Решение № 250 от 19.02.2024, Административен съд - Ямбол

РЕШЕНИЕ

№ 250

Ямбол, 19.02.2024 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Ямбол - II състав, в съдебно заседание на двадесет и шести януари две хиляди и двадесет и четвърта година в състав:

Съдия:

ВАНЯ СТОЯНОВА

При секретар СТЕЛА ГЮМЛИЕВА като разгледа докладваното от съдия ВАНЯ СТОЯНОВА административно дело № 20237280700265 / 2023 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76 от Закона за здравното осигуряване ЗЗО).

Образувано е по жалба на „Специализирана болница за активно лечение по кардиология [област]“ ЕАД (за краткост: „СБАЛК [област]“ ЕАД), [ЕИК], сьс седалище и адрес на управление: [населено място] 8600, [улица], представлявано от д-р С. Р. в качеството му на Изпълнителен директор на дружеството, действащо чрез адв. Д. С. от САК, със съдебен адрес [населено място] 1172, район „Изгрев“, [улица], № 1 срещу заповед № РД-09-285/23.08.2023г., с която на основание чл. 432, ал. 3 от НРД/мд/ за 2020г.-2022г. е наложена на дружеството, по изпълнение на договор № 280292/19.02.2020г. санкция по т. 1, т.2, т. 3, т. 4 и т. 5-финансова неустойка в размер на по 200 лева на основание чл. 414, ал. 3 от НРД/мд/2020-2022г. в общ размер на 1000 лева. В жалбата се сочи, че се обжалва заповедта в цялост. Твърди се, че е незаконосъобразна, постановена при съществени нарушения на административно-производствените правила, на материално правни норми и поради несъответствие с целта на закона. Излагат се подробни съображения за неяснота относно вида на проведената контролна процедура: по чл. 74 от ЗЗО, по чл. 76а от ЗЗО или по чл. 76б от ЗЗО. В процесния случай счита, че незаконосъобразно е съставен протокол за неоснователно получени суми, в който органите на РЗОК - Ямбол са описали същите нарушения, които са установени с протокола за извършена проверка по чл. 74, ал. 3 от ЗЗО. Със съставянето на два отделни протокола за проверяваното лице възниква неяснота какви са крайните констатации от проверката - дали установяване на нарушение по чл. 73, ал. 1 от ЗЗО, което предпоставя налагане на санкция или предписание за отстраняване на съответното нарушение - чл. 74, ал. 3 и ал. 5 от ЗЗО, дали установяване на получени суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по ЗЗО или НРД за МД, предполагащо налагане на наказания, определени в ЗЗО или НРД и кумулативно издаване покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция - чл. 76"б", ал. 1 и ал. 2 от ЗЗО, чл. 410, ал. 1 и ал. 2 от НРДМД 2020-2022. Общото между процедурите по чл. 74 от ЗЗО и по чл. 76б от ЗЗО е, че са свързани с установени от контролните органи на РЗОК нарушения, за разлика от процедурата по чл. 76а от ЗЗО, при която изпълнителят на медицинската помощ възстановява неоснователно получените суми, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО или по НРД/. Контролната процедура по чл. 76б от ЗЗО изисква заповедта за налагане на санкции /или наказателното постановление да е влязла в сила преди да се пристъпи към издаване на писмена покана за възстановяване на сумите получени без правно основание. Излагат се съображения, че арбитражната комисия е заседавала в ненадлежен състав.

В жалбата се сочи още, че случая, лечебното заведение е упражнило правото си да възрази срещу констатациите в протокола от извършената проверка, като именно това е наложило и разглеждането на процесните случаи от арбитражна комисия. След като последната не е стигнала до решение. Директорът на РЗОК, действайки в условията на оперативна самостоятелност, упражнява правомощието си да наложи санкция, мотивира акта, като обсъжда направените в хода на административното производство възражения. Т. е., след като арбитражната комисия не е стигнала до решение, Директорът на РЗОК, действайки в условията на оперативна самостоятелност, несъмнено има право да наложи санкции (неустойки), но при това положение, за него възниква задължение да мотивира акта си, включително и да обсъди направените в хода на административното производство възражения, съгласно чл. 34. ал. 3 и чл. 35 от АПК.

