Решение № 2790 от 26.03.2025, Административен съд - Бургас

РЕШЕНИЕ

№ 2790

Бургас, 26.03.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Бургас - IV-ти състав, в съдебно заседание на деветнадесети март две хиляди двадесет и пета година в състав:

Съдия:

ГАЛИНА РАДИКОВА

При секретар СТОЯНКА АТАНАСОВА като разгледа докладваното от съдия ГАЛИНА РАДИКОВА административно дело № 20257040700097 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 76а ал. 4 от ЗЗО, във вр. с чл. 145 и сл. от АПК.

Образувано е по жалба, подадена от „УМБАЛ- Бургас“ АД, ЕИК *********, гр. Бургас, бул.“Стефан Стамболов“ №73, представлявано от д-р Б. Г. М. против Писмена покана № РД-25-14437/30.12.2024г., издадена от директор на РЗОК гр.Бургас.

Жалбоподателят иска оспорения акт да бъде отменен. Счита, че при издаването му материалния закон е приложен неправилно. Претендира присъждане на разноски, включително за възнаграждение на юрисконсулт.

В съдебно заседание се представлява от юрисконсулт П.. Същата поддържа исканията, направени с жалбата. Според нея не са налице предпоставките за прилагане нормата на чл.386, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 година. В поканата липсват критерии, по които контролният орган е преценил на какво основание именно втората хоспитализация на пациентите не следва да бъде заплатена на лечебното заведение. В съдебната практика е възприето, че разпореждането да се възстанови сумата за втората хоспитализация на пациента, без излагането на обективни критерии, по които да се извърши, е произволно и не се базира на обективни критерии. Представя писмени бележки, в които излага подробни съображения по съществото на спора.

Ответникът – директор на РЗОК гр.Бургас, чрез процесуалния си представител юрисконсулт С., намира оспорването за неоснователно. Счита, че е правилна констатацията на контролния орган, че сумата, която е изплатена на лечебното заведение за повторната хоспитализация в рамките на 30 дни за едно здравно осигурено лице по една и съща клинична пътека, и в двата случая, визирани в писмената покана, е получена без правно основание, което е предпоставка за издаване на обжалвания акт. Констатациите на контролния орган се основават на чл.386, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г., съгласно който когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи отново хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по клиничната пътека след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. Алгоритмите на КП 41.2 и КП 76.1 не предвиждат възможност за повторна хоспитализация в рамките на 30 дни от дехоспитализацията на пациента по една и съща клинична пътека. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Представя писмени бележки.

І. ПО ДОПУСТИМОСТТА:

Жалбата е процесуално допустима.

Подадена е от лице с доказан правен интерес от оспорване- адресат на акта и в предвидения от закона, срок.

ІІ. ФАКТИТЕ:

Със Заповед №РД- 25- 1443/05.09.2024г., зам. директорът на РЗОК гр. Бургас, въз основа на Заповед № РД-09-58/18.06.2024г., издадена от директора на РЗОК гр.Бургас, на осн. чл. 20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2 от ЗЗО и глава 20 и 21 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., разпоредил извършване на проверка на „УМБАЛ Бургас“ АД, по изпълнение на ИД № 020607/ 24.10.2023г. за оказване на БП по КП, КПр н АПр. Определил задачата на проверката: 1.Установяване на съответствието на организацията на ДЛП с изискванията на НРД за медицинска помощ във връзка с изпълнение на чл. 13 от правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал, 3 от ЗБНЗОК за 2024г. съгласно Контролна процедура Приложение 1.1 с вх. №35-00-902/04.06.2024г.;1.1 Проверка на съответствието на отчетена, но незаплатена дейност с изискванията на НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. за м. август 2024г., по Приложение №1 и Приложение №2; 2.Внезапен контрол по време на предоставяне на болнична помощ в Клиники и отделения, отчитащи дейности по Приложение №1 и Приложение №2 по време на болничното лечение;3. Контрол по писма от Управителя на лечебното заведение и 4. Контрол по доклади и справки от РЗОК-Бургас. Определил състав на комисията, която да извърши проверката.

