Решение № 13188 от 02.07.2026, Софийски районен съд

РЕШЕНИЕ

№ 13188 гр. София, 02.07.2026 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

СОФИЙСКИ РАЙОНЕН СЪД, 54 СЪСТАВ, в публично заседание на петнадесети април през две хиляди двадесет и шеста година в следния състав:

Председател: ДЕСИСЛАВА СТ. ВЛАЙКОВА при участието на секретаря ИСКРА Д. КУРТЕВА като разгледа докладваното от ДЕСИСЛАВА СТ. ВЛАЙКОВА Гражданско дело № 20241110165380 по описа за 2024 година

Предявени са обективно кумулативно съединени искове с правно основание чл. 405, ал.

1 КЗ във вр. с чл. 427, ал. 1 КЗ и чл. 86, ал. 1 ЗЗД за осъждане на „Д.“ АД да заплати на Х. Д.

К. сумата от 6878.12 лева, представляваща застрахователно обезщетение, дължимо по силата на сключен между страните договор за медицинска застраховка, за извършени от Х.

Д. К. разходи във връзка с лечението и възстановяването му след претърпян от него през м. март 2024г. инцидент- падане в дома му, наложил извършване на оперативна интервенция за шийна стабилизация, ведно със законната лихва върху тази сума, считано от датата на подаване на исковата молба в съда- 04.11.2024г., до окончателно изплащане на задължението, както и сумата от 375.51 лева, представляваща обезщетение за забава за периода от 14.06.2024г. до 03.11.2024г.

Ищецът твърди, че в срока на застрахователното покритие по сключен с ответника договор за медицинска застраховка паднал в дома си по гръб, като ударил главата и врата си, като след инцидента ръцете и пръстите му започнали да изтръпват, усещал слабост в ръцете, губел контрол над ръката си, появила се скованост във врата, която с времето ставала поосезаема, сутрин изпитвал трудности да завърта главата си, изпитвал болка, която се разпростирала към раменете му, започнал да страда от главоболие. Във връзка с тези оплаквания бил приет в болнично заведение на 14.05.2024г., където чрез оперативна интервенция му била извършена шийна стабилизация, като бил изписан на 27.05.2024г. След операцията започнал да изпитва значително облекчение. Във връзка с последната извършил разходи, както следва: 900.00 лева- за избор на екип, както и 5978.12 лева- за шийна стабилизация, която сума счита, че следва да му бъде възстановена от ответника по силата на съществувалото помежду им застрахователно правоотношение, съгласно съдържанието на което застрахователят приел да обезпечи финансово здравни услуги и/или стоки, ползвани с цел диагностика и лечение на заболявания и травматични увреди на застрахованите лица, настъпили в срока на застрахователния договор. Въпреки последното ответникът отказал да изплати застрахователно обезщетение на ищеца, поради което последният претендира същото в настоящия процес, ведно със законната лихва, обезщетение за забава, като претендира и разноски.

В законоустановения едномесечен срок е постъпил отговор на исковата молба по чл.

1

131 ГПК, с който ответникът оспорва предявените срещу него искове, поддържайки, че сторените от ищеца разходи са във връзка с операция, извършена по повод на негово заболяване, съществувало преди и към датата на сключване на застрахователния договор, съгласно условията по който- т. 5 от специалните договорености и т. 16 във вр. с т. 16.12 от общите условия към договора, от застрахователното покритие били изключени всички хронични заболявания и/или съществуващи отклонения от здравния статус, които застрахованият е имал преди или при сключване на застрахователния договор. Поддържа в тази връзка, че процесната операция била втора за ищеца. Независимо от това, оспорва ищецът изобщо да е претърпял инцидент. В условията на евентуалност оспорва иска и по размер, поддържайки, че съобразно уговорените застрахователни лимити по различните видове пакети, включени в общото застрахователно покритие, както и съобразно вида на разходите в случая съществувало основание на ищеца да се възстанови единствено сумата от 500.00 лева за заплатените от него медицински изделия, както и сумата от 900.00 лева за избор на екип. Претендира разноски.

