Акт от 24.06.2022, Административен съд - Русе

Р Е Ш Е Н И Е

№ 25 гр. Русе, 24 юни 2022 г.

В И М Е Т О

Н А Н А Р О Д А

Русенският административен съд, в публичното заседание на 08 юни 2022 г. в състав:

Съдия: ДИАН ВАСИЛЕВ при секретаря …… Цветелина Димитрова………и в присъствието на прокурора …….….. като разгледа докладваното от ……… съдията ……… административно дело №138…… по описа за 2022 година, за да се произнесе, взе предвид:

Производството е по реда на чл. 76а, ал.4 от Закон за здравното осигуряване(ЗЗО), вр. с чл. 145 и сл. по глава X от Административно-процесуалния кодекс (АПК).

Производството по настоящото дело е образувано по повод постъпила жалба от „КОМПЛЕКСЕН ОНКОЛОГИЧЕН ЦЕНТЪР-РУСЕ“ (КОЦ-Русе) ЕООД, представлявано от д-р К.Е.К. - управител, срещу ПИСМЕНА ПОКАНА за възстановяване на суми, получени без правно основание, с изх.

29-02-357/15.03.2022 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) гр. Русе. С писмената покана се претендира възстановяване на получените суми за един случай по КП № 250 и един случай по КП № 187, в общ размер на 7 658,00 (Седем хиляди шестстотин петдесет и осем) лева, като получени без правно основание, по фактура № 5854/11.08.2021 г. и № 5840/10.06.2021 г. Със същата покана директорът на РЗОК - Русе е разпоредил същата сума да се внесе в полза на РЗОК - Русе по посочената банкова сметка, ***а.

С жалбата се релевират доводи за противоречие на административния акт с приложимите материалноправни разпоредби и в несъответствие с целта на закона - отменителни основания по чл. 146, т.4 и 5 от АПК.

В съдебно заседание тези доводи се поддържат от юрисконсулта на лечебното заведение В. А..

Иска се от съда да отмени Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание по изпълнение на договор № 180372/25.02.2020 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК, ЛЗ „Комплексен онкологичен център - Русе” ЕООД. Претендират се и направените по делото разноски, за които се представя списък.

Ответникът по жалбата, директорът на РЗОК Русе, чрез процесуален представител - гл. юрисконсулт Т., в съдебно заседание я оспорва като неоснователна и недоказана. Моли съда да я остави без уважение. Претендира присъждане на направените по делото разноски за юрисконсултско възнаграждение.

Русенският административен съд, след като обсъди данните по делото и доводите на страните, след преценка на събраните в настоящото производство доказателства, след съобразяване със заключението на назначената по делото експертиза, изготвена от вещите лица и след направената проверка за законосъобразност, съгласно чл. 168, ал.1 от АПК, намира жалбата за процесуално допустима. Подадена е в законоустановения 14-дневен срок по чл.149, ал.1 от АПК.

Оспорването е направено от процесуално легитимирано лице - адресат на акта, имащ право и интерес от обжалването.

Налице е годен предмет на оспорване - индивидуален административен акт, изрично посочен в закона – чл.76а, ал.3 от ЗЗО.

Разгледана по същество, жалбата се явява частично основателна.

Фактически и правни съображения:

Въз основа на заповед на директора на РЗОК-Русе под № РД-09-85/01.02.2022 г. (л.4 от адм. преписка) била извършена проверка - планова, пълна и самостоятелна на лечебно заведение за болнична медицинска помощ „Комплексен онкологичен център - Русе” (КОЦ-Русе) ЕООД, изпълнител на медицинска помощ по договор № 180372/25.02.2020 г., представлявано от д-р К.К.. Проверката била за период от 01.02.2022 г. до 28.02.2022 г., със задача: 1. Контрол по изпълнение на договора на ЛЗ с НЗОК.

Проверени били различни ИЗ (истории на заболяванията) като за резултатите от проверката бил съставен протокол № РД-13-89/28.02.2022 г. (л.9 и сл. от адм. преписка), връчен и подписан на 28.02.2022 г. от д-р К.К..

От него установяваме, че по време на проверката, по т.1 от протокола, относно повторната хоспитализация по една и съща КП са спазени всички изисквания досежно тази дейност – индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, медицинските критерии за дехоспитализация и условията и сроковете на НРД за МД 2020-2022г.(НРД).

