Определение № 3698 от 15.07.2025, Върховен касационен съд

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 3698 гр. София, 15.07.2025 г.

ВЪРХОВЕН КАСАЦИОНЕН СЪД, 1-ВО ГРАЖДАНСКО

ОТДЕЛЕНИЕ 3-ТИ СЪСТАВ, в закрито заседание на петнадесети април през две хиляди двадесет и пета година в следния състав:

Председател: Бонка Дечева

Членове:

Ваня Атанасова

Атанас Кеманов като разгледа докладваното от Атанас Кеманов Касационно гражданско дело № 20248002104162 по описа за 2024 година

Производството е по реда на чл.288 от ГПК.

Образувано е по касационна жалба на УМБАЛСМ “Н.И.Пирогов“ЕАД, чрез процесуалния му представител юрисконсулт М. В., срещу решение №574/14.05.2024г., постановено по в.гр.д.№3308/2023г. на Софийския апелативен съд, с което е потвърдено решение № 3920 от 16.07.2023г, постановено по гр.д. № 3450/2022г по описа на Софийския градски съд в частта, в която УМБАЛСМ“Н.И.Пирогов“ЕАД е осъден да заплати на Л. Л. Т. сумата от 25 000лв- обезщетение за претърпени неимуществени вреди, настъпили вследствие на това, че отстранени при операция на 19.08.2021г аксиларни лимфни възли са били изгубени.

В касационната жалбата се поддържа, че въззивното решение е неправилно като постановено при допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила, нарушение на материалния закон и необоснованост, поради което се моли за отмяна и постановяване на касационно решение по съществото на спора, с което предявеният иск за заплащане на обезщетение за неимуществени вреди бъде изцяло отхвърлен, а в условията на евентуалното да се определи обезщетение в занижен размер.

В приложеното изложение на основанията за допускане на касационното обжалване по чл.

284, ал. 3, т. 1 ГПК се поддържа, че е налице основанието за допускане на касационното обжалване по чл. 280, ал. 1, т. 1 от ГПК.Формулирани са следните въпроси :

1/Длъжен ли е въззивният съд да обсъди доводите и възраженията на страните, както и представените по делото доказателства/писмени доказателства, свидетелски показания и експертни заключения/.

1

Според касатора изводите на въззивния съд са в противоречие със следната практика на ВКС : решение №197/23.12.2014г. по гр.д.№7364/2013г. на ВКС, решение №60293/20.12.2021г. по гр.д.№652/2021г. на ВКС, ІІІ г.о., решение №210/09.02.2018г. по т.д.

№1115/2017г. на ВКС, І т.о., решение №126/18.10.2019г. по т.д.№1785/2018г. на ВКС, ІІ г.о., решение №19/05.02.2021г. по гр.д.№1680/2020г. на ВКС, ІІІ г.о., решение №60134/08.11.2021г. по гр.д.№1062/2021г. на ВКС, І г.о., решение №145/05.08.2021г. по гр.д.

№1178/2020г. на ВКС, ІV г.о., решение №270/19.02.2015г. по гр.д.№7175/2013г. на ВКС и решение №123/29.10.2018г. по гр.д.№3357/2017г. на ВКС, ІІ г.о. ;

2/Кои са елементите на фактически състав на т.нар „лекарска грешка“.

Изводите на въззивния съд са в противоречие с ППВС№9/1966г.

Ответникът по касационната жалба Л. Т. е депозирала отговор на касационната жалба, в който се оспорват предпоставките за допускане на касационно обжалване на обжалваното въззивно решение.По същество се изразява становище за нейната неоснователност.

За да се произнесе по наличието на основание за допускане на касационно обжалване на въззивното решение, касационният съдебен състав съобрази следното:

Въззивният съд е приел, че ищцата Л. Т. е твърдяла, че е с поставена диагноза „Злокачествено новообразувание на млечна жлеза” и е оперирана на 19.08.2021г. в клиника „Гръдна хирургия” при ответника. Операцията е била извършена успешно като хирургът е отстранил аксиларни лимфни възли и ги е предал за хистологичен анализ, но последните са изгубени от неизвестно лице.Загубата на лимфните възли й е причинила неимуществени вреди, тъй като е загубила възможността да получи информация за протичането на болестта и ефекта от лечението.От ответника е получила информация, че във фиша с искане за хистологично изследване от хирурга са отбелязани 4 контейнера, един от които този с аксиларните лимфни възли.В клиниката по патология пристигат три. Твърди, че не е уведомена своевременно за загубата на пробата, което обстоятелство е в нарушение на добрата медицинска практика.Загубата на пробата й е причинила стрес, несигурност, че е била лишена от възможността за адекватно стадиране на заболяването, че напразно е претърпяла една тежка, необратима операция.

