Решение № 352 от 23.10.2023, Административен съд - Стара Загора

Р Е Ш

Е Н И Е

№ 352

Стара Загора, 23.10.2023г.

В

И М Е

Т О Н

А Н А

Р О Д А

Старозагорският административен съд, V състав, в публично съдебно заседание на двадесет и седми септември през две хиляди двадесет и трета година, в състав:

СЪДИЯ: РАЙНА

ТОДОРОВА при секретар Пенка Маринова и с участието на прокурор като разгледа докладваното от съдия Р. ТОДОРОВА административно дело № 44 по описа за 2023г., за да се произнесе съобрази следното:

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от

Административно процесуалния кодекс /АПК/ във вр. с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Образувано е по жалба на ЛЗ „АМБУЛАТОРИЯ ЗА ИНДИВИДУАЛНА ПРАКТИКА

ЗА ПЪРВИЧНА ДЕНТАЛНА ПОМОЩ Д-Р Ж.“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Стара Загора, ул. „Знаменосец“ № 31, вх. „А“, ет.1, ап.22, представлявано от управителя д-р П.М.П., подадена чрез пълномощник адв. Б.Г. от САК, против Заповед за налагане на санкции № РД-19-878 от 23.12.2022г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ – Стара Загора. С оспорената заповед, на основание чл. 59, ал.11, т.1, предл. първо, б.

„а“ във вр. с чл.59, ал.13 от ЗЗО и чл.154, ал.1 от Националния рамков договор /НРД/ за денталните дейности за 2020-2022г., на ЛЗ „АМБУЛАТОРИЯ ЗА ИНДИВИДУАЛНА ПРАКТИКА ЗА ПЪРВИЧНА ДЕНТАЛНА ПОМОЩ Д-Р Ж.“ ЕООД е наложена санкция - прекратяване на договор № 240878/ 03.02.2020г., сключен между НЗОК и ЛЗ - частично по отношение на лекаря по дентална медицина – д-р П.М.П..

В жалбата са изложени доводи за незаконосъобразност на оспорената заповед, по съображения за издаването й при допуснати съществени нарушения на административно-производствените правила, в противоречие и при неправилно приложение на материалния закон и в несъответствие с целта на закона.

Жалбоподателят оспорва като необосновани обективираните в заповедта фактическите констатации, обусловили направения правен извод за допуснато от изпълнителя на извънболнична дентална помощ нарушение на чл.128 от НРД за денталните дейности за 2020-2022г.

Поддържа, че тези фактически и правни изводи се основават единствено на декларацията на здравноосигуреното лице В.В.Т., която декларация няма предварително определена доказателствена сила и съотв. не може да се разглежда като обуславяща констатацията досежно наличие на нарушение, при липсата на извършена каквато и да е било проверка и преценка на достоверността на декларираното от лицето. Счита, че невключването в състава на комисията, извършила проверката, на лекар по дентална медицина – член на Българския зъболекарски съюз, представлява съществено процесуално нарушение, довело до неизясняване на релевантната фактическа обстановка. Изложени са и подробни съображения, че наложената санкция „прекратяване на договор“ е несъответна на тежестта на нарушението. Твърди, че ако и да е налице констатираното нарушение, при липсата на данни за извършването му в условията на повторност, това нарушение би могло да бъде основание за налагане на финансова санкция, съгласно чл.59, ал.11 от ЗЗО, а не на най-тежката санкция, каквато се явява прекратяването на договора, сключен между НЗОК и лечебното заведение, каквито са фактическите последици от наложената в случая санкция, тъй като д-р П.М.П. е единственият лекар по дентална медицина, оказващ извънболнична дентална помощ по договор № 240878/ 03.02.2020г., сключен между НЗОК и ЛЗ.

Направено е искане за отмяна на оспорената Заповед за налагане на санкции № РД-19-878 от 23.12.2022г. на Директора на РЗОК-Стара Загора, като незаконосъобразна.

Ответникът по жалбата – Директор на Районна здравноосигурителна каса -Стара Загора, чрез процесуалния си представител по делото, в съдебно заседание и в представеното писмено становище, оспорва жалбата като недоказана и неоснователна и моли да бъде отхвърлена. С подробно изложени съображения обосновава, че не са допуснати твърдените от жалбоподателя нарушения на процесуалните правила при извършването на проверката и издаването на заповедта, като събраните по делото доказателства потвърждават направените в хода на административното производство фактически установявания и правни изводи за наличието на допуснато от изпълнителя на дентална помощ нарушение, съставляващо материалноправна предпоставка за налагане, при условията на обвързана компетентност, на санкция по чл.59, ал.13 във вр. с ал.11, т.1, предл. първо, б. „а“ от ЗЗО и чл.154, ал.1 от НРД за денталните дейности за 2020-2022г. – частично прекратяване на договора по отношение на лекаря по дентална медицина, извършил нарушението. Поддържа, че оспорената заповед и наложената със заповедта санкция, са съответни и на целта на закона, като не е допуснато нарушение на принципа на съразмерността, с оглед степента на обществена опасност на нарушението и последиците от него, свързани както с ощетяване на публични финансови ресурси, така и с нарушаване на правата на здравноосигурените лица.