Заповедта била връчена на проверяваното лице на 13.09.2024г.

За резултатите от проверката били съставени протокол № 1288/01.10.2024г. и протокол за неоснователно получени суми № 1290/1.10.2024г.

Според тези документи, проверяващите приели неоснователно получени суми по отношение на две ЗОЛ, въз основа на следните факти и съображения:

1. 3.2. ЗОЛ- Д. С. Г., ЕГН 244124****, хоспитализиран по КП №41.2, както следва:

3.2.1. с ИЗ № 8552 в „МБАЛ Бургасмед“ЕООД от 22.07.2024г. до 26.07.2024г. Случаят е документиран в Протокол № 1284 (според този протокол, е изпълнен алгоритъма на КП №41.2; не са констатирани нарушения на НРД за медицинските дейности за 2023г.-2025г.).

3.2.2. с ИЗ№ 17416 в „УМБАЛ Бургас“АД от 24.08.2024г. до 27.8.2024г. изпълнен е алгоритъма на КП №41.2; не са констатирани нарушения на НРД за медицинските дейности за 2023г.-2025г.

Проверяващите посочили, че съгласно чл. 386, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г.: Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация до същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един oт случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

Преценили, че на осн. чл.76а, ал.2 от ЗЗО, чл. 450, ал.1 и ал.2 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. сумата за ИЗ№ 17416 по КП №41.2 в размер на 974.16лв. следва да бъде възстановена, като неоснователно получена.

2. 3.4. ЗОЛ- Д. П. П., ЕГН 510203**** е хоспитализирана по КП № 76.1, както следва:

3.4.1. с ИЗ №15177 в „УМБАЛ Бургас“ АД от 24.07.2О24г. до 01.08.2024г. Изпълнен е алгоритъма на КП № 76.1; не са констатирани нарушения на НРД за медицинските дейности за 2023-2025г.

3.4.2. с ИЗ № 17497 в „УМБАЛ Бургас“ АД от 26.08.2024г. до 29.08.2024г.

Проверяващите се позовали на разпоредбата на чл. 386, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. и приели, че на осн. чл.76а, ал.2 от ЗЗО, чл. 450, ал.1 и ал.2 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. сумата за ИЗ№ 17497 по КП №76.1 в размер на 1306.80лв. следва да бъде възстановена, като неоснователно получена.

На проверяваното лице била указана възможността за подаване на възражение в 7 дневен срок, считано от деня на получаване на протокола за неоснователно получени суми.

Двата протокола били връчени на 1.10.2024г.

На 08.10.2024г. изпълнителният директор на дружеството подал възражение вх.№ 29-02-1559, с което оспорил констатациите и изводите направени от РЗОК, отразени в протокола за неоснователно получени суми по отношение на посочените ЗОЛ .

Във връзка с подаденото възражение на 24.10.2024г. началник отдел ДКБМП в РЗОК изготвил становище, адресирано до директора на РЗОК, с което потвърдил констатациите, изложени в оспорения протокол и изразил мнение за издаване на писмена покана.

На 30.12.2024г., на осн. чл. 76а, ал.3 от ЗЗО, бил издаден оспореният административен акт.

С него, въз основа на установените в хода на проверката, разпоредена със Заповед №РД- 25- 1443/05.09.2024г. на директор на РЗОК гр. Бургас, факти и издадените актове е прието, че „УМБАЛ Бургас“ АД следва да възстанови на РЗОК Бургас сума в размер на 2280,96 лв., получена без правно основание. Отправена е покана за доброволно плащане на сумите в 14- дневен срок от получаване на поканата. Указани са последиците от неизпълнение на това задължение доброволно, както и реда, и срока за обжалване на акта.

