Решение № 1403 от 02.05.2025, Административен съд - Велико Търново

РЕШЕНИЕ

№ 1403

Велико Търново, 02.05.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административния съд Велико Търново - VIII състав, в съдебно заседание на трети април две хиляди двадесет и пета година в състав:

Съдия:

ДИАНА КОСТОВА

При секретар П.И. като разгледа докладваното от съдия ДИАНА КОСТОВА административно дело № 20257060700180 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административно процесуалния кодекс (АПК) във вр. с чл. 76а от Закон за здравното осигуряване ЗЗО).

Образувано е по жалба на МБАЛ „Св.Иван Рилски – Горна Оряховица” ЕООД представлявано от управителя д–р Иван Иванов, чрез пълномощника адв. Касим Местан от ВТАК, против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, изх. № 29-02-10/308/04.02.2025 г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Велико Търново, на общата стойност от 8 845,61 лева, за извършени плащания от страна на РЗОК за повторна хоспитализация на осем пациенти, подробно описани в Поканата.

В жалбата се релевират оплаквания за нарушение на процесуалните правила и неправилно приложение на материалния закон при издаване на обжалвания административен акт. Намира поканата за възстановяване на суми за немотивирана, като излага доводи за липса на посочен критерий, въз основа на който административният орган определя разходваната за лечението на ЗОЛ сума като такава „получена без правно основание“. Според жалбоподателя неправилно възстановяването на сумата е обусловено единствено от поредността на хоспитализацията, като този подход е формалистичен и логически неоправдан, което обуславя материално незаконосъобразност на акта. Твърди се, че не съществува нормативно основание, въз основа на което да се приеме презумптивно, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневния срок от дехоспитализацията, лечебното заведение, в което е била първата хоспитализация, трябва да възстанови получените от НЗОК суми като получена без основание. Заявява, че при проверката не са установени нарушения на медицинските критерии и правила за поведение, съгласно действащия НРД, а лечението на въпросните осем пациенти в МБАЛ „Св. Ив. Рилски – Г.Оряховица“ е извършено при спазване на индикациите за хоспитализация и дехоспитализация и на всички задължителни диагностични и терапевтични процедури по алгоритъма на съответната клинична пътека, поради което необосновано се иска възстановяване на суми от проведено в първата по хоспитализация болница. Подчертава, че при възприетия от РЗОК критерий за заплащане на лечението в зависимост от поредността на хоспитализацията, може да се стигне до заплащане на лечебното заведение, което не е спазило алгоритмите на КП, а лечебното заведение, което не е допуснало нарушение и е изпълнило всички изисквания, да не получи заплащане от НЗОК. Допълва, че при проверката органът не е изследвал причините за повторното постъпване на пациентите за лечение по същата КП в друго лечебно заведение. Позовава се на съдебна практика на ВАС. По изложените съображения иска от съда да постанови решение, с което да отмени писмената покана. В открито съдебно заседание оспорващото лечебно заведение се представлява от упълномощения адвокат, който поддържа жалбата по изложените в същата съображения. Прави възражение за прекомерност на претендираното от насрещната страна юрисконсултско възнаграждение. Претендира разноски, за които представя списък по чл. 80 от ГПК вр. чл. 144 от АПК.

Ответната страна - Директора на РЗОК- Велико Търново, чрез процесуален представител юрисконсулт Т., оспорва жалбата като неоснователна и недоказана. Намира поканата за законосъобразен административен акт, издаден в съответствие с разписаната в закона процедура и материалния закон, мотивирана с посочване на фактическите и правни основания за издаването й. Посочва, че нормата на чл. 386, ал.1 от НРД за МД 2023-2025г. е императивна и прилагането й не е обусловена от проверката и преценката на административния орган при коя от хоспитализациите са били допуснати нарушения на правилата за прилагане по съответната клинична пътека. Смята за ирелевантно липсата на отклонения във вида на предоставената от изпълнителя медицинска помощ, тъй като не се касае за вменено нарушение. Претендира се присъждане на юрисконсултско възнаграждение, за което представя списък за разноските по чл. 80 от ГПК във вр. с чл.144 от АПК.

