалния и процесуалния закон. На първо място в жалбата се излага възражение за неправилност но извода на първоинстанционния съд относно момента на настъпване на застрахователното събитие. Изтъква се, че съгласно представените медицински документи образуванието е било открито и проследявано от 30.05.2023 г., когато е открита първичната находка /BI-RADS 3/– преди началото на покритието по договора. С оглед на това и предвид факта, че заболяването е съществувало към началната дата на застрахователния договор, същото попадало в изключените рискове съгласно чл. 8, ал.2, т. 26 от ОУ към договора. На следващо място въззивникът възразява, че неправилно съдът е дисквалифицирал приложението на чл. 8, ал. 2, т. 13 от ОУ, според която разпоредба не се покриват разходи за лечение на онкологични заболявания, включително лъчетерапия, химиотерапия и т.н.

Претендираните от ищцата разходи били изцяло свързани с лечение на карцином, вкл. хоспитализация, операция и лъчелечение, поради което тези разходи не подлежали на възстановяване. Излага се и възражение срещу извода на съда, че ОУ на ЗД „Съгласие” АД не са противопоставими на третите ползващи се лица, и че възложителят /ВСС/ не е бил уведомен за тях. Този извод според въззивника бил в противоречие с фактическите и договорни обстоятелства по делото. Сочи се, че ОУ на ЗД „Съгласие” АД били част от документацията по обществената поръчка и публично достъпни, те били изрично включени в полицата. Тези ОУ били част от единна застрахователна рамка. Със сключения договор за съзастраховане между ЖСК и ЗД „Съгласие” АД било направено разпределение на рисковете така, че различни части от договора се „управляват” от различен застраховател, със съответните приложими общи условия.

Изключването на медицински разходи за онкологично лечение, предвидено в чл. 8, ал.2, т. 3 от ОУ на ЗД „Съгласие” АД, било приложимо и противопоставимо както на възложителя, така и на ползващите се трети лица. На следващо място въззивникът изтъква, че неправилно съдът е формирал преценка на клаузата на чл. 8, ал. 2, т. 13 от тези ОУ като неравноправна и неправилно е приложил чл. 143 от ЗЗП. Изтъква се в тази връзка, че договорът е сключен между ЖСК „Съгласие” АД и ВСС, а не с физическо лице потребител; че ищцата е трето ползващо се лице, включено автоматично в груповата застраховка, без тя да е договаряла клаузите; че ВСС е институционален орган, а не потребител по смисъла на § 13, т.1 от ДР на ЗЗП.

Поддържа се също, че посочената клауза на чл. 8, ал. 2, т. 13 от ОУ е ясна, конкретна и публично достъпна, като изключението не е скрито или двусмислено и същото ясно дефинира кои разходи не се покриват. Изтъква се, че при групова застраховка с фиксирана премия застрахователят има право да ограничи разходите, които биха довели до неизпълнимост на застрахователните задължения, като това е икономически обоснована и правно допустима клауза, а не изненадващо условие в ущърб на 2 потребителя. Касаело се за типичен застрахователен подход, а не за произволно ограничение. Тази клауза била и изцяло в съответствие с практиката на ВКС – ТР № 1/2020 г. на ОСГТК, и на СЕС. Навежда се довод, че съдът неправилно тълкувал естеството и функцията на застрахователния договор, приписвайки му социална цел, присъща на държавата, а не на търговеца-застраховател. Изтъква се, че изключването на покритие за разходи за лечение на онкологични заболявания не противоречи на целта на договора, а логичен механизъм за управление на риск от страна на търговец, който няма публична функция. На следващо място в жалбата се излага оплакване, че съдът не е обсъдил доказателствата по делото относно релевантните за спора факти – в противоречие с процесуалните правила е приел за безспорно наличието на служебна бележка изх. № 770/17.07.2024 г. само относно факта, че ищцата има сключен трудов договор със СГС, но е игнорирал размера на трудовото възнаграждение на ищцата за м. декември 2024 г., а именно 2394 лв. Вещото лице по ССчЕ не успяло да докаже откъде и как се е сдобило с истински фиш от работната заплата за м. декември 2023 г., защото такъв липсвал. Неправилно съдът бил изчислил дължимото на ищцата обезщетение за временна неработоспособност в размер на 3271,80 лв. въз основа на 30% от дневното брутно възнаграждение, умножено по броя дни в неработоспособност след осмия ден. В този изчислителен подход било допуснато сериозно отклонение от съдържанието на сключения между ЖСК „Съгласие” и ВСС застрахователен договор, съгласно чл. 7, т. 2 от раздел ІІ от който размерът на застрахователното плащане не може да надвишава застрахователната сума, а застрахователната сума е равна брутния размер на месечното трудово възнаграждение на застрахованото лице. С оглед на това и предвид посочения в служебната бележка размер на брутното трудово възнаграждение на ищцата за м. декември 2023 г. от 2366 лв., това бил максималният размер на застрахователната сума, приложима към застрахователното плащане по риска „Временна загуба на работоспособност” и всеки по-висок размер на обезщетение би представлявал нарушение на лимита, установен между застрахователя и ВСС.

С писмения си отговор въззиваемата страна оспорва въззивната жалба и настоява за потвърждаване на обжалваното решение. Изтъква аргументи срещу изложените в жалбата оплаквания.

