Решение № 1259 от 28.06.2022, Административен съд - Пловдив

Р Е

Ш Е Н

И Е

Номер 1259 Година 2022, 28.06. Град ПЛОВДИВ

В ИМЕТО НА НАРОДА

ПЛОВДИВСКИ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, VІІ състав на 18.04.2022 година в публичното заседание в следния състав :

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЯВОР

КОЛЕВ

Секретар: СЪБИНА СТОЙКОВА като разгледа доклад­ва­ното от СЪДИЯ

ЯВОР КОЛЕВ адм. дело но­мер

1462 по описа за 2021 годи­на и като обсъди :

Производство пред първа инстанция.

Производството е образувано по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение "Свети Георги" ЕАД, със седалище и адрес на управление гр.Пловдив, бул."Пещерско шосе" № 66, представлявана от изпълнителния директор д-р К.Д. против Писмена покана за възстановяване на суми № РД-28-217 от 17.05.2021 г. на Директор на РЗОК – Пловдив, издадена на основание чл. 76а ал. 3 от ЗЗО за възстановяване на сума в общ размер от 9 600 лева, получена без правно основание.

Твърдят се основания за отмяна, тъй като актът е издаде при неспазване на материалния закон и при съществени нарушение на административните правила. В жалбата се твърди, че видно от оспорения акт, възражението, подадено срещу него не е било разгледано задълбочено, а само са преповто­рени констатациите по протоколите. Наведени са оплаквания, че директорът на РЗОК – Пловдив не се е съобразил с текста с текста от процесната КП № 104.

Сочи се също така, че са спазени всички критерий за хоспитализация и дехоспитализация. Отрича се наличието на материалноправните предпоставки по чл.76а ал.1 от ЗЗО за възстановяване на получените от РЗОК суми, тъй като лечебното заведение за болнична помощ е изпълнило изискванията на КП № 104 чрез извършените бързи антигенни тестове за доказване на COVID-19 при всички 8 пациента, които тестове са определени като лабораторен критерий в дефиницията за случаи на COVID-19, алтернативно на PCR-тестовете със заповед № РД-01-724/22.12.2020 г. на министъра на здравеопазването, която е с характер на общ административен акт. Излагат се твърдения за предоставено болнично лечение на здравноосигурени български граждани в изпълнение на задълженията по сключения договор с НЗОК и в съответствие с правилата на клиничните пътеки, за което е извършено надлежно плащане от бюджета на НЗОК. Твърди се и, че възражението срещу двата протокола не е разгледано от арбитражна комисия, така, както предвижда чл.84 и следв. от ЗЗО, което представлява съществено нарушение на административните правила при изда­ване на акта. Прави се искане за отмяна на писмената покана. Претендират се разноски по делото.

В съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован, се представ­лява от адв. В., която поддържа жалбата по доводи, подробно изло­жени в представените по делото писмени бележки.

Ответникът – Директор на Районна здравноосигурителна каса – Пловдив, чрез процесуалния си представител юриск. Л., изразява становище за неоснователност на жалбата. Намира оспорената покана за законосъобразен административен акт, издаден при доказани материалноправни предпоставки по чл.76а ал.1 ЗЗО, като подробни доводи излага в представената по делото писмена защита. Прави се искане за отхвърляне на жалбата и за присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

От фактическа страна съдът намира за установено следното.

Началото на административното производство, приключило с издаване на оспорената писмена покана, е сложено с надлежно връчена Заповед № РД–25-611/23.03.2021 г. на директора на РЗОК, с която е наредено, на основание чл.72 ал.2 и ал.3, чл.73 и чл.74 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ във връзка с чл.93 и чл.393 ал.2 от НРД № РД-НС-01-4/23.12.2019 г. за МД за 2020 – 2022 г. и във връзка с Инструкция № Рд-16-43/09.06.2020 г. на управителя на НЗОК относно условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72 ал.2-8 от ЗЗО, извършване на тематична, самостоятелна проверка на изпълнител на медицинска помощ – УМБАЛ "Свети Георги“ ЕАД – Пловдив, със задача: конт­рол на отчетените за лечение и карантина случаи с COVID 19 за м. февруари 2021 г. в изпълнение на ИД № 161331/25.02.2020 г. във връзка с указания № РД-16-26/23.03.2020 г. за дейността на лечебните заведения за болнична медицинска помощ за диагностика, лечение и въвеждане на карантинен режим при пациенти с COVID 19.

