Решение № 95 от 10.03.2025, Районен съд - Търговище

РЕШЕНИЕ

№ 95 гр. Търговище, 10.03.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

РАЙОНЕН СЪД – ТЪРГОВИЩЕ, VI СЪСТАВ, в публично заседание на единадесети февруари през две хиляди двадесет и пета година в следния състав:

Председател: ВЯРА М. ПАНАЙОТОВА при участието на секретаря Ел. Ив. Д. като разгледа докладваното от ВЯРА М. ПАНАЙОТОВА Гражданско дело № 20243530101303 по описа за 2024 година

Предявен е иск с правно основание чл. 428, ал. 1 от КЗ във вр. с чл. 343 и сл. от КЗ, за сумата от 160,00 лв.

Ищцата твърди в исковата си молба, че живее на съпружески начала със служител на Агенция „Митници“ и като член на семейството на такъв служител има право да се ползва от допълнителното здравно застраховане по Приложение № 1 от споразумението за предоставяне на застрахователни услуги на служителите на Агенция „Митници“, подписано с ответника на 24.01.2024 год. и съгласно чл. 2 от същото. Ищцата твърди, че на 16.04.2024 год. е била насочена от Юл. К. за контролна компютърна томография на гръден кош, която е била осъществена на 20.05.2024 год. в УМБАЛ-Канев АД гр.Русе, като стойността на изследването в размер на 160,00 лв. е заплатена от ищцата, а със заявление, получено от ответника на 27.05.2024 год. е поискала да и бъдат възстановени разходите, но получила отказ, с мотив, че изследването е назначено от общопрактикуващ лекар, който не е лекар специалист, посочен в Приложение 1 от застрахователното споразумение.

Твърди се в молбата, че ищцата е изпратила възражение срещу отказа, но отново получила отказ, в който бил посочен допълнителен мотив, че основната диагноза била „кости и ставни хрущяли“, което не било заболяване, а изследването било контролно. Ищцата счита, че не са на лице сочените от ответника обстоятелства, изключващи отговорността му за възстановяване на 1 направените разходи, като подробно е развила доводите си в молбата, а основния от тях е, че в приложение 1 от споразумението в частта касаеща възстановяване на разходи за изследвания никъде не било посочено, какъв лекар следва да насочи лицето към такова, още по-малко ставало ясно, че това може да бъде само лекар специалист. Поради това счита, че съгласно сключения застрахователен договор ответникът и дължи сумата от 160,00 лв., направени от нея разходи за изследване и моли съда да го осъди да и заплати сумата, ведно със законната лихва от подаване на молбата и направените по делото разноски. В съдебно заседание поддържа предявения иск, чрез пълномощник.

В дадения месечен срок, на осн. чл. 131 от ГПК ответникът е упражнил правото си на отговор, като е оспорил предявения иск изцяло и по основание, и по размер. Ответникът твърди, че не са на лице основания за ангажиране отговорността на застрахователя, тъй като при назначаване на изследването, чиято стойност ищцата претендира за възстановяване е нарушен реда, установен в НРД между НЗОК и БЛС за 2023 -2025 год., който не позволява на общопрактикуващи лекари директно да насочват пациенти към високоспециализирани диагностични изследвания, същите се назначавали само от лекар-специалист от извънболничната помощ. Съображения, обуславящи неоснователност на исковата претенция е изложил подробно в отговора. Моли съда да постанови решение, с което да отхвърли иска.

Претендира разноски. В съдебно заседание поддържа доводите изложени в отговора, чрез депозирано от процесуалния представител писмено становище.

След преценка на събраните по делото доказателства съдът прие за установено следното: Безспорно е по делото, че ищцата съжителства на фактически начала със служител на Агенция „Митници“ и като такава има право да ползва застраховка по сключен между Агенция „Митници“ и ответника застрахователен договор от 24.01.2024 год. - Споразумението за предоставяне на застрахователни услуги на служителите на Агенция „Митници“, приложено по делото със срок на действие 12 месеца. В чл.2 от споразумението е посочено, че ответникът се задължава да предостави услугите в съответствие с Приложение № 1 – „Приложение за допълнително здравно застраховане на служителите на Агенция „Митници“ и членове на техните семейства“ и ОУ на Застраховка „Заболяване“ – Приложение № 4.

От приложените по делото писмени доказателства ( л. 6 – л.8) се установи, че на 16.04.2024 год. е била насочена от Юл. К. за контролна компютърна томография на гръден кош, която е била осъществена на 20.05.2024 год. в УМБАЛ-Канев АД гр.Русе, като стойността на изследването в размер на 160,00 лв. е заплатена от ищцата. В сроковете, уговорени със застрахователя ищцата на 27.05.2-24 год. е депозирала пред ответника 2 заявление за възстановяване на разходите, направени от нея за заплащане на посоченото по-горе изследване, а именно 160,00 лв., като е представила документи, каквито ответникът е посочил, като необходими. Същото е поставено на разглеждане, като видно от приложения на л.11 рапорт служител на ответника е написал, че прегледа на ищцата е извършен от общо практикуващ лекар, а не от лекар-специалист от Приложение № 1, като с писмо от 13.06.2024 год. ответникът е уведомил ищцата, че отказва да възстанови разходите, тъй като същите не попадали в застрахователното покритие, поради това, че общо практикуващите лекари не били включени в списъка на специалистите по застрахователното покритие. На 20.06.2024 год. ищцата депозирала възражение, но отново последвал отказ от застрахователя.

Не се представиха доказателства ответникът да е погасил задължението към ищцата изцяло, или частично до приключване на съдебното дирене.