За да се произнесе, въззивният съд взе предвид следното:

Ищцата Д. Ч. Г. твърди в исковата молба, че по силата на сключен със Софийски градски съд трудов договор от 13.10.2024 г. е назначена на длъжността „съдебен деловодител”. На 28.12.2023 г. след проведена процедура по ЗОП бил сключен между ВСС и ответника „Животозастрахователна компания „Съгласие” АД договор за групова застраховка „Злополука” на действащи и предстоящи за назначаване лица: съдии, прокурори, следователи, младши съдии, младши прокурори и 3 младши следователи, кандидати за младши съдии, младши прокурори и младши следователи, съдебно помощници и прокурорски помощници, членове на ВСС, инспектори в Инспектората на ВСС, служители на НИП, държавни съдебни изпълнители, съдии по вписвания и съдебни служители, по силата на който ответникът се задължил да изплати на посочените ползващи се лица застрахователно обезщетение при настъпване на застрахователни събития, посочени в раздел ІІ на договора, със срок на действие 28.12.2023 г. – 31.12.2026 г.

Твърди, че на 09.01.2024 г. след проведена й профилактична мамография на двете млечни жлези била установена плътна еластографска находка на границата между медиалните квадрати вляво, представляваща формация с полилобулирани, на места спикуловидни очертания, плътен хиперехогенен вал, без съдови сигнали за вътрешността. На 11.01.2024 г. бил проведен преглед при онколог-мамолог, който също констатирал образуванието в лявата й гърда. С оглед резултатите от проведените прегледи ищцата била насочена към провеждане на хистологично изследване за верификация на находката, като за провеждане на изследванията тя била хоспитализирана в УСБАЛО „Проф. Иван Черноземски” ЕАД – София за периода от 15.01.2024 г. – 26.01.2024 г. На 16.01.2024 г. била извършена оперативна интервенция, изразяваща се в секторална резекция с гефрир и последваща квадрантектомия с аксиларна дисекция с находка: тумор с диаметър 1,2 см. На 31.01.2024 г. с решение на Комисия по хематология на ищцата била поставена диагноза „carcinoma gl.mammae sin” с хистология: „умерено диференциран инвазивен дуктален карцином, NST на лява гърда, най-голям размер – 12 мм. Резекционни линии без туморна инфилтрация”.

След извършената операция, на 13.02.2024 г. ищцата била насочена за хоспитализация и следоперативно лъчелечение в УСБАЛО „Проф. Иван Черноземски” ЕАД-София, където била хоспитализирана в периода от 20.02.2024 г. до 01.04.2024 г. и проведено планирано лъчелечение.

Ищцата твърди, че вследствие на претърпяната операция и необходимия период за възстановяване е била в болничен за период от 6 месеца – от 12.01.2024 г. до 12.07.2024 г. Поддържа, че съгласно чл. 7, т. 7 и т. 8 от раздел ІІ от сключения между ВСС и ответника ЖСК „Съгласие” АД договор за обществена поръчка, последният й дължи заплащане на застрахователно обезщетение при временна загуба на работоспособност вследствие на заболяване в размер на 30% от брутния размер на дневното трудово възнаграждение, изчислено на база брутното месечно възнаграждение за месеца, предхождащ този, в който е възникнало основанието за изплащане на обезщетението, за всеки ден в неработоспособност над 8-мия ден до 90ия ден, както и обезщетение за медицинските разходи, сторени в резултат на заболяването. Брутното трудово възнаграждение на ищцата за м. декември 2023 г. било в размер на 2394 лв., предвид което за 82 дни неработоспособност /над 8-мия до 90-тия ден/ размерът на дължимото й от ответника обезщетение възлизало на сумата 3288 лв.

4

Ищцата твърди, че във връзка с лечението си за констатираното онкологично заболяване е направила разходи в общ размер от 462,74 лв. съгласно предсатвени фактури, които подлежат на обезщетяване от застрахователя.

За заплащане на обезщетение по застрахователен риск „Временна загуба на работоспособност вследствие на заболяване” и „Медицински разходи в резултат на злополука и заболяване” ищцата заявила претенция пред ЖСК „Съгласие” АД, но застрахователят отказал да заплати търсеното обезщетение.

С оглед на тези твърдения ищцата е отправила искане за осъждане на ответника да й заплати следните суми:

- сумата 3288 лв., представляваща застрахователно обезщетение за временна неработоспособност по сключената групова застраховка „Злополука”, вследствие на застрахователно събитие, констатирано на 12.01.2024 г., ведно със законната лихва за забава от датата на предявяване на иска до окончателното плащане;

- сумата 193,33 лв., представляваща мораторна лихва върху обезщетението за временна неработоспособност от 3288 лв., за периода от 05.06.2024 г. /датата на отказа на застрахователя да плати обезщетение/ до 06.11.2024 г. /датата, предхождаща подаването на исковата молба/;

- сумата 462,74 лв., представляваща застрахователно обезщетение за сторени медицински разходи в резултат на заболяване по сключената групова застраховка „Злополука”, вследствие на застрахователно събитие, констатирано на 12.01.2024 г., ведно със законната лихва върху сумата от предявяване на иска до окончателното плащане;

- сумата 27,21 лв., представляаща мораторна лихва върху обезщетението за направени медицински разходи от 462,74 лв., за периода от 05.06.2024 г. /датата на отказа/ до датата, предхождаща подаването на исковата молба – 06.11.2024 г.