В отговора на исковата молба ответникът посочва, че не се установяват елементите на деликта.Сочи, че ищцата е постъпила на 17.08.2021г в Клиника по гръдна хирургия по повод злокачествено образувание на млечна жлеза, извършени са необходимите изследвания, консултации. На 19.08.2021г. е оперирана при висок оперативен риск и е отстранено образувание на лява гърда.Възразява, че лечението й е било успешно и не съществуват пропуски в диагностицирането и лечението на ищцата.Пациентката е била информирана за предстоящата операция, възможните усложнения и рискове.Възразява на твърдението, че са загубени лимфни възли, доколкото в контейнера с маркировка лимфни възли се е съдържала мастна тъкан.Ищцата е била уведомена, че от извършените изследвания е установено, че няма метастази.Навежда възражение за съпричиняване на увреждането от страна на ищцата поради непредставяне на първични резултати от изследванебиопсия, извършена в болница Токуда, както и поради категоричния отказ да се подложи на химиотерапия, предписана от лекарите в болница Токуда.

2

В о.с.з. на 28.11.2022г ищцата е добавила ново основание към иска си, а именно извършено нарушение, че броят на изпратените материали написани във фиша, не съответства на действителния брой, както и че дежурният патолог и лекаря, поискал изследването, не са били уведомени за загубването на пробата.

С оглед обхвата на въззивна проверка съдът е приел, че спорни между страните са следните обстоятелства: доказано ли е твърдението, че са загубени отстранените при операцията аксиларни възли ; съставлява ли това медицински деликт; какво е справедливото обезщетение за претърпените от това действие неимуществени вреди от ищцата ; налице ли е съпричиняване на вредите от страна на ищцата.

Въззивният съд е приел, че първоинстанционният съд е установил правилно фактическата обстановка по делото и на основание чл.272 от ГПК е препратил към нея.

От събраните по делото доказателства въззивният съд е приел за установено следното :

Не е спорно между страните, че на 19.08.2021г. ищцата е била оперирана в Клиника по хирургия при ответника, като в оперативния протокол е посочено, че е премахната туморна формация , изрязана е допълнителна част 1х4х4 см от паренхима на жлезата и адипозата за хистологична оценка Описано е, че е достигнато до регионалните лимфни възли от 1, 2 и 3то ниво, които са премахнати en blok и се изпратени за хистологична верификация.Премахнат е още ЛВ на Ротер от междупеткоралното пространство и се изпраща за хистология.

Видно от заявка за изследване на 19.08.2021г. след извършената на ищцата резекция на млечна жлеза с лимфна дисекция, са изпратени за изследва 4 съда: описани.

Представено е заключение от доц. К. от 07.10.2021 г, в което е описано съдържанието на три контейнера, изпратени за изследване, посочена е диагноза и е стадиран карцинома съобразно TNM класификацията като T1N0M0.Заключението е допълнено ръчно с размери на тумора.

Видно от писмо от 01.12.2021 г, ответникът е уведомил ищцата за резултатите от хистологичното изследване.Уточнено е, че във фиша с искане за хистологично изследване от хирурга са отбелязани 4 контейнера, в биопсичната лаборатория пристигат 3 контейнера, описани от дежурния лекар и лаборантка, като липсваща е пробата от аксиларните възли, взети от ищцата.