При така установеното съдът прави следните изводи : Съгласно нормата на чл. 428, ал. 1 КЗ, с договора за медицинска застраховка застрахователят може да се задължи да възстановява в пари извършени разходи от застрахованото лице или да предоставя съответните стоки и услуги чрез изпълнители, с които е сключил договор. Безспорно е, че ищцата е ползвател по сключен между Агенция“Митници“ и ответника договор за медицинска застраховка, като същата претендира възстановяване на разходи, които е направила за извършено изследване. Основното възражение на ответника е, че не дължи възстановяване на разходите, направени от ищцата, тъй като същата е насочена към изследване - контролна компютърна томография на гръден кош от общо практикуващ лекар, а не от лекар – специалист. Твърди, че личният лекар съгласно действащия НРД, сключен между НЗОК и БЛС общо практикуващия лекар няма право да насочват пациенти към високоспециализирани диагностични изследвания, същите се назначавали само от лекар-специалист от извънболничната помощ, поради което изследването, към което ищцата е насочена и заплатила било изключено от застрахователното покритие.

При събраните по делото доказателства и след подробно запознаване със сключения застрахователен договор и Приложение № 1 към същия, съдът счита възраженията на ответника за неоснователни по следните съображения :

На първо място съдът счита, че дали личния лекар, или друг общо практикуващ лекар е имал право, съгласно НРД, сключен между НЗОК и БЛС, да насочи ищцата към конкретно изследване, в случая контролна компютърна томография на гръден кош, е обстоятелство, което е неотносимо към спорното правоотношение. Ищцата е пациент и като такава е била насочена от лекар към изследване, което последния е счел, че е необходимо за проследяване на вече установен здравен проблем, като тя не може да носи отговорност за 3 неговите действията. Ако лекарят, насочил ищцата към изследването не е имал такова право, то същият ще носи отговорност съгласно НРД, но това са отношения между лекарят и НЗОК, а не между ищцата и застрахователя.

На второ място в т. I Извънболничната медицинска помощ, подточка 8 на Приложение № 1 ( л.20 ), е посочено, че се възстановяват разходи за клинико-инструментални изследвания по вид и обем, позволяващи диагностициране и проследяване на резултати от лечение при конкретен здравен проблем – специализирани и визокоспециализирани : функционални изследвания – образна диагностика, включително ЯМР и КАТ, по медицински показатели. Именно разходи за такова функционално изследване – образна диагностика ищцата е заявила пред ответника, като същата не претендира разходи за преглед, където вече е въведено изискване прегледа да е от специалист.

Застрахователят не е поставил изискване насочването/направлението за такова изследване да е дадено само от лекарспециалист, като част от условията на застрахователното покритие. Такова липсва и в Приложение № 2, в което са посочени документите, които застрахованото лице следва да представи пред застрахователя, а от приложените по делото указания ( л.9) за извънболнични диагностични изследвания застрахователят изисква заявление, амбулаторен лист по образец от НЗОК, или друг медицински документ, удостоверяващ необходимостта от изследването, копие от резултатите от изследването, фактура и фискален бон, като отново липсва изискване медицинския документ да е издаден от лекар – специалист. След като няма поставено такова изискване в договора и приложението, което да е станало известно на ползвателите на застраховката, в това число и ищцата, то поставянето на нови изисквания от ответника при настъпило вече застрахователно събитие е недопустимо.

С оглед всичко изложено съдът счита, че предявения иск е основателен и доказан, и като такъв следва да се уважи. Установи се, че е настъпило застрахователно събитие, покриващо се от застраховката, ищцата е ползвател по същата, представила е изискуемите документи и за ответника е възникнало задължение да възстанови направените от нея разходи в размер на 160,00 лв.

На основание чл. 78, ал.1 от ГПК ответникът следва да заплати на ищцата направените по делото разноски в общ размер на 450,00 лв., от който 400,00 лв. адвокатско възнаграждение и 50,00 лв. – държавна такса, съгласно представен списък по чл. 80 от ГПК. Възражението на ответника за прекомерност на адвокатското възнаграждение, по чл. 78, ал. 5 от ГПК съдът счита за неоснователно. Уговореното и заплатено от ищцата адвокатско възнаграждение е в минималния размер съгласно чл.7, ал.2, т. 1 от Наредба № 1 / 2004 год. на ВАдС, и същото е съобразено с фактическата и правна сложност на делото.

4

Водим от горното,съдът

РЕШИ:

ОСЪЖДА „ Европейска Застрахователна Компания” АД , ЕИК 200464480, със седалище и адрес на управление : гр. София, общ. Столична, район Лозенец, ул. ”Цанко Церковски” № 67А, представлявано от Й. Хр. и Г.

Д., действащи чрез пълномощник адв. В. Ж. от САК, със съдебен адрес: гр.

София, ул.”Раковска“ № 145, ет.2, да заплати на А. В. Д., ЕГН ********** от ****************, действаща чрез пълномощник адв. А. М. от ТАК, със съдебен адрес: гр. Търговище, ул. ”Лилия” № 4, вх. А, ет. 2, кантора 6, сумата от 160,00 лв., представляваща направени разходи за функционално изследване – образна диагностика, ведно със законната лихва, считано от 27.09.2024 г. до окончателното изплащане, както и сумата от 450,00 лв., представляваща направените по делото разноски, на осн. чл. 78, ал. 1 от ГПК във вр. с чл. 80 от ГПК.

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване, в двуседмичен срок от връчването му на страните, пред Окръжен съд - Търговище.

Съдия при Районен съд – Търговище: _______________________ 5