Съдът след като се съобрази по отделно и по съвкупност със събраните по делото доказателства, прие за установено следното:

Между „МБАЛ Св.Иван Рилски – Горна Оряховица” ЕООД и Националната здравноосигурителна каса е сключен Договор № 040459 / 12.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури.

Със Заповед № РД-09-2066 / 16.12.2024г. на Директора на РЗОК - Велико Търново на длъжностни лица – служители на РЗОК е възложено извършване на самостоятелна проверка на болничното заведение „МБАЛ Св.Иван Рилски – Горна Оряховица” ЕООД относно изпълнение на договора за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за МД 2023-2025г. Констатациите от проверката са обективирани в констативен протокол БП № 33 / 20.01.2025г. и Протокол за неоснователно получени суми ПНПС № 34/20.01.2025г. от извършилите я длъжностни лица, съдържащи фактическите констатации на контрольорите. Вписано е, че по справки от Информационната система на НЗОК са установени ЗОЛ с отчетена рехоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно заведение в рамките на 30 дни от дехоспитализацията за периода от 01.01.2024г. до 30.09.2024г. Според констативния протокол от 20.01.2025г. за част от тези пациенти контролният екип не е установил нарушения на НРД за МД 2023-2025г. За останалата част от ЗОЛ (8 броя) проверяващите са констатирали нарушения във връзка с прилагането на чл. 386, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025г., описани в ПНПС № 34/20.01.2025г. по чл. 76б и чл.76а от ЗЗО, като са отразени следните констатации:

1.За периода 16.03.2024 - 19.03.2024 г. в МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД е хоспитализиран ЗОЛ М.Ш. с ИЗ № 2006/2024г. по клинична пътека /КП/ №1 *** с МКБ код 020.0. На 19.03.2024 г. пациентката е изписана. По данни от информационната система на НЗОК е установено, че за същото лице по същата КП има отчетена хоспитализация в друго лечебно заведение (МОБАЛ „Д-р Ст. Черкезов“ АД) за периода 24.03.2024 - 28.03.2024 г., където била транспортирана от СМП, гр. Горна Оряховица. Извършено е микробиологично/микроскопско изследване, консултация с кардиолог, назначение е лечение и е изписана на 28.03.2024 г. Според ПНПС и в двете лечебни заведения са извършени задължителните диагностични и терапевтични процедури от алгоритъма на клиничната пътека.

2.За периода 20.07.2024 - 22.07.2024 г. в МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД е хоспитализиран ЗОЛ Н. Х. с ИЗ № 4857/2024г. по КП № 106.2 *** с МКБ код Т78.1. Осъществен е консулт с токсиколог и анестезиолог. Детето е дехоспитализирано на 22.07.2024 г. По данни от информационната система на НЗОК е установено, че за същото лице има отчетена хоспитализация за периода 23.07.2024 - 25.07.2024 г. по същата КП в друго лечебно заведение (МОБАЛ „Д-р Ст. Черкезов“ АД). От това лечебно заведение детето е дехоспитализирано на 25.07.2024 г. Според констатациите на проверяващите и в двете лечебни заведения са извършени всички задължителните диагностични и терапевтични процедури от алгоритъма на клиничната пътека, като проведеното лечение във второто лечебно заведение включва по-голям брой диагностични процедури извън задължителните за алгоритъма на клиничната пътека, което е насочено към изключване на алтернативни диагнози.

3. За периода 29.02.2024 - 05.03.2024 г. в МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД е хоспитализиран ЗОЛ К.А. с ИЗ № 1640/2024г. по КП № 49 *** с МКБ код J21.9. Контролният екип е констатирал, че са извършени задължителните диагностични и терапевтични процедури от алгоритъма на клиничната пътека. ЗОЛ е дехоспитализиран на 05.03.2024г. При проверката е установено, че за същото лице има отчетена хоспитализация за периода 10.03.2024 - 15.03.2024 г. по същата КП в другото лечебно заведение (МОБАЛ „Д-р Ст. Черкезов“ АД), в което също са извършени задължителните диагностични и терапевтични процедури от алгоритъма на клиничната пътека. Вписано е, че при наличие на нови данни за влошаване на състоянието на детето, майката е предпочела лечение в друго лечебно заведение. Пациентът е дехоспитализиран на 15.03.2024 г.