Съдът, като съобрази доводите на страните, приобщените по делото доказателства, преценени поотделно и в тяхната съвкупност, при съобразяване на разпоредбата на чл. 235, ал. 2 ГПК, намира за установено следното от фактическа и от правна страна:

По така предявените искове процесуално задължение на ищеца е при условията на пълно и главно доказване съобразно нормата на чл. 154, ал. 1 ГПК да установи осъществяването в обективната действителност на следните материални предпоставки (юридически факти): 1/ съществуване между страните по делото на застрахователно правоотношение по договор за медицинска застраховка, по силата на което ответникът се е задължил да възстановява на ищеца като застраховано лице сумите, заплатени от последния за диагностика и лечение на заболявания; 2/ че в срока на застрахователно покритие ищецът е претърпял описания от него инцидент, довел до необходимост от извършване на сочената от него оперативна интервенция; 3/ че е извършил във връзка с последната разходи в сочените в исковата молба размери; 4/ че е поставил ответника в забава за изпълнение на задължението му по процесния застрахователен договор да заплати претендираното застрахователно обезщетение; 5/ размер на вредата от неточното в темпорално отношение изпълнение на задължението за заплащане на обезщетението, изразяващо се в пропуснатата полза от позлване на паричния ресурс и съизмеряваща се със законната лихва за периода.

Между страните не е спорно, поради което и на основание разпоредбите на чл. 146, ал.

1, т. 3 и т. 4 ГПК като безспорно и поради това ненуждаещо се от доказване е отделено обстоятелството, че към датата на сочения от ищеца битов инцидент, както и към датата на операцията, във връзка с която твърди да е извършил процесните разходи, между страните е съществувало застрахователно правоотношение по договор за медицинска застраховка.

Независимо от това, за пълнота и прецизност следва да се изясни, че това се установява въз основа на надлежно приобщените като писмени доказателства и неоспроени от страните застрахователна полица № 0211230311000305 от 12.12.2023г., приложения към нея и от приложимите към същата общи условия на ответника за медицинска застраховка.

Съгласно чл. 1 от договора негов предмет е „медицинска застраховка- Health line plus“, при която застрахователят приема да обезпечи финансово здравни услуги и/или стоки, ползвани с цел диагностика и лечение на заболявания и травматични увреди на застрахованите лица, настъпили в срока на застрахователния договор, който съгласно чл. 10 от съглашението е от 13.12.2023г. до 12.12.2024г. А съгласно приложението към договора, наименувано „Застрахователен пакт Health line plus“, застрахователният лимит по процесната застраховка е в размер на 10 200.00 лева, като са уговорени и т. нар.

„подлимити“, т. е. конкретни ограничения, до които застрахователят отговоря съобразно вида на диагностиката и лечението- болнично, респ. извънболнично, а и съобразно конкретната медицинска дейност при това лечение. Така, в хипотезата на болнична помощ, за каквато се 2 касае в случая съобразно твърденията на ищеца, размерът на обезщетението за избор на екип при хирургични интервенции е в размер до 900.00 лева, а за медицински изделия при оперативни интeрвенции- до 500.00 лева. Следва да се изясни, че тези ограничения в рамките на общата застрахователна сума са приложими в случаите, когато в договора е предвидено обезщетяването да бъде извършвано чрез възстановяване на разходите, сторени от застрахования, какъвто именно се твърди и не се оспорва да е процесният случай, което, освен това, се установява и въз основа на представеното от самия ищец с исковата молба приложение към застрахователната полица, пришито на л. 14 от делото, в което от начина на разпределяне по отделни пера на застрахователната сума от общо 10 200.00 лева се установява, че в случая избраната „опция“ за обезщетяване е именно чрез възстановяване на разходи.

