Решение № 1087 от 14.08.2023, Апелативен съд - София

РЕШЕНИЕ

№ 1087 гр. София, 14.08.2023 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 4-ТИ ГРАЖДАНСКИ, в публично заседание на дванадесети юни през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:

Председател: Диана Коледжикова

Членове:

Мария Яначкова

Десислава Б. Николова при участието на секретаря Красимира Г. Г. като разгледа докладваното от Десислава Б. Николова Въззивно гражданско дело № 20221000503627 по описа за 2022 година

Производството е образувано по член 294,ал.1 от ГПК след постановена с решение № 50076 от 20.12.2022 г. по гр.д.№ 3950/2021 г. от ВКС, I г.о. отмяна, по подадените от Центъра за спешна медицинска помощ , София ( по нататък ЦСМП ) и неговия помагач ЗАД „ ОЗК – Застраховане“ АД, град София касационни жалби, на въззивното решение по в.гр.д.№ 629/ 2021 г. по описа на САС в частта, с която е потвърдено първоинстанционното решение № 261066 от 9.11.2020 г- на СГС , ГО I – 12 ти състав по гр.д.№ 14536/2018 г., уважаващо исковете по член 49 от ЗЗД на А. П. П. и П. Г. О. против ЦСМП за вземания от обезщетение за неимуществени вреди от смъртта на техния съпруг и баща Г. В. П., настъпила на 4.08.2018 г. в резултат на бездействие на служителите на ЦСМП по осигуряване на спешна медицинска помощ до размерите от 100 000 лева и 80 000 лева и връщане на делото на въззивния съд . При новото разглеждане са изпълнени указанията на ВКС за събиране на доказателства от медицинска експертиза относно причинната връзка между неоказаната от ответника медицинска помощ и смъртта на наследодателя на ищците .

1

Въззивникът ЦСМП изразява чрез представителя си по пълномощие – адвокат Р. Г. – становище да основателност на подадената от него въззивната жалба поради доказаната с изслушаната СМЕ липса на причинна връзка между поведението на служителите на Центъра и смъртта на пациента П..

Третото лице –негов помагач ЗАД „ ОЗК – Застраховане“ АД, град София изразява становище за основателност на въззивната жалба на ответника.

Въззиваемите А. П. П. и П. Г. О., двете от град София , изразяват чрез пълномощника си – адвокат В. И. от САК - становище за неоснователност на въззивната жалба на ответника по изложените в писмени бележки подробни съображения, свеждащи се до : необоснованост на заключението по съдебномедицинската експертиза, тъй като е повлияно от условности и пристрастие (като изготвено от „ лекар, лекуващ онкоболни и често умиращи, докато трае лечението“ ) и при изслушването му вещото лице е дало противоречиви отговори ( при обсъждането на данните от образното изследване от 31.07.2018 г. относно големината на плевралния излив, констатиран и лекуван в болница Токуда и на симптома - задух в двата дни - с и без оказана от Центъра спешна помощ; необходимост изводите по спорния факт за причинната връзка да се извеждат при прилагане на опитните правила и логиката и след оценка на заключението с оглед всички събрани по делото доказателства, без да се изключва съдебно установяване на отказа от оказване на спешна медицинска помощ като елемент (наред с онкозаболяването) от сложния каузален процес, довел до смъртта .

Предмет на настоящото разглеждане са предявените от А. П. П. и П. Г.

О. против ответника ЦСМП, подпомаган от третото лице - ЗАД „ ОЗК – Застраховане“ АД, град София, искове с правно основание член 49 от ЗЗД за осъждането му да им заплати обезщетения за неимуществени вреди от смъртта на техния наследодател Г. В. П., настъпила на 4.08.2018 година в резултат на неоказана спешна медицинска помощ , в размери от 100 000 лева и 80 000 лева. Въззивното решение не е обжалвано в частите, с които след частична отмяна на решението на СГС исковете са отхвърлени за горниците над 100 000 лева и над 80 000 лева до размерите от по 150 000 лева и е потвърдено относно частичното им отхвърляне до размерите от по 300 000 лева .

