Решение № 4714 от 22.04.2026, Административен съд - Пловдив

РЕШЕНИЕ

№ 4714

Пловдив, 22.04.2026 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Пловдив - XXX Състав, в съдебно заседание на шести април две хиляди двадесет и шеста година в състав:

Съдия:

ДАНИ КАНАЗИРЕВА

При секретар Р. А. като разгледа докладваното от съдия ДАНИ КАНАЗИРЕВА административно дело № 20257180702603 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба, подадена от УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ ООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление [населено място], [улица], чрез юрисконсулт Е. Б., против Заповед за налагане на санкции № РД-25ЗС-387/22.10.2025 г., издадена от Управителя на Националната здравноосигурителна каса. С оспорената заповед, на основание чл. 76, ал. 1 ЗЗО във връзка с чл. 455, ал. 3 и чл. 457, ал. 3 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023–2025 г. (НРД МД 2023–2025 г.), на лечебното заведение са наложени финансови неустойки за общо девет нарушения в общ размер на 2 250 лева, като за всяко нарушение е определена санкция в размер на 250 лева.

Заповедта е издадена след извършена проверка на лечебното заведение, възложена със Заповед № РД-25-396-1/31.07.2025 г. на управителя на НЗОК, при която са констатирани нарушения, отразени в Протокол № РД-25-396-1/14.08.2025 г.

По т. 1–3 от заповедта административният орган е приел, че при хоспитализацията на три пациентки по клинична пътека № 163 „Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи“ не са били спазени медицинските критерии за дехоспитализация, тъй като, според органа, не е било установено изпълнение на изискването за липса на фебрилитет над 37,5° през последните 48 часа. Посочено е, че и в трите случая лечебната дейност е отчетена по амбулаторна процедура № 99 „Предсрочно изпълнение на дейностите по клинична пътека“, като поради болничен престой под 48 часа е прието, че предсрочното изпълнение не съответства на изискванията за завършеност на клиничната пътека.

По т. 4 и т. 5 от заповедта административният орган е приел, че при два случая на хоспитализация по клинична пътека № 25 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване“ не са били спазени медицинските критерии за дехоспитализация, тъй като, според органа, не е могло да бъде установено отсъствието на белези за миокардна исхемия в продължение на поне 24 часа. И в тези случаи дейността е отчетена по амбулаторна процедура № 99 „Предсрочно изпълнение на дейностите по клинична пътека“, като поради болничен престой под 24 часа е прието, че не е изпълнен критерият за дехоспитализация, изискващ липса на белези за миокардна исхемия за посочения период.

По т. 6 от заповедта административният орган е приел нарушение, свързано с воденето на медицинската документация по клинична пътека № 163, като е констатирал, че приложеният при дехоспитализацията фиш за „Клинико-лабораторен минимум при изписване“ не е попълнен коректно, поради липса на данни за част от показателите от общия статус, състоянието на оперативната рана и определени лабораторни показатели.

По т. 7–9 от заповедта административният орган е приел отделни нарушения, свързани с изготвянето на медицинската документация, като е констатирал, че в три случая в издадените епикризи не е бил вписан видът на анестезията в частта „извадка от оперативния протокол“, поради което тези несъответствия са квалифицирани като самостоятелни нарушения на правилата за работа с медицинската документация.

Жалбоподателят оспорва заповедта изцяло.

В жалбата се излагат доводи за незаконосъобразност на административния акт както поради допуснати съществени процесуални нарушения, така и поради противоречие с материалния закон.

По отношение на т. 1–3 от заповедта се твърди, че при всички пациентки са извършени изискуемите диагностично-лечебни и оперативни дейности съгласно алгоритъма на клинична пътека № 163, като не е налице фебрилитет нито преди, нито по време на хоспитализацията, нито към момента на дехоспитализацията. Поддържа се, че изискването за „липса на фебрилитет през последните 48 часа“ представлява медицински критерий относно състоянието на пациента, а не формално изискване за изтичане на 48-часов болничен престой, като при отчетено предсрочно изпълнение по амбулаторна процедура № 99 не се изисква реално изтичане на този период при липса на данни за повишена температура. Твърди се, че административният орган е направил неправилно тълкуване на приложимите разпоредби на НРД МД 2023–2025 г.