За резултатите от проверката е съставен Протокол № 184/06.04.2021 г., в който е отразено, че в 8 бр. ИЗ е констатирано неизпълнено изискване за завър­шена клинична пътека и критерии за дехоспитализация, за което е със­тавен Протокол за неоснователно получени суми /ПНПС/ № 18/06.04.2021 г.

В ПНПС № 14/23.03.2021 г., в който са направени посочените по-горе фак­тически констатации, възпроизведени в издадената писмена покана, а именно: не са спазени условие и ред за оказване на болнична медицинска помощ – неизпълнени критерии за хоспитализация по КП № 104 „Диагностика и лече­ние на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнение, съгласно Договор № РД-НС-01-4-5-/ 26.11.2020 г. за изменение и допълнение на НРД 2020 – 2022 г. за МД, в резултат е нарушена разпоредбата на чл.292 т.8 и чл.292 т.6 б.“б“ и т.8 от НРД за МД за 2020 – 2022 год., изм. и доп., във връзка с чл.55 ал.2 т.2 и т.3 от ЗЗО, съгласно чл.352 ал.1 т.3 от НРД за МД 2020-2022г.,медицинските дейности не следва да се запла­щат.

Двата протокола са връчени на упълномощено от изпълнителния дирек­тор лице на лечебното заведение на 06.04.2021г.

В срока по чл.76а ал.2 от ЗЗО от изпълнителния директор на лечебното заведение – д-р Д.е депозирано възражение с вх. № 29-08-27/12.03. 2021 г., в което сочи, че изискванията на КП № 104 са изпълнени чрез извърше­ните бързи антигенни тестове за доказване на COVID-19 при всички 8 пациента, като неизвършването на изследването с код 91.92 - "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID 19 не е задължително, тъй като в тези случаи диагнозата е поставена на база клинични и епидемиологични данни. Сочи се също така, че нарушението следва да се приеме за маловажно и поради факта, че случаите са уточнени с бърз антигенен тест, което се приема за потвърден случай на COVID19, съгласно заповед на министъра на здравеопазването № РД-01-72/22.12.2020 г.

Издадена е писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с № РД-28-21/17.05.2021 г. на директора на НЗОК, в която е изразено и становище по възражението, подадено от изпълнителния директор на лечебното заведение. Същата е съобщена на управителя на ЛЗ на 17.05. 2021 г., а жалбата е подадена на 02.06.2021 г., т. е. в срока по чл.76а ал.4 от ЗЗО във връзка с чл. 149, ал. 1 от АПК.

С писмената покана № РД-28-194 от 12.04.2021 г., издадена от Директор на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Пловдив, Университетска многопрофилна болница за активно лечение "Свети Георги" ЕАД - гр. Пловдив, като изпълнител на медицинска помощ по договор № 161331/25.02.2020 г., на основание чл.76а ал.1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ е задължена да възстанови по сметка на РЗОК – Пловдив сума в общ размер от 9 600.00 лв., получена без правно основание за отчетени дейности за периода м. февруари 2021 г. по клинична пътека № 104 за болнично лечение на пациенти, а именно:

1. Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 104 "Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи с усложнения" на ЗОЛ с ИЗ 3861/2021, хоспитализиран в спешен порядък в периода 25.01.2021 г. – 01.02.2021 г. в Клиника по инфекциозни болести по КП № 104 с приемна диагноза „Предсърдно мъждене и и трептене МКБ I 48 и окончателна диагноза с МКБ U07.1 „COVID-19 идентифи­циран вирус“. Окончателната диагноза с МКБ – код U07.1 не е потвърдена от извършения на пациента на 25.01.2021 г. RT-PCR-тест за Ковид 19 с отрицателен резултат, а е поставена на основание направения на 25.01.2021 г. бърз антигенен тест за доказване на Ковид 19 с получен /+/ положителен резул­тат. Прието е, че при лечението на пациента не е спазено условието в раздел II в т.4 „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим“ по КП № 104, съгласно Договор № РД-НС-01-4-5- от 26.11.2020 г. за изменение и допълнение на НРД 2020 – 20222 за МД: - в случаите на положителен резултат при приемане за хоспитализация или положителен резултат от проведено по време на хоспитализацията ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID 19“, съответно, поставена диагноза с код U 07.1 COVID 19. Неосно­вателно получената сума е в размер на 1 200 лева.

2. Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 104 "Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи с усложнения" на ЗОЛ с ИЗ 8248/2021, хоспитализиран в спешен порядък в периода 09.02.2021 г. – 22.02.2021 г. в Клиника по инфек­циозни болести по КП № 104 с приемна и окончателна диагноза с МКБ U07.1 „COVID-19 идентифициран вирус“. Окончателната диагноза с МКБ – код U07.1 не е потвърдена от извършените на 10.02.2021 г. и на 17.02.2021 RT-PCR-тест за Ковид 19 с отрицателен резултат, а е поставена съобразно направения на 09.02.2021 г. бърз антигенен тест за доказване на COVID 19 с получен /+/ положителен резултат. Прието е, че при лечението на пациента не е спазено условието в раздел II в т.4

„Дехоспитализация и определяне на следболничен режим“ по КП № 104, съгласно Договор № РД-НС-01-4-5- от 26.11.2020 г. за изменение и допълнение на НРД 2020 – 20222 за МД: - в случаите на поло­жителен резултат при приемане за хоспитализация или положителен резултат от проведено по време на хоспитализацията ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID 19“, съответно, поставена диагноза с код U 07.1 COVID 19.

Неоснователно получената сума е в размер на 1 200. 00 лв.

За тези два случая е прието от проверяващите, че лечебното заведение не е спазило изискванията на чл.292 т.8 от НРД за МД за 2020 – 2022 г., изм. и дпол. Във връзка с чл.55 ал.2 т.2 и т.3 от ЗЗО.

3. Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 104 "Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи с усложнения" на ЗОЛ с ИЗ 8928/2021, хоспитализиран в спешен порядък в периода 11.02.2021 г. – 12.02.2021 г. в Клиника по пневмо­логия и фтизиатрия по КП № 104 с приемна диагноза с МКБ U07.2 „COVID-19 неидентифициран вирус“ и окончателна диагноза с МКБ – код U07.1. Оконча­тел­ната диагноза с МКБ – код U07.1 не е потвърдена със задължителния RT-PCR-тест за Ковид 19, а е поставена съобразно направения на 11.02.2021 г. бърз антигенен тест за доказване на COVID 19 с получен /+/ положителен резултат. Прието е, че при лечението на пациента не е спазено посоченото в алгоритъма на КП № 104 изискване за отчитане на основна процедура с код **91.92 „Други лабораторни изследвания“ и заложеният критерий за дехоспи­тализация по КП № 104 - в случаите на положителен резултат при приемане за хоспитализация или положителен резултат от проведено по време на хоспита­лизацията ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID 19“, съответно, поставена диагноза с код U 07.1 COVID 19.

Неоснователно полу­чената сума е в размер на 1 200. 00 лв.

4. Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 104 "Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи с усложнения" на ЗОЛ с ИЗ 3637/2021, хоспитализиран в спешен порядък в периода 24.01.2021 г. – 02.02.2021 г. в Клиника по пневмо­логия и фтизиатрия по КП № 104 с приемна диагноза с МКБ U07.2 „COVID-19 неидентифициран вирус“ и окончателна диагноза с МКБ – код U07.1. Оконча­телната диагноза с МКБ – код U07.1 не е потвърдена със задължителния RT-PCR-тест за Ковид 19, а е поставена съобразно направения на 24.02.2021 г. бърз антигенен тест за доказване на COVID 19 с получен /+/ положителен резултат. Прието е, че при лечението на пациента не е спазено посоченото в алгоритъма на КП № 104 изискване за отчитане на основна процедура с код **91.92 „Други лабораторни изследвания“ и заложеният критерий за дехоспитализация по КП № 104 - в случаите на положителен резултат при приемане за хоспитализация или положителен резултат от проведено по време на хоспитализацията ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID 19“, съответно, поставена диагноза с код U 07.1 COVID 19. Неоснова­телно получената сума е в размер на 1 200. 00 лв.