В о.с.з. на 10.04.2023г е изслушано заключението на СМЕ, изготвено от в.л. д-р Т., специалист по вътрешни болести и медицинска онкология, което след запознаване с медицинската документация по делото е констатирало, че на ищцата е извършена лимфна дисекция на аксиларни лимфни възли.Според вещото лице при оперативно лечение на карцином на млечната жлеза е необходимо да се отстрани туморната формация, както и да се извърши аксиларна дисекция с оглед правилното стадиране по TNM класификацията.Това се налага, за да бъде прецизирано следоперативното лечение при пациентката: съответно химиотерапия, радиотерапия, а според рецепторния статус - хормонално лечение. Според вещото лице в конкретния случай предоперативно от прегледа не е установено увеличение на аксиларни лимфни възли, но при оперативното лечение независимо от това, аксиларната дисекция е задължителна. Според вещото лице отстраняването на достатъчен брой аксиларни лимфни възли е условие за стадиране на заболяването по TNM 3 класификацията.По този начин се преценява вида на провежданата след операцията адювантна терапия.При по-голям брой засегнати от метастази лимфни възли, заболяването се отнася към високо рисковите, преценява се и терапията която ще се проведе, съобразена към европейските и световни стандарти. Липсата на информация относно стадирането на заболяването крие рискове за неточното решение за провежданата адювантна терапия.При липса на такава или не достатъчно прецизирана се повишат рисковете за рецидиви и метастази на онкологичното заболяване.Вещото лице подчертава, че операцията и аксиларната дисекция са били задължителни, като в противен случай би могло да се достигне до тежки последствия за живота на болната дори и с фатален край. Целта на дисекцията е точно установяване на броя метастатични лимфни възли с цел стадиране на заболяването.Вещото лице сочи още, че в оперативния протокол на ищцата операторът е отразил, че е отстранил тумора послойно и е достигнато до регионални лимфни възли от 1во, 2-ро, 3-то нива, които са се премахнахнали en bloc и са изпратени за хистологична верификация. Според вещото лице преценката интраоперативно за метастатични лимфни възли е възможна и на база опита на оператора, но потвърждаването се извършва само след патолого - анатомичното заключение.Според вещото лице диагностичните методи периодични прегледи с ядрено магнитен резонанс, ПЕТ скенер и или скенер, дават информация за стадиране на заболяването и са важни за неговото проследяване.От това следва, че на база на техните заключения се взема решение за провеждане на терапията в адювантен, неоадювантен аспект или за метастазирало заболяване. Вещото лице сочи, че с оглед установения предоперативно размер на тумора - около 2 см е предприета органосъхраняваща операция с аксиларна дисекция.Доказан е тройно негативен тип тумор на млечната жлеза от заключение на двама водещи патолози след ревизия на хистологичните препарати.Проведена е следоперативна радиотерапия, което се е наложило на база обема на оперативно лечение. Вещото лице сочи още, че на ищцата е предложена следоперативна химиотерапия, която пациентката отказва. Според вещото лице в конкретния случай при доказан стадий T2N0M0 и тройно негативен тип, адювантната химиотерапия е необходимо условие за намаляване риска за метастазиране заболяването.Това се налага от агресивността на този тип тумор на млечната жлеза, развитие на рецидиви в първите 2-3 години след операцията и органното метастазиране с предилекция в черен дроб, бял дроб и мозък.Според експерта в конкретния случай предвид типа рак на млечната жлеза - тройно негативен карцином, предложеното комплексно лечение е правилно - радио и химиотерапия, която пациентката е отказала.В открито съдебно заседание вещото лице допълва , че при ищшцата има оценени лимфни възли, но реално се разбира, че няма данни за един от контейнерите, който е постъпил в патоанатомичната лаборатория на болница Пирогов и няма данни , че има оценени аксиларни възли.Според вещото лице хормонално чувствителен тумор подлежи на лечение с хормонна терапия.При тройно негативен тумор рецепторите са отрицателни, естрогена и прогестерона, там не подлежи на лечение.Причината за доуточняване на тези диагнози е, че при пациентката има още две изследвания.Едното е от д-р Ф., имунохистохимично изследване, която дава тройно негативен тумор, тоест нехормонално чувствителен, и професор Поповска, която 4 потвърждава това решение В такива случаи понякога се взимат още няколко мнения от патолози и тогава се взема решение.В конкретния случай надделяват две патологоанатомични заключения и затова решението е, че липсва хормонална чувствителност и туморът е тройно негативен.Според вещото лице химиотерапия се определя според стадия на заболяването, тоест размера на тумора, броят на засегнатите лимфни възли, хормонално-рецепторен статус.При тройно негативния карцином, тоест когато няма експресия на рецепторите, обикновено се стартира с химиотерапия. Според вещото лице информацията на лимфните възли, при положение че туморът е тройно негативен, тоест нехормонално чувствителен, в тези случаи не е толкова важна.Според експерта няма такова изследване, което да се направи след отстраняване на акселарните лимфни възли с цел да се установи дали са засегнати или не от метастази. Без хистологичен резултат такова изследване няма.