По отношение на т. 4 и т. 5 от заповедта се поддържа, че са изпълнени всички задължителни диагностични и терапевтични дейности по клинична пътека № 25, както и условията за дехоспитализация, включително липсата на медицински риск за пациента. Оспорва се изводът на административния орган, че изискването за липса на белези за миокардна исхемия в продължение на 24 часа не е изпълнено, като се поддържа, че при предсрочно изпълнение по амбулаторна процедура № 99 това изискване следва да се преценява съобразно медицинското състояние на пациента, а не формално чрез продължителността на болничния престой.

По отношение на т. 6–9 от заповедта се поддържа, че не са налице нарушения на нормативно установените изисквания за работа с медицинската документация, като част от констатираните несъответствия се определят като технически или формални пропуски, които не засягат съществено съдържанието на документацията и следва да се третират като явни фактически грешки.

Наред с това се поддържа, че административният орган е нарушил изискването на чл. 18 от ЗАНН, тъй като за всяко твърдяно нарушение следва да бъде наложено отделно наказание, а в случая е определена една обща санкция, което затруднява правото на защита и препятства ефективния съдебен контрол. Изтъква се също, че липсва индивидуализация на нарушенията и мотиви относно определяне размера на санкциите, както и че заповедта възпроизвежда констатациите от протокола без самостоятелна правна преценка от страна на административния орган.

Излагат се и възражения за допуснати съществени процесуални нарушения при издаване на заповедта, изразяващи се в липса на реално обсъждане на подаденото възражение срещу констатациите по протокола, както и в липса на мотиви в административния акт, в нарушение на чл. 59, ал. 2 АПК във връзка с чл. 35 АПК.

Ответникът – Управителят на Националната здравноосигурителна каса, чрез процесуален представител ст. юрисконсулт И., оспорва жалбата като неоснователна, като поддържа, че заповедта е издадена от компетентен орган в рамките на правомощията по чл. 76 ЗЗО, при спазване на изискванията на закона и НРД МД 2023–2025 г., а установените нарушения са доказани от събраната медицинска документация и резултатите от проверката.

В съдебно заседание жалбоподателят се представлява от юрисконсулт Б., която моли съда да отмени изцяло заповедта като незаконосъобразна и да присъди направените по делото разноски, включително юрисконсултско възнаграждение.

Ответникът в съдебно заседание се представлява от юрисконсулт Л., който моли жалбата да бъде отхвърлена и заповедта да бъде потвърдена като правилна и законосъобразна, като претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Съдът, след като обсъди събраните по делото писмени доказателства, съдържащи се в административната преписка, както и заключението на назначената съдебномедицинска експертиза, приема за установено от фактическа страна следното:

М. Н. здравноосигурителна каса и Университетска многопрофилна болница за активно лечение „ПЪЛМЕД“ ООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление [населено място], [улица], е сключен Индивидуален договор № 162383/24.10.2023 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК при условията на НРД МД 2023–2025 г. Договорът е действащ към момента на проверката и обхваща извършването и отчитането на дейности по клинични пътеки, включително КП № 163, при условията и по реда на НРД МД 2023–2025 г.

В изпълнение на правомощията по чл. 72 и сл. ЗЗО със Заповед № РД-25-396-1/31.07.2025 г. на управителя на НЗОК е възложено извършването на проверка на лечебното заведение по изпълнение на договора. В заповедта за възлагане на проверката е определен предметът ѝ – контрол по изпълнение на индивидуалния договор през 2025 г., включително по отношение на правилното прилагане на клинични пътеки и воденето на медицинска документация.