Съгласно показанията на свидетелката Х.Х.К.- дъщеря на ищеца, през месец март 2024г. баща й паднал от малка стълба в дома им, като при инцидента и двамата се намирали в кухнята на апартамента им. Разказва, че баща й искал да вземе кутия от най- горния рафт, като слизайки от стълбата, стъпил накриво и паднал назад- по гръб, при което ударил главата и врата си в земята. След това баща й станал от земята, бил малко „ошашавен“, но казал, че е добре. През седмицата след инцидента, обаче, започнал да се оплаква, а след около още 2-3 седмици се появили главоболие, изтръпване на пръстите на ръцете, слабост в ръцете. С оглед на това около два месеца след инцидента ищецът отишъл на лекарневрохирург, който му казвал, че незабавно следва да му бъде извършена операция на шийните прешлени, за да не се влоши, като такава била извършена, след което ищецът се придвижвал с проходилка в продължение на около 1- 2 седмици и ползвал шийна яка в продължение на около 3- 4 седмици. След операцията Х. К. вече се чувствал добре.

Преценявайки ги по реда на чл. 172 ГПК, настоящият съдебен състав намира така възпроизведените гласни доказателства в релевантната за разглеждания правен спор част за правдоподобни и годни да установят настъпването на сочения от ищеца в исковата молба битов инцидент, доколкото същите са последователни, житейски логични, вътрешно непротиворечиви, а освен това, намират опора и в заключението на съдебномедицинската експертиза, което, преценено по реда на чл. 202 ГПК, съдът намира за компетентно и добросъвестно изготвено, даващо пълни, точни и обосновани отговори на възложените задачи.

Така, съгласно доказателствените (фактическите) изводи в заключението ищецът постъпил в УМБАЛ „Свети Иван Рилски“, гр. София на 14.05.2024г., откъдето бил изписан на 27.05.2024г. със следната диагноза: стеснение на гръбначномозъчния канал (стеноза) и дискови хернии на нива С4-5 и С5-6 (в областта на шията), фрактура (счупване) на пети шиен прешлен (С5), като на 21.05.2024г. бил подложен на операция с отстраняване на тялото на пети шиен прешлен, премахване на междупрешленните дискове и костните шипове на тези нива, двустранна декомпресия на гръбначния мозък и нервните коренчетаосвобождаване на притиснатите нервни структури, фиксиране (обездвижване) от четвърти до шести шийни прешлени с титаниева „мрежа“ и плака- поставяне на титаниев имплант и укрепваща плочка. Въз основа на представената по делото медицинска документация, както и справка от НЗОК за извършвани на ищеца прегледи и поставяните при тях диагнози, вкл. преди инцидента, експертът е установил, че Х. К. е имал тежки, хронични дегенеративни промени в шийния отдел още преди падането, което се установява добре както от епикризата му за болничен престой в периода от 14.11.2023г. до 24.11.2023г., така и от разчитане на високоинформативно МРТ изследване. Въз основа на тях вещото лице е заключило, че преди инцидента при ищеца категорично е имало стеноза и миелопатия- гръбначният канал е бил стеснен до степен на „заличаване“ със засягане на гръбначния мозък (миелопатия) и зони на трайно увреждане (миеломалация), като от тези дегенеративни промени гръбначният стълб е бил в състояние на „компрометирана стабилност“- изключително уязвим дори при леки травми. Въпреки така установената хронична база експертът е изяснил, че диагнозата, 3 поставена на ищеца през м. май 2024г., съдържа ключов елемент- счупване на пети шиен прешлен, за което е приел, че е с травматичен произход и добре може да се обясни с падането от стълба на ищеца. Изяснил е, че се касае за травма, която при наличие на предходна стеноза и миелопатия често води до драматично влошаване на неврологичния дефицит. С оглед на така изложеното експертът е приел, че стенозата и дисковите хернии са предшестващи (хронични) увреждания на гръбнака, а фрактурата е директно свързана с инцидента. Допълнил е, че падането, довело до травма, е действало като отключващ фактор, който е превърнал едно вече тежко хронично състояние в спешно медицинско състояние, налагащо сложна хирургична интервенция. Установил е, че съобразно медицинските данни по делото такава операция е била предложена на ищеца още преди инцидентна- през 2023г., когато му е извършена операция по повод дегенеративни увреждания в поясния отдел, като е подчертал, че фрактурата е направила операцията неизбежна и неотложна, тъй като полученото при падането счупване на прешленно тяло е довело до влошаване на предшестващото заболяване.