Решение № 260179 от 26.10.2020, Районен съд - Пазарджик

Р Е

Ш Е Н И Е № гр. Пазарджик, 26.10.2020 г.

В И М Е Т О

Н А Н А Р О Д А

Пазарджишки районен съд, гражданска колегия в публичното заседание на седми октомври , през две хиляди и двадесета година в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: НИКОЛИНА ПОПОВА при секретаря Д.Буюклиева ……и в присъствието на прокурора……… като разгледа докладваното от районен съдия Н.

Попова гражданско дело № 1530 по описа за 2019 г., за да се произнесе, взе предвид следното:

Предявените искови претенции са с правно основание чл.448 КЗ във връзка с чл. 438 и сл. КЗ.

Производството по делото е образувано по предявен иск от Н.Т.Г. с ЕГН ********** с адрес *** , чрез пълномощник адвокат Т.П. от САК със съдебен адрес ***, офис 5, против М.Ю. Д.А.К.-КЛОН БЪЛГАРИЯ, с ЕИК:*********, с адрес гр. София, бул. „България“ №51 Б, представлявано от *****Изпълнителен директор с цена на иска от 7774,42 лв.

В исковата молба се твърди, че ищецът Н.Т.Г. е сключил застрахователен договор Застраховка Живот свързана с инвестиционни фондове с ответното дружество М.Ю. д.а.к.-Клон България с полица №50045976, в който договор изчерпателно били изброени покритите рискове, размера на дължимите суми и обезщетения и начина на плащането им. Срок да действие на застрахователния договор бил от 03.05.2018 до 03.05.2023 г. По силата на този договор ответникът по делото се задължавал да заплати на застрахования, при всяко застрахователно събитие, настъпило по време на срока на действие на застраховката, определен размер обезщетение съобразен със схема на обезщетенията към полицата.

Твърди се, че на 12.12.2018 г. ищецът Н.Г. бил хоспитализиран в Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Свети Г.“*** с диагноза спонтанен пневноторекс. След извършени лабораторни и образни изследвания се пристъпило към оперативно лечение. На следващия ден бил опериран в шестото междуребрие по средна аксиларна линия в дясно с поставен интеркостален дренаж и активна аспирация. Престоят в болничното заведение бил 6 дни, като бил изписан на 17.12.2018 г.

Твърди се, че ответното дружество било своевременно уведомено от застрахования за настъпилото застрахователно събитие, по повод, което М.Ю. д.а.к.-Клон България била образувала щета .Ищецът изпълнил всички задължения при настъпване на застрахователно събитие и бил представил всички изискуеми от застрахователя документи. Представено било цялото медицинско досие от болничното заведение Университетска много профилна болница за активно лечение „Свети Г.“ ЕАД, където е бил хоспитализиран ищеца на 12.12.2018 г.

Твърди се, че въпреки това застрахователят отказвал да изплати полагащото се застрахователно обезщетение съобразно застрахователния договор, с мотиви, че не намирал убедителни данни документиращи заявеното заболяване и извършените интервенции. Твърди се, че така направеният отказ бил формален, реално липсвали конкретни, ясни аргументи обосноваващи действителните причини за отказа за плащане на застрахователно обезщетение. Поддържа се , че откъзът бил неоснователен, тъй като застрахованият е изпълнил всички задължения при настъпване на застрахователно събитие. За да възникне правото на застрахователя да откаже изплащане на застрахователна сума било необходимо кумулативно наличие на следните условия: неизпълнение на задълженията на застрахования и причинна връзка между неизпълнението на задължението и настъпилото застрахователно събитие.

Процесният случай не бил налице нито изключен риск по застрахователния договор, съобразно общите условия към него, нито било налице неизпълнение на задължения от страна на застрахования при настъпване на събитие.

С оглед изложеното, се поддържа , че за ищеца е налице правен интерес от предявяване на настоящия съдебен иск. Дължимия размер на обезщетение съгласно сключения застрахователен договор и схемата за плащане на обезщетения към него на Н.Т. Г. следвало да бъде в общ размер 3975 евро /7774,42 лв. левова равностойност/ разбита по пера: - Обезщетение за прием в болнично заведение -300 евро, Обезщетение за хоспитализация -съгласно Епикриза И.З №76294/2018 г. болничен престой от 12.12.2018 г. до 17.12.2018 г. , общо 6 от които 2 дни елиминационен период -4 дни по (150+75) 225 евро /ден -900 евро, - Обезщетение за хирургическа намеса пневмоторакс с торакотомия-50% от застрахователната сума 3000 евро, равняващо се на 1500 евро, -Обезщетение за анестезия 25 % от застрахователната сума от 1500 евро- 375 евро, -Обезщетение за посещение при лекар - 2 х 300 евро-600 евро и - Обезщетение за диагностичен преглед -2 х 150 евро -300 евро.