4. За периода 21.05.2024 - 25.05.2024 г. в МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД е хоспитализиран ЗОЛ Б.Н. с ИЗ № 3510/2024г. по КП №29 *** с МКБ код 150.0. ЗОЛ Б.Н. е дехоспитализиран на 25.05.2024 г. Установено е, че за същото лице има отчетена хоспитализация за периода 17.06.2024 - 24.06.2024 г. по същата КП в друго лечебно заведение (МОБАЛ „Д-р Ст. Черкезов“ АД). Според констатациите на проверяващите и в двете лечебни заведения са извършени всички задължителните диагностични и терапевтични процедури от алгоритъма на клиничната пътека. Според контролния екип проведеното лечение във второто лечебно заведение включваща по-голям брой диагностични процедури извън задължителните за алгоритъма на клиничната пътека, което е насочено към изключване на алтернативни диагнози.

5. За периода 21.01.2024 - 23.01.2024 г. в МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица" ЕООД е хоспитализиран ЗОЛ Ц.И. с ИЗ № 548/2024 по КП № 72.1 *** с МКБ код по К92.1. Според констатацията на проверяващия екип пациентката е напуснала лечебното заведение по собствено желание и не е изпълнен минималният болничен престой, а поради прекратения болничен престой не е постигнато стабилизиране и корекция на хемодинамиката и отклоненията на параметри спрямо стойностите при хоспитализацията. Констатирано е, че същото ЗОЛ е хоспитализирано на 26.01.2024г. и дехоспитализирано на 31.01.2024 г. по същата КП в друго лечебно заведение (МОБАЛ „Д-р Ст. Черкезов“ АД). Изписана е с окончателна диагноза К63.3 „Язва на червата сигма, усложнения“ и К62.5 „Кръвоизлив от анус и ректума“. Според констатациите на проверяващите и в двете лечебни заведения са извършени всички задължителните диагностични и терапевтични процедури от алгоритъма на клиничната пътека. Според контролния екип проведеното лечение във второто лечебно заведение включваща по-голям брой диагностични процедури извън задължителните за алгоритъма на клиничната пътека, което е насочено към изключване на алтернативни диагнози.

6. За периода 11.06.2024 - 13.06.2024 г. в МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД е хоспитализиран ЗОЛ П.Т. с ИЗ № 4028/2024г. по КП № 163 ***. Според констатацията на проверяващия екип има отчетена хоспитализация за същото ЗОЛ по същата КП за периода 07.07.2024 - 09.07.2024 г. в друго лечебно заведение (МОБАЛ „Д-р Ст. Черкезов“ АД). Констатацията е, че в двете болнични заведения са извършени задължителните диагностични и терапевтични процедури от алгоритъма на клиничната пътека. Проведеното лечение във второто лечебно заведение включвало по-голям брой диагностични процедури извън задължителните за алгоритъма на клиничната пътека.

7. За периода 23.04.2024 - 29.04.2024 г. в МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД е хоспитализиран ЗОЛ Б.П. с ИЗ № 2945/2024г. по КП № 39 *** с МКБ код J 15.9. По данни от информационната система на НЗОК е установено, че след посещение на пневмолог са установени ХОББ и бактериална пневмология, след което за същото лице има отчетена хоспитализация за периода 17.05.2024 - 23.05.2024 г. в другото лечебно заведение (СБАЛПФЗ „Д-р Трейман“ ЕООД ) по същата КП. Според констатацията и в двете лечебни заведения са извършени задължителните диагностични и терапевтични процедури от алгоритъма на клиничната пътека като въпреки влошеното си състояние пациентката е предпочела лечение в другото лечебно заведение (второто поред).

8. За периода 04.06.2024 - 07.06.2024 г. в МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД е хоспитализирана ЗОЛ К.Г. с ИЗ № 3845/2024 по КП № 98 *** От това лечебно заведение пациента е дехоспитализиран на 07.06.2024г. Проверката установила, че за същото лице има отчетена хоспитализация за периода 16.06.2024 - 19.06.2024 г. по същата КП в друго лечебно заведение (МОБАЛ „Д-р Ст. Черкезов“ АД).