Резултатите от извършената проверка са обективирани в Протокол № РД-25-396-1/14.08.2025 г., съдържащ констатации за общо девет нарушения, свързани с изпълнението на клинични пътеки № 163 и № 25, както и с установени несъответствия в медицинската документация. В протокола са изложени конкретни фактически данни относно всяка история на заболяването, посочени са съответните дати на прием и изписване, както и отчетената дейност. За всяка точка от протокола са посочени конкретната история на заболяването, датите на прием и изписване, отчетената клинична пътека/амбулаторна процедура и нормативното изискване, прието за нарушено. За част от случаите са посочени и суми, приети за неоснователно получени.

Протоколът е връчен на лечебното заведение, което в рамките на законоустановения 7-дневен срок е депозирало писмено възражение, заведено в РЗОК – Пловдив с № 35-01-7/22.08.2025 г. С възражението са оспорени констатациите по т. 1–3 от протокола, като са изложени доводи за правилно изпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм по КП № 163 и за липса на данни за фебрилитет при пациентките. Възражението е насочено основно срещу констатациите по т. 1–3 от протокола.

В процесната заповед е отразено, че след депозиране на възражението е инициирана процедура по чл. 75 ЗЗО за разглеждането му от арбитражна комисия, като е посочено, че такава не е провела заседание, поради което административният орган е приел, че са налице предпоставките на чл. 76, ал. 3 ЗЗО за издаване на заповедта.

Въз основа на констатациите по протокола е издадена Заповед за налагане на санкции № РД-25ЗС-387/22.10.2025 г., с която на УМБАЛ „Пълмед“ ООД са приети девет нарушения и са наложени финансови неустойки в общ размер на 2 250 лева, както следва:

1) Нарушение по т. 1 от заповедта – ИЗ № 3173/2025, ЗОЛ Г. Т. А., КП № 163

Пациентката е хоспитализирана по КП № 163 „Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи“, с приемна диагноза „Абсцес на Бартолиновата жлеза“, приета на 22.01.2025 г. в 07:46 ч. и изписана на 23.01.2025 г. в 07:00 ч., като дейността е отчетена по АПр № 99 „Предсрочно изпълнение на дейностите по клинична пътека № 163“. Според органа, при този престой не е бил спазен медицинският критерий за дехоспитализация „липса на фебрилитет (над 37.5 градуса) през последните 48 часа“, тъй като болничният престой е бил по-малък от 48 часа и по тази причина не е било възможно да се установи изпълнението на този критерий. Поради това е прието, че предсрочното изпълнение не кореспондира със завършеността на клиничната пътека. Нарушението е квалифицирано като такова по чл. 33, т. 1 и т. 2, чл. 309, чл. 312, ал. 1, чл. 317, чл. 321, т. 5 и т. 7 и чл. 354 НРД за МД 2023–2025 г., като е наложена санкция в размер на 250 лева на основание чл. 455, ал. 3 НРД.

2) Нарушение по т. 2 от заповедта – ИЗ № 3181/2025, ЗОЛ М. И. С., КП № 163

Пациентката е хоспитализирана по КП № 163 с приемна диагноза „Абнормно маточно и вагинално кървене, неуточнено“ и окончателна диагноза при изписване „Други уточнени аномалии на кървенето от матката и вагината“, приета на 22.01.2025 г. в 08:23 ч. и изписана на 23.01.2025 г. в 07:00 ч., като дейността е отчетена по АПр № 99. Констатацията на административния орган е идентична – не е спазен критерият за дехоспитализация по КП № 163 „липса на фебрилитет (над 37.5 градуса) през последните 48 часа“, тъй като престоят е под 48 часа и не е било възможно да се установи изпълнението му. Прието е нарушение на чл. 33, т. 1 и т. 2, чл. 309, чл. 312, ал. 1, чл. 317, чл. 321, т. 5 и т. 7 и чл. 354 НРД, като е наложена санкция в размер на 250 лева на основание чл. 455, ал. 3 НРД.