Оформен е петитум с искане, съдът след като се убеди в основателността на претенцията да постанови решение, с което да осъди ответника М.Ю. д.а.к.-Клон България с ЕИК:*********, да заплати сумата от 7774,42 лв. левова равностойност на 3975 евро/ на Н.Т.Г. с ЕГН **********, представляваща застрахователно обезщетение по застраховка Живот свързана с инвестиционни фондове, ведно със законната лихва от 25.02.2019 г. датата на отказа за изплащане на обезщетение до окончателното плащане, включително адвокатско възнаграждение по чл. 38. ал.1 т.2 от Закона за адвокатурата. Направени са доказателствени искания.

В срока по чл. 131 от ГПК е постъпил писмен отговор от ответника , който чрез своят процесуален представител поддъжа възражния по основатеността на исковите претенции. Твърди се и не се оспорва , че ищецът бил застрахован по Застрахователна полица № 50045976 „МедикаАсист“, със срок на валидност от 03.05.2018 год. до 03.05.2023 год. Застраховката била сключена с изрично посочени в нея застрахователни покрития и застрахователни суми, за което лицето изрично се е съгласило при сключването на полицата.

Не се оспорва, че ищецът предявил застрахователна претенция, по която „М.Ю. Д.Л.К. - клон

България” КЧТ е отказал изплащане на застрахователна сума (с Писмо, изх. № 19395- 19/23.02.2019 год.,) поради констатирани редица неточности относно предоставените документи от медицинското заведение във връзка с проведеното лечение и манипулации. Видно от Историята на заболяването на г-н Н.Г. била извършена рентгенография на 12.12.2018 год., но документ за такава рентгенография не бил приложен като доказателство. Вместо това бил предоставен резултат от образно-диагностично изследване — магнитно - резонансна томография (MP4) на една област, но на друго лице - Км. Ст. А., на 11 години (регистрирана в лечебното заведение пол №114600), като резултатът е наличие на частичен пневмоторакс в дясно.

Също така от историята на заболяването било видно, че по време на операцията била поставена дренажна система, която била премахната на 17.12.2018 год. при изписването на пациента от болницата. Поддържа се, че от предоставените им документи с контролната рентгенография с дата 14.12.2018 год. не се виждали т.н. „дрениращи системи“ и в описанието на това рентгеново изследване не били описани такива. В документите, предоставени от ищеца при завеждане на претенцията не било предоставено копие от магнитно — резонансна томография (MP4), като в тази връзка не можело да се направи заключение, че такава била правена на лицето.

В тази връзка заявяват в отговора, че оспорват настъпването на събитието, както и че същото представлявало покрит риск по застрахователната полица. Не били предоставени доказателства, от които можело да се направи еднозначно заключение, че било настъпило събитие, което да представлявало покрит риск по Застраховката. Не били изяснени важни факти и обстоятелства относно твърдяното от ищеца застрахователно събитие, а именно: какви манипулации били извършени и намират ли се те в причинно-следствена връзка с диагнозата „спонтанен пневмоторакс“.Отделно от изложеното, считат, че настъпилото увреждане „спонтанен пневмоторакс“ (СП) можело да се дължи на предишни заболявалия на ищеца Н.Г., като това обстоятелство само по себе си представлявало изключен риск, съгласно чл.12 „Изключения“ от приложимите към Застраховката Обши условия / Пушене; Астеничен хабитус; Мъжки пол; Хронични белодробни запилявания; фамилна обремененост; Наследствени заболявания / .

С оглед на гореизложеното, молят съдът да постанови решение, с което да отхвърли изцяло предявения иск от ищеца Н.Т.Г. срещу „М.Ю. Д.А.К. - клон България” КЧТ, като недоказан и необоснован. Молят да им се присъдят сторените в производството разноски, в това число и тези за адвокатско възнаграждение.