2

По делото е установено, че Г. В. П. – съпруг на въззиваемата А. П. и баща на въззиваемата П. О., е починал на дата 4.08.2018 г. , на 68 – годишна възраст . Преди това в същия ден, в интервала от 19 : 13 часа до 21: 17 часа , въззиваемата П. се е обадила шест пъти на телефона за спешни повикания, поискала е за него от ЦСМП спешна медицинска помощ, като съобщила освен за заболяването му - рак на белия дроб, още и за : затруднено дишане при първото обаждане; невъзможност да диша, втория път ; че умира, третия път ; че не реагира и е в безсъзнание , шестия път. От ЦСМП е получила отговори, че няма свободен екип, дадени са указания за инжектиране на болния с Дексаметазон , включването му на кислороден апарат и за очакване пристигането на спешна помощ , ако „има екип“. Видно от фиш № 084882 /4.08.2018 г. длъжностното лице от стационарния диспечерски екип в районната координационна централа на ЦСМП е отразило съобщените от съпругата му данни за заболяването и състоянието на П., но не е определило каквато и да е триажна категория на пациента, степен на спешност и необходимост от неотложен транспорт. До 22 часа на същия ден посещение от екип на ЦСМП не е направено. В същия час в жилището му в град София личният лекар – д-р Н. Д. - е констатирал настъпването на смъртта на П. от остра сърдечно – съдова и дихателна недостатъчност .

Видно от епикриза , на 11.07.2018 г. наследодателят е постъпил за лечение в Болница Токуда, Клиника по пневмология, в увредено общо състояние и повишени възпалителни маркери по оплаквания за фебрилитет от 2-3 седмици ; персистиращ задух от 2-3 години, предимно нощем; постоянна кашлица. Съгласно анамнеза има хистологични данни за нискодиференциран аденокарценом в левия бял дроб, вторични пулмонални лезии, медиастинална лимфаденомегалия и хронична белодробна обструктивна болест, за която болният провеждал инхалаторно лечение със Спирива и Салбутамол, при нужда . Има издадено решение на Онкокомитет за стартиране на химио и лъчетерапия , която не е започнал. Поставената диагноза е : инфламирани двустранни бронхиектазии с пневмоничен тласък и плеврален излив в ляво; хронична белодробна обструктивна болест – тежка форма ,гр.С по ГОЛД – екзацербация , нискодиференциран аденокарценом в левия бял дроб, с вторични пулмонални лезии и медиастинална лимфаденомегалия. След седемдневен престой, по време на който е приложено комплексно лечение , вкл. адаптирано антибиотично , на 17.07.2018 г. е изписан с тенденция за 3 нормализиране на маркерите за възпаление и подобрение , в добро общо състояние и без медицински риск. Насочен е към онколог за стартиране на химио и лъчетерапия според издаденото решение на Онкокомитет . По делото няма данни кога е издадено това решение. По справка от НЗОК за извършени медицински дейности на наследодателя П. ( на л.87 – 97 ) дейност по определяне на план за лечението на злокачественото заболяване е отчетена най – рано на 3.07.2018 г. , като извършена в МБАЛ „ Уни Хоспитал“ и втори път - на 31.07.2018 г. в „ Болница – Токуда“. За пръв път по Клинична процедура А06 – „ Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“ са отпуснати на дата 2.08.2018 г. лекарства по рецепта от втората болница.

Три дни след изписването от Болница – Токуда , на 20.07.2018 г. по повикване заради болки и задух болният е посетен от екип на ЦСМП , оставен е на място, поставени са два медикамента, в т.ч. Дексаметазон. След десет дни на 30.07.2018 г. по повикване заради оплаквания за болки в ляв бъбрек болният е посетен от екип на ЦСМП , оставен е на място, след като са му поставени три обезболяващи медикамента.

Съгласно медицински документ ( на л.13 от делото на СГС ) за рентгенографско изследване от 31.07.2018 г. от Болница – Токуда констатираното от предходно изследване на 16.07.2018 г. хомогенно засенчване в средно ляво белодробно поле персистира без значима динамика по площ и интензитет, има редукция в обема на плевралния излив от същата страна. Свидетелката В. К. (съседка) посочила, че П. и съпругата му се завърнали от чужбина преди два месеца, има впечатления от здравословното му състояние за това време само; знае, че е болен от рак и при нужда са му поставяли инжекция - Дексаметазон. С такава инжекция семейството на болния разполагало в деня на инцидента. Към 18,00 часа П. получил дихателна криза. По указания, дадени на съпругата от ЦСМП, свидетелката К. му поставила инжекцията .