Въз основа на съвкупната преценка на събраните по делото доказателства, съдът приема за установено следното от фактическа страна по административно-правния спор:

На 03.02.2020г., между Националната здравноосигурителна каса, гр. София /НЗОК/, представлявана от Директора на РЗОК – Стара Загора, като възложител и ЛЗ „АМБУЛАТОРИЯ ЗА ИНДИВИДУАЛНА ПРАКТИКА ЗА ПЪРВИЧНА ДЕНТАЛНА ПОМОЩ Д-Р Ж.“ ЕООД, представлявано от д-р П.М.П., в качеството на изпълнител, е сключен Договор №240878 от 03.02.2020г. за оказване на първична извънболнична дентална помощ в полза на ЗОЛ, избрали лекар по дентална медицина от лечебното заведение – изпълнител по договора /л. 44 и сл./.

С договора изпълнителят се задължава да извършва дейности, съгласно Приложение №3 към чл. 1 от Наредба № 9 от 2019г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК и НРД за денталните дейности за 2020-2022г., в обхвата и обемите, посочени чл.2, т.1-т.4 и чл.3 от договора. В договора подробно са разписани правата и задълженията на страните, като най-общо е определено, че изпълнителят осъществява дейността си съгласно изискванията на ЗЗО, Закона за лечебните заведения, Закона за здравето, Кодекса за професионалната етика на лекарите по дентална медицина, подзаконовите нормативни актове и НРД за денталните дейности за 2020-2022г. Редът за осъществяване на контрол по изпълнението на договора и последиците от установено неизпълнение в т. ч и налагането на санкции, са описани в Раздел VI, като съгласно чл.43, ал.1, т.1 от договора, при констатирани нарушения от контролните органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО по изпълнение на договора за оказване на дентална помощ, се налагат санкции, предвидени в глава деветнадесета от НРД за денталните дейности за 2020-2022г., вкл. за неверни данни, посочени в отчетните документи, изискуеми по договора (чл.41 от договора). В приложение № 1 към договора е посочено, че лекар по дентална медицина, оказващ извънболнична дентална помощ към този договор, е д-р П.М.П..

Със Заповед

№ РД-18-997 от 18.10.2022г. на Директора на РЗОК-Стара Загора /л. 10 по делото/, издадена на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2, 3 и 10 от ЗЗО, чл.

11 от Инструкция №РД-16-43 от 09.06.2020г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО и чл. 132, ал. 3 от НРД за денталните дейности за 2020-2022г., е разпоредено извършването на извънпланова, по сигнал, тематична, вторична, самостоятелна проверка на изпълнителя на дентална помощ ЛЗ „АМБУЛАТОРИЯ ЗА ИНДИВИДУАЛНА ПРАКТИКА ЗА ПЪРВИЧНА ДЕНТАЛНА ПОМОЩ Д-Р Ж.“ ЕООД по изпълнение на индивидуален договор №240878 от 03.02.2020г. Като конкретни задачи на проверката са посочени проверка на отчетените в РЗОК Стара Загора дентални дейности за 2022г. и проверка по повод постъпило възражение с вх. № 29-06-3079 от 13.10.2022г. от ИДП относно отчетена дентална дейност за ЗОЛ В.В.Т.. Със заповедта е определен и проверяващият екип – длъжностни лица – контрольори от РЗОК-Стара Загора – И.К.З. и Р.Р.А.. Заповедта е връчена на представляващия ЛЗ – д-р П. П., на 26.10.2022г.