Била извършена и проверка за спазване на изискванията по КП №250-251-252, като за целта служители на РЗОК-Русе проверили 26 ИЗ. По т.2 от протокол № РД-13-89 виждаме, че специалистите от РЗОК са констатирали, че по ИЗ №5868/2021г., документиращо проведено лечение на ЗОЛ по КП №250.2 от Приложение №17 към НРД КОЦ-Русе било получило суми без правно основание, които не били свързани с извършване на нарушение по ЗЗО/НРД.

Причината за този извод те обосновали с разписаните правила в КП №250, според които „След отчитане на КП №250.2 не се разрешава отчитане на друга КП за облъчване в същата анатомична област (облъчвана област), независимо, че се касае за различен обем или функциониране“.

Изключение се допускало само за пациенти, провеждащи брахитерапия или с други доказани злокачествени първични тумори с различна хистологична диагноза.

Цитирали са разписаното и в КП №251, според която „Този вид лечение се прилага на пациенти, при които се очаква дълготрайна ремисия, поради което КП №251 се отчитала еднократно за една календарна година“. В случай, че пациентът се нуждаел от повторно лъчелечение, то се отчитало по КП №229 или КП №250.

След отчитане на КП №251.2 не се разрешавало отчитане на друга КП за облъчване в същата анатомична област (облъчвана област), независимо, че се касае за различен обем или функциониране“. Изключение се допускало само за пациенти, провеждащи брахитерапия или с други доказани злокачествени първични тумори с различна хистологична диагноза. Правилата, разписани в КП № 252 са идентични с тези в КП №251.

Именно нарушение на тези правила констатирали служителите на РЗОК по конкретния случай с ИЗ №5868/2021г., документиращо проведено лечение на ЗОЛ Р. Т. по КП №250.2 от Приложение №17 към НРД.

Сред оперативната интервенция за отстраняване на хистологично доказан карцином на маточното тяло - радикална хистеректомия с двустранна аднексектомия и лимфна дисекция в ляво илиачно, извършено в УМБАЛ „Св. Марина“ Плевен ООД, Клиника по акушерство и гинекология, за лицето Р.Т. било издадено Решение на обща клинична онкологична комисия/клинична комисия по хематология №105/04.03.2021 г.(л.22 и сл. от адм. преписка).

В периода 29.03-07.05.2021г. в КОЦ-Русе бил проведен първи етап следоперативно лъчелечение, документирано в ИЗ №3202/2021 г.(л.28 от адм. преписка).

На 08.06.2021 г. пациентката отново е приета планово в ЛЗ за провеждане на лъчелечение, като съгласно отразеното в частта „Анамнеза“, с онкологичен комитет/комисия №105/04.03.2021 г. пациентът бил насочен за лъчелечение на парааортални лимфни възли. Р. Т. била хоспитализирана по КП 250.2.

Проверяващите приели, че проведеното на Т. лъчелечение за периода 29.03-07.05.2021г. е в изпълнение на решение №105/04.03.2021 г. на обща клинична онкологична комисия/клинична комисия по хематология при УМБАЛ „Св. Марина“ Плевен ООД. Проведеното обаче лъчелечение в периода 08.06.2021 г. – 13.07.2021г., за което било съставено ИЗ №5868/2021г.(л. 20 от адм. преписка), според проверяващите вече е било недопустимо да се подведе по тази клинична пътека №250.2, по причините посочени по-горе. Според тях проведеното лъчелечение в периода от 08.06.2021 г. до 13.07.2021 г. по КП № 250.2 е било извършено, без да е налично ново решение на Обща онкологична комисия и без да е определена нова терапевтична стратегия, с което не били спазени изискванията за изпълнение на КП № 250, както и индикациите за хоспитализация. Това било извършено от ЛЗ в нарушение на чл.390, ал.1 от НРД.

Проверка била извършена и по отношение на по изпълнението на сключения договор на ЛЗ с НЗОК.

На 29.03.2021 г. К.Н. била хоспитализирана по спешност в лечебното заведение по КП № 187 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания” от Приложение № 17 към НРД за МД 2020 - 2022 г., което било отразено в ИЗ № 3175/2021 г.(л. 49 и сл. от адм. преписка). След проведеното лечение, на 31.03.2021г. К. Н. била дехоспитализирана с окончателна диагноза „Паралитичен илеус” с код К56.0 по МКБ10.

При проверка на ИЗ №4702/2021г. (л.35 от адм. преписка), свързана с оперативно лечение на ЗОЛ К. Н., служителите на РЗОК Русе установили, че на 10.05.2021 г. пациентката била е приета отново в ЛЗ - по спешност по КП № 187 „Оперативни процедури върху черен дроб” от Приложение № 17 към НРД за МД 2020-2022 г., документирано в цитираното ИЗ.