ІІІ. ПРАВОТО:

Съдът намира, че оспореният акт е издаден от компетентен орган по см. на чл.76а, ал.3 от ЗЗО- директор на РЗОК.

При издаване на поканата е спазена процедурата предвидена в чл. 76а от ЗЗО. Съставен е протокол за неоснователно получени суми, предоставено е право на възражение на лицето - обект на проверка. След изтичане на срока за възражение, директора на РЗОК е издал процесната писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание.

Обжалваният административен акт е издаден на основание чл. 76а, ал.3 вр. ал.1 от ЗЗО, според която директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ, е получил тези суми без основание, но действията му не са свързани с извършване на административно нарушение по ЗЗО, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал.2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.

По фактите спор няма.

Жалбоподателят твърди, че е изпълнил всички дейности от алгоритъма на посочените клинични пътеки, осъществени са всички диагностични и терапевтични процедури по отношение на лекуваните лице, което води до завършеност на клиничните пътеки, поради което извършеното от страна на РЗОК плащане не е без основание.

Съдът намира възражението за основателно.

За да прецени наличие на недължимо платени суми, издателят на оспорения акт се е позовал на разпоредбата на чл.386, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., по отношение и на двете направени констатации.

Според чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО, в обхвата на заплащаната от НЗОК медицинска помощ се включва и оказваната болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване. В тази връзка чл. 24, т. 1 от ЗЗО регламентира, че средствата на НЗОК се разходват за плащане на медицинската помощ по чл. 45, договорена с НРД и договорите с изпълнителите.

В този смисъл е и разпоредбата на чл. 10, ал. 1 от Национален рамков договор за медицинските дейности за 2023-2025г., според която НЗОК заплаща за видовете медицинска помощ по чл. 45, ал. 1 от ЗЗО по обеми и цени, договорени в НРД. Чл. 11, т. 3, б.“в“ от НРД определя като медицинска помощ по чл. 10, ал. 1 и болничната помощ, включваща диагностика и лечение по КП.

Според чл. 386, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

Същевременно, с разпоредбата на чл. 431 от НРД е предвидено, че при отчетена и заплатена КП, АПр и КПр, когато не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми.

В тази връзка, при съобразяване с установеното в чл. 431 от НРД, нормата на чл. 386, ал. 1 от същия трябва да се тълкува в смисъл, че НЗОК заплаща този от двата случая, в който болничните медицински дейности са извършени и отчетени в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП и при спазване на останалите нормативни изисквания за хоспитализация, завършеност на КП и дехоспитализация.

Целта на уредбата е оптимизиране на болничната медицинска помощ посредством стремеж към подобряване качеството на лечението при хоспитализация и същевременно избягване на злоупотреби с бюджета на НЗОК. Затова, разпоредбата предвижда задължителни проверки, целта на които е да се установи както налице ли са повторни случаи на хоспитализация на пациенти по същата КП в рамките на посочения 30-дневен срок от първата дехоспитализация, така и причините, довели до новата хоспитализация, и по-конкретно има ли данни за нарушение от лечебното заведение при извършване на медицинската дейност по КП, включително и относно приемането и изписването на пациента от ЛЗ, което от своя страна е индикация за занижено качество на предлаганата медицинска помощ, а също и за опит за злоупотреба с бюджета на НЗОК. Нещо повече, изискването за проверка е установено не само в подзаконовата нормативна уредба. Разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО също акцентира на проверката от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от с. з., посредством която да се установят случаите на получени от ЛЗ суми без правно основание.

Позоваването на чл. 386, ал. 1 от НРД не е достатъчно, защото, както изрично е посочено в тази норма, НЗОК заплаща само един от случаите на хоспитализация след провеждането на проверка, т. е. след като установи изпълнени ли са били критериите за хоспитализация, дехоспитализация и за завършеност на КП, както когато хоспитализациите са извършени в същото, така и тогава, когато те са извършени в две различни ЛЗ.