За резултатите от проверката е съставен протокол по чл. 74, ал. 3 от ЗЗО - Протокол №Р-1303 от 30.11.2022г. /л.12 и сл./, съгласно който при проверката са констатирани шест нарушения. Нарушенията, описани в т.1 – т.4 от протокола се свързват с констатацията, че ЛЗ „АМБУЛАТОРИЯ ЗА ИНДИВИДУАЛНА ПРАКТИКА ЗА ПЪРВИЧНА ДЕНТАЛНА ПОМОЩ Д-Р Ж. ЕООД, представлявано от д-р П. П., в качеството си на изпълнител на дентална медицинска помощ, сключил договор с НЗОК, не е спазил установените изисквания за работа с медицинската документация, с което е нарушил разпоредбите на чл.124, ал.1, т.1 и ал.3 от НРД за денталните дейности за 2020-2022г., Приложение № 2А към НРД за ДД за 2020-2022г. Установено е и че проверяваното ЛЗ, в качеството си на изпълнител на извънболнична дентална помощ, не е спазило и изискванията за налично и технически изправно медицинско оборудване, обзавеждане, с което е нарушило разпоредбите на чл.16, ал.2 и чл.72, т.2 от НРД за ДД за 2020-2022г. и Приложение № 4 към същия /по т.5 от протокола/. Във връзка с постъпило в РЗОК – Стара Загора възражение вх. № 29-06-3079/ 13.10.2022г. от д-р Л. С. относно отпадането на извършена от нея манипулация с код 833 долна цяла плакова протеза, която се явява повторно отчетена дейност с код 833 по НРД за денталните дейности за 2020-2022г. на ЗОЛ В.В.Т., е извършена проверка на отчетната документация на ЛЗ „АМБУЛАТОРИЯ ЗА ИНДИВИДУАЛНА ПРАКТИКА ЗА ПЪРВИЧНА ДЕНТАЛНА ПОМОЩ Д-Р Ж. ЕООД. Съгласно изложеното в обстоятелствената част на Протокол №Р-1303 от 30.11.2022г. /по т.6 от протокола/, установено е, че на 14.04.2022г. на ЗОЛ В.В.Т. е изготвен амбулаторен лист № 105/ 14.04.2022г. от д-р П.М.П., с който в РЗОК – Стара Загора е отчетена дейност с код 101 – обстоен преглед със снемане на орален статус и две дейности – с код 509 (дейност по екстракция на постоянен зъб, вкл. анестезия) на зъб с код 25, и с код 833 (дейност по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостно обеззъбена долна челюст с долна цяла плакова зъбна протеза в т.ч и контролни прегледи за 4 години). Отчетените от д-р П. П. дейности са заплатени от РЗОК – Стара Загора.

На 28.09.2022г. за същото ЗОЛ, д-р Л. С. е изготвила и отчела в РЗОК Стара Загора АЛ № 287 от 28.09.2022г., в който е документирана извършена на ЗОЛ В.В.Т. дейност с код 833 (дейност по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостно обеззъбена долна челюст с долна цяла плакова зъбна протеза в т.ч и контролни прегледи за 4 години). След подаденото на 13.10.2022г. от д-р Л. С. възражение с приложена документация /АЛ, декларация по чл.86, ал.5 от НРД за ДД за 2020-2022г. на ЗОЛ В.В.Т. с подписи на пациента и копие от ЗОК на ЗОЛ В.Т./, на основание чл.141 от НРД за денталните дейности за 2020-2022г., ЗОЛ В.Т. *** за доброволно съдействие с цел уточняване на обстоятелства и факти във връзка с дейности на изпълнители на дентална помощ. Сочи се в протокола, че в декларация от 17.10.2022г. ЗОЛ В.Т. е декларирала, че е имала стара протеза, която се е държала на 1 зъб. След като го е извадила се наложило да си прави цяла долна нова протеза при д-р Л. С.. В.Т. е заявила, че през 2022г. е посетила и друг стоматолог – д-р П., който й е извадил последния зъб, без да е правила протеза при него, като ЗОЛ е декларирало, че за друго не е ползвало услугите на д-р П., не са уговаряли нищо за нова протеза и му е платила 20 лева за извадения зъб на 07.04.2022г. В хода на проверката е дадена възможност на д-р П. П. да представи писмено становище за извършените дентални дейности на ЗОЛ В.Т., каквото лицето не е представило. С оглед констатираното несъответствие между представения амбулаторен лист на хартиен носител с подпис на пациента, приложен към амбулаторния журнал за м. април 2022г. на д-р П. и този, отчетен в РЗОК – Стара Загора (относно датата на извършените дентални дейности) и предвид липсата на представени от д-р П. П. доказателства за реално извършена от него дейност с код 833 по отношение на ЗОЛ В.Т., проверяващият екип служители от РЗОК – Стара Загора са приели, че с отчитането на дейност с код 833 (дейност по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостно обеззъбена долна челюст с долна цяла плакова зъбна протеза в т.ч и контролни прегледи за 4 години) с АЛ 105/ 15.04.2022г., ЛЗ „АМБУЛАТОРИЯ ЗА ИНДИВИДУАЛНА ПРАКТИКА ЗА ПЪРВИЧНА ДЕНТАЛНА ПОМОЩ Д-Р Ж. ЕООД, представлявано от д-р П.М.П., в качеството си на изпълнител на извънболнична дентална помощ, сключило договор с НЗОК, е представило неверни данни в отчетите по договора, изразяващи се в отчитане на дейност, която не е извършена, с което са нарушени разпоредбите на чл.128 от НРД за денталните дейности за 2020-2022г. и чл.41 от ИД № 240878 от 03.02.2020г. за ПИДП. С оглед на което е обоснован извод за наличие на хипотезата на чл.59, ал.11, т.1, предл. първо, б. „а“ от ЗЗО и чл.154, ал.1 от НРД за денталните дейности за 2020-2022г. във вр. с чл.46 от ИД № 240878 от 03.02.2020г. за ПИДП.

Разпечатката съдържа 30 от 72 абзаца. Пълният текст: https://pravoto.app/praktika/2960c572-79f9-419d-b726-55aca2be2e95