С назначената при повторното разглеждане на делото от въззивния съд съдебно – медицинска експертиза, изготвена от вещо лице – специалист по вътрешни болести и онкология, се установява, че болният П. е имал допълнителни заболявания - ХОББ -тежка форма, медиастинална лимфаденомегалия (патологично уголемяване на лимфните възли в 4 медиастинума по причина на метастази в лимфните възли ) и бронхектазии, допълващи увреждането от злокачественото заболяване, което е в 4-ти клиничен стадий с оглед наличието на пулмо – пулмонални метастази ( разпространение на тумора извън туморното ложе ). При изслушването си вещото лице е обяснило, че плевралният излив, за който е лекуван в „ Болница – Токуда“, е резултат от развитието на белодробния карцином, рентгенографски установената на 31.07.2018 година негова редукция е следствие от приложеното лечение, но че тя ( редукцията ) не е показател за динамиката на заболяването. Същото важи за рентгенографски установените засенчвания „ без динамика“ . Те могат да бъдат по – големи или по – малки в зависимост от : възпалителния процес, приложеното антибиотично лечение и др. фактори, но не са критерий за развитието на тумора. Рентгенографските изследвания, за разлика от томографските, са груби и не могат да служат за точно определяне на развитието на заболяването. Няма причина съдът да не възприеме тази интерпретация на резултата от образното изследване от 31.07.2018 г. При редукция на излива и липса на динамика в засенчването, разположени във времето между 17.07.2018 г. и 31.07.2018 г., болният е имал точно в този период - на 20.07.2018 г. - оплакване за прогресиращо затруднено дишане, за което е поискано оказване на спешна помощ. Вярно е, че вещото лице не е изключило задухът тогава да е имал друг генезис неврогенен, продължителна кашлица, а не непременно дихателна недостатъчност. Появата на оплакването в това време потвърждава медицинския извод, че редукцията на излива не е свързана с подобрение в хода на онкологичното заболяване.

Според вещото лице наследодателят П. е бил терминално болен в терминален стадий . Този извод е изведен при аналитично обсъждане на ограничена медицинска информация - епикриза – ИЗ № 24223/18. и при липса на аутопсионни данни , от които да се установи точната причина за смъртта и други медицински документи , удостоверяващи клиничното стадиране на злокачественото заболяване и решената целебна тактика ( несъмнено е само, че на неопределена дата онкокомитет е издал решение за стартиране на химио и лъчетерапия и на болния не е проведена никаква част от тази терапия ) . Основан е решаващо на преминалото в 4 клиничен стадий онкологично заболяване и специфичната, утежняваща коморбидност на болния - допълнителните заболявания: ХОББ – тежка форма, медиастинална 5 лимфаденомегалия , бронфектазии, които в съвкупност с рака на белия дроб определят лоша прогноза за обозрим период от време и ограничени възможности за комплексно лечение. При такава коморбидност, различните болестни състояния се подчиняват на характерни за всяко динамики в проявата на клинична и биохимична патология, като в неопределен момент различните патофизиологични изменения могат да се съчетаят и на фона на допълнителни фактори от външната среда (лечение, храна, хигиена и др. ) и / или обстоятелства и възможности на мястото (вкъщи или болница ) да доведат до състояние , несъвместимо с живота . Леталният изход не би бил категорично предотвратим, дори болният да се намира в лечебно заведение .

С цялата условност, следваща от липсата на медицински документи и аутопсионни данни, вещото лице е посочило , че несъвместимото с живота състояние у наследодателя на ищците е резултат от настъпилите към датата на смъртта патофизиологични изменения от доказаната лимфостаза в белия дроб по причина на рака , задълбочената от нея ХОББ, увеличените медиастинални лимфни възли, на фона на повишени тромбоцити ( към болничния престой от 11.07.- 17.07.2018 г. са били между 413 – 469 , при норма до 440,без да е провеждано лечение с антиагрегант или антикоагулант ) и изменена по причина на ХОББ хемодинамика и газова обмяна , отговори на вещото лице в о.с.з. – съдебен протокол ( на л. 52 от делото на САС ) . При такова съчетаване на патофизиологичните изменения се стига до повишено белодробно съдово съпротивление. То създава „ много голям проблем“ за реанимацията и интубацията на пациента, изпаднал в дихателна недостатъчност . Крайното експертно становище ( в изявление на вещото лице - съдебен протокол на л.55 от делото на САС ) е, че с оглед конкретното състояние на болния П. в резултат на развитието на болестните процеси на конкретната дата , леталният изход е бил непредотвратим , независимо от това при кое от повикванията би дошъл екип на Центъра .