След анализ на събраните по делото доказателства съдът от фактическа страна приема за установено следното :

По настоящото дело не е спорно и се установява от представените от страните писмени доказателства , че ищецът Н.Т.Г. е сключил застрахователен договор Застрахователен парект „МедикАсист „ с ответното дружество М.Ю. д.а.к.-Клон България с полица №50045976 в сила от

03.2018 г. до 03.05.2023 г. В самия договор и приложените към него общи условия изчерпателно са изброени покритите рискове, размера на дължимите суми и обезщетения и начина на плащането им. По силата на този договор ответникът се е задължил да заплати на застрахования, при всяко застрахователно събитие, настъпило по време на срока на действие на застраховката, определен размер обезщетение съобразен със схема на обезщетенията към полицата.

Страните не оспорят и относно факта, че ответното дружество било своевременно уведомено от застрахования за настъпило застрахователно събитие, по повод, което М.Ю. д.а.к.-Клон България била образувала щета. Представено е било медицинското досие от болничното заведение Университетска много профилна болница за активно лечение „Свети Г.“ ЕАД, където ищецът е бил хоспитализиран на

12.12.2018 г. Не е спорно и се установява, че застрахователят отказал да изплати застрахователно обезщетение съобразно застрахователния договор, с мотиви, че не намирал убедителни данни документиращи заявеното заболяване и извършените интервенции.

По делото е предтавена многобройна медицинска документация ,която с оглед необходимостта от ползване на специални познания за нейния анализ , с каквито съдът не разполага, е била предмет на изследване и провека от вещите лица по допуснатата единична и тричленна съдебно- медицински ексепритзи. Съдът цени заключенията по тези експертизи , като компетенто изготвени и надлежно и аргументирано мотивирани. Заключенията на експертите е категорично , че съгласно представената и проверена медицинска документация на 12.12.2018 г. в 11,20 ч. ищецът Н.Г. е бил хоспитализиран в УМБАЛ „Свети Г. *** с диагноза „ спонтатен пневмоторакс в дясно МКБ 10 J93.1“. Приложено е било консервативно и оперативно лечение, последното на 13.12.2018 г. с поставяне на интраторакален гръден дрен – вкарване на интеркостален катетър за дренаж , след което пациентът е поставен на активна аспирация. Престоят в лечебното заведение е бил до 17.12.2020 г. – 5 дни по клинична пътека 216 Спешни състояния в гръдната хирургия. Оперативната интервенция е била извършена на 13.12.2018 г. от 11,00 ч. до 11,30 ч. в състояние на обща венозна анестезия с малък кожен разрез в 6-то междуребрие по средна аксиларна линия в дясно, като по остър и тъп начин е проникнато в дясна гръдна половина и е поставен гръден дрен , който е включен към активна аспирация. Вещото лице д-р Д. е костатирало наличието на белег при прегледа на ищеца , който съвпада с отразено в оперативния протокол. В заключението е отразено още, че при наличието на пневмоторакс с клинични прояви и данни за дихателна недостатъчност се извършва оперативно лечение , като задължиелно се поставя гръден дрен , който се включва на активна аспирация с цел аспираране на навлезлия въздух между париеталния и висцеларния лист на плеврата и възстановяване на отрицателното интерплеврално налягане, което поддържа белия дроб в разгърнато състояние. Вищите лица от допуснатата тричленна съдебно- медицинска експертиза дават заключение след анализ на предоставените с писмо от УМБАЛ „Свети Г. „ ЕАД с изх. № 4675/23.12.2019 г. резултат от образно- диагностично изследване от отделение по образна диагностика – ренгенография на бял дроб от 12.12.2018 г. , резултат от образно диагностично изследване от отделение по абразна диагностика - ренгенография на бял дроб от 14.12.2018 г. и магнитен носител – диск , при което като резултат е консатирано наличието на частичен пневмоторакс. Вещите лица дават заключение , че наличието на пневмоторакс се потвърждава и от другите документи приложени в история на заболяването. Заключението на вещите лица е , че на образно- диагностичното изследване от 14.12.2018 г. не е описана сянка от поставен дрен, но в практиката съществували два вида гръдни дренове – със и без позитивна ренгенова нишка, като освен това е възможно контролната ренгенография да бъде извършена и след изваждането на гръдния дрен. Заключението на експертите е още, че установения при прегледа на ищеца белег , отговаря по характеристика и лакализация на приложената и описана в медицинските документи оперативна техника и е с давност повече от 6 месеца. Вещите лица са категорични, че при наличието на пневмоторакс с клиначна проява и данни за дихателна недостатъчност се извършва оперативно лечение , като задължително се поставя гръден дрен.