Подробни съображения в жалбата са изложени и по отношение на т. 1, т.2, т. 4 и т. 5 от Заповедта, в които са описани констатациите от извършените нарушения, правните норми, които са нарушени. Изводът, който е направен в жалбата е, че е допуснато съществено нарушение на административно производствените правила поради бланкетно и непълно посочване на правното основание за налагане на санкциите и липса на мотиви за това. Изложени са съображения и за несъответствие на санкциите с целта на закона, поради което се иска отмяна в цялост на обжалвания адм. акт, като нецелесъобразен, както и да се присъдят направените по делото разноски.

Оспорващият „Специализирана болница за активно лечение по кардиология [област]“ ЕАД, редовно призован, не изпраща процесуален представител. Постъпило е становище от адвокат С., редовно упълномощен, който моли да бъде прието заключението на вещото лице, не възразява да бъде даден ход на делото по същество и иска срок за писмени бележки.

Ответната страна - Директорът на РЗОК-Ямбол, чрез процесуалния си представител К. Н. оспорва жалбата. Иска да бъде потвърдена издадената от Директора на РЗОК – Ямбол заповед за налагане на санкция, с оглед на обстоятелството, че всички доказателства сочат за констатирано нарушение. Потвърждава се от експертизата по т. 2 за Р. М., че контролният орган правилно е преценил, че не са налице индикации за привеждането й по КП 33 и съответно лечебното заведение следва да понесе санкции за това. Поддържа изложените съображения в писмения отговор, представен по делото, както и претендира юрисконсултско възнаграждение.

По делото са събрани писмени доказателства, приобщена е административната преписка по издаването на оспорения акт. Изслушана е, приета и неоспорена от страните СМЕ, с вещо лице инвазивен кардиолог.

Съдът, след преценка на представените по делото доказателства, доводите и възраженията на страните в производството, намира за установено от фактическа страна следното:

Между „Специализирана болница за активно лечение по кардиология [област]“ ЕАД и Национална здравноосигурителна каса – София (НЗОК-София) е сключен НРД за медицински дейност 2020-2022г.,договор № 280292 от 19.02.2020г. по силата на които дружеството е поело задължението да оказва на здравноосигурените лица (ЗОЛ) болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК, сключено е и допълнително споразумение № 69 от 15.06.2022г. към договор № 280292 от 19.02.2020г.

Със Заповед № РД-24-278/11.07.2023 г. на Директора на РЗОК-Ямбол е наредено извършването на проверка на „Специализирана болница за активно лечение по кардиология [област]“ ЕАД като изпълнител на болнична медицинска помощ по клинични пътеки по Договор с НЗОК № 280292 от 19.02.2020г. Проверката е дефинирана като тематична/планова/самостоятелна със задача: контрол на сключения договор с НЗОК и изпълнение на договорения пакет болнична медицинска помощ по клинични пътеки в съответствие с общите и специални условия на НРД 2020-2022г. за медицинските дейности. На второ място-проверка на пациентите и придружаващата ги медицинска документация по време на хоспитализация.

Определено е проверката да се извърши от екип в състав: С. Т. С.-И. - контрольор в РЗОК-Ямбол, д-р М. Л. А., контрольор в РЗОК, Ямбол, Ж. И. Х.- контрольор в РЗОК, Ямбол и М. И. И. - контрольор в РЗОК, Ямбол, в срок от 11.07.2023г. до 20.07.2023г.