На 11.05.2021 г. спрямо К. Н. била извършена оперативна процедура, отразена в оперативен протокол № 215/11.05.2021 г.(л.46 от адм. преписка), от който се установявало, че „При отваряне на корема се открила кървяща формация с размери около 60 мм в областта на 6 сегмент на черния дроб със субкапсуларен хематом в зоната и оскъдно количество кръвениста течност в субфреничното пространство.

Мобилизирали били черния дроб от лиг. фалциформе, лиг. терес и лиг. коронариум декстра.

Пристъпили към атипична сегментна резекция 6 сегмент заедно с кървящата лезия, като с монополарна коагулация се очертала резекционната линия, след което в дълбочина била направена резекция. Съдовете на З мм. били клипсирани и прерязани. Взет бил материал за изследване : чернодробна метастаза. От медицинската документация по ИЗ №4702/2021г. РЗОК установили още, че извършената оперативна процедура била кодирана и отчетена към НЗОК с код *50.61 „затваряне на разкъсвания на черен дроб”, което не кореспондирало с описаната в Оперативен протокол № 215/11.05.2021 г. сегментна резекция на черен дроб и деструкция на чернодробна лезия, за извършването на които ЛЗ нямало сключен договор с НЗОК.

За тези констатации за което бил съставен и протокол за неоснователно получени суми-ПНПС (л.14 и сл. от адм. преписка) под №РД-13-90/28.02.2022г., в който подписалите го служители в РЗОК-Русе са описали отново подробно установеното и по протокол № РД-13-89/28.02.2022 г. Тук обаче, след много по-подробното описание, са записали, че :

1. На основание чл. 76а, ал.1 от 330, във връзка с разписаното в КП № 250 от Приложение № 17 към НРД за МД за 2020-2022 г. и чл. 390, ал. 1, предложение второ от НРД за МД за 2020-2022 г., изпълнителят на медицинска помощ „Комплексен онкологичен център — Русе“ ЕООД, следва да възстанови получената без правно основание сума за проведеното лъчелечение на ЗОЛ Р. Т. по КП 250.2, документирано в ИЗ № 5868/2021 г. или това е сумата по електронна фактура № 5854/11.08.2021 г. в размер на 3720.00 лева, съгласно чл. 338в, ал.1 от НРД;

2. На основание чл. 76а, ал.1 от 330, във връзка с чл. 352, ал. 1, т. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г., изпълнителят на медицинска помощ „Комплексен онкологичен център — Русе” ЕООД, следва да възстанови получената без правно основание сума за оказаната болнична медицинска помощ на ЗОЛ с К. Н., документирано в ИЗ 4702/2021 г. или това е сумата по ел. фактура №5840/10.06.2021 г. в размер на 3938.00 лева, съгласно чл. 338в, ал.1 от НРД, касаеща заплащане на КП №187.

В срока по чл. 76а, ал. 2 от 33О срещу констатациите, отразени в ПНПС № РД13-90/28.02.2022 г. , не постъпило писмено възражение от „Комплексен онкологичен център - Русе” ЕООД. Това дало основание за директорът на РЗОК-Русе да издаден и оспорената пред АС-Русе ПИСМЕНА ПОКАНА за възстановяване на суми, получени без правно основание, с изх. 29-02-357/15.03.2022 г. С нея бил даден и срок на ЛЗ в срок от 14 дни от получаването на поканата да внесе сумата в полза на РЗОК - Русе по посочена банкова сметка.

***, за изясняване на въпроси, от значение за изхода на спора и за които съдът няма специални познания, бе назначена съдебно-медицинска експертиза.

Целта бе да се установи 1. Спазени ли индикациите за хоспитализация по КП № 250 при ИЗ № 5868/2021 г.? 2. Извършени ли са медицинските дейности по ИЗ № 5868/2021 г. в съответствие с изискванията за изпълнение на КП № 250, на НРД за МД 2020 - 2022, Наредба № 6 от 29.01.2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт ”Лъчелечение”, критериите за добрата медицинска практика и националните стандарти за лъчелечение на Гилдията на лъчетерапевтите в България? З. Извършената оперативна дейност на 11.05.2021 г. по ИЗ № 4702/2021 г. представлява ли „затваряне на разкъсвания на черен дроб“ и правилно ли е кодирана с код *50.61 ? 4. Извършени ли са медицинските дейности по ИЗ № 4702/2021 г. в съответствие с добрата медицинска практика, с изискванията на НРД за МД 2020 - 2022 и Наредба № 10 от 5.05.2021 г. за утвърждаване на медицински стандарт ”Хирургия"?