Заповедта е връчена от С. Т. С.-И. - контрольор в РЗОК-гр. [област], и получена лично от управителя на лечебното заведение - на 11.07.2023г. Резултатите от извършената в периода 11 до 20 юли 2023г. проверка са отразени в изготвения Протокол № ПП-БМП-264/20.07.2023г. като с направените констатации на представляващият „Специализирана болница за активно лечение по кардиология [област]“ ЕАД му е връчен и препис от протокола. С Писмено възражение № 29-02-324#1 от 26.07.2023г. управителят на проверяваното болнично заведение е оспорил отразените в протокола констатации с мотиви, че констатираните нарушения не са допуснати; изразено е становище, че не са налице основания за възстановяване на стойността на клиничните пътеки и вложените медицински изделия тъй като лечебното заведение е изпълнило стриктно индивидуалния договор с РЗОК, на ЗЗ и на действащия тогава НРД, при спазване на диагностично-лечебния алгоритъм на всяка една от клиничните пътеки. Подробни съображения са изложени относно ИЗ №1089/2023 г. на пациент И. Г. П., ИЗ №750/2023 г. на пациент Р. Д. М., ИЗ № 1094/2020 на пациент Д. Р. Р., ИЗ №1472/2023 г. на пациент Д. Е. И.. И за четирите случая е обобщено, че няма основания за санкциониране на процесното дружество. По отношение на И. П. и Р. М. е направен извод, че са спазени индикациите за хоспитализация и е изпълнен диагностично лечебния алгоритъм на клиничната пътека. По отношение на пациентите Д. Р. и Д. И. е обобщено, че са били изпълнени всички медицински критерии за дехоспитализация на пациента, като е изпълнен и коректно диагностично лечебния алгоритъм на клиничната пътека. Арбитражното производство е образувано в резултат на извършена проверка от контролен орган на РЗОК на „Специализирана болница за активно лечение по кардиология Ямбол“ ЕАД, представлявана от д-р С. Р. в качеството на Изпълнителен директор, и постъпило становище от ИМП срещу констатациите, описани в протокола от извършената проверка, връчен на 20.07.2023г.Със заповеди № РД-18-10/13.02.2020 г. и № РД-18-25 от 07.08.2023 г. на Директора на РЗОК-[област] е сформирана Арбитражната комисия, която на проведено на 09.08.2023г. заседание е разгледала образуван арбитражен спор съгласно постъпило становище (възражение) от „Специализирана болница за активно лечение по кардиология [област]“ ЕАД срещу констатации от извършена проверка от контролен орган РЗОК.

Предмет на арбитражния спор са били обективираните в т. 1, т. 2, т. 4 и т. 5 от Протокол № ПП-БМП-264/11.07.2023 г. констатации на контролния орган, касаещи ИЗ № 1089 по КП17.1, ИЗ № 750/2023 КП 17.1, ИЗ 1094/2023, КП 25 и ИЗ № 1472/23 по КП 25. След запознаване с материалите по преписката и проведеното обсъждане членовете на комисията с единодушие са приели по отношение на ИЗ № 1089 на И. П. изводът е, че е налице нарушение на разпоредбите на чл. 55, ал. 2 т. 2 от ЗЗО и т. 3 от ЗЗО, вр. чл. 292 т. 6 буква „а“ от НРД за мед.дейности за 2020-2022г. и е направен извод, че на основание чл. 352, ал. 1, т. 3 вр. чл. 354 ал. 1 от НРД за медицински дейности за 2020-2022г. стойността на ИЗ № 1089/2023г. по КП № 17.1 подлежи на възстановяване от страна на лечебното заведение. И се сочи, че няма как да бъдат споделени констатациите на проверяващия екип, че липсват индикации за хоспитализация на пациентката. При гласуване, представителите от квотата на РЗОК гласували с три гласа „ЗА“ потвърждават констатациите на контролния орган и отхвърлят становището на „Специализирана болница за активно лечение по кардиология [област]” ЕАД, представлявана от д-р С. Р. в качеството Изпълнителен директор. Допуснато е нарушение на разпоредбите на: чл.55. ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО и чл. 292, т. 6, буква „а“ от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022г. и дейността подлежи на възстановяване от страна на лечебното заведение.

Представителите от квотата на РК на БЛС гласуваха: с три гласа „ПРОТИВ“ отхвърлят констатациите на контролния орган и приемат становището на „Специализирана болница за активно лечение по кардиология [област]" ЕАД, представлявана от д-р С. Р. в качеството Изпълнителен директор. Направен е извод, че няма допуснато нарушение и дейността не подлежи на възстановяване от страна на лечебното заведение.

ИЗ №750/2023г. на Р. Д. М., приета на 27.03.2023г. в спешен порядък по КП № 25 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторисс инвазивно изследване". Насочена за лечение по КП №17.1 „Инвазивна диагностика при сърдечно-съдови заболявания при лица над 18 години", от д-р В. Ц., МБАЛ ,.Св. П.“ АД - [област], който е издал направление за хоспитализация на 27.03.2023г. Гласуване: Представителите от квотата на РЗОК гласуваха: с три гласа „.ЗА” потвърждават констатациите на контролния орган и отхвърлят становището на „Специализирана болница за активно лечение по кардиология [област]“ ЕАД, представлявана от д-р С. Р. в качеството Изпълнителен директор. Допуснато е нарушение на разпоредбите на: чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО и чл. 292, т. 6 и т.7 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022г. и дейността подлежи на възстановяване от страна на лечебното заведение. Представителите на квотата на БЛС отхвърлят констатациите.