Решение № 18 от 24.02.2020, Окръжен съд - Шумен

Р Е Ш

Е Н И

Е № 18 гр. Шумен, 24.02.2020 г.

Шуменският окръжен съд, търговско отделение в открито заседание на два- десет и девети януари две хиляди и двадесета година в състав:

Окръжен съдия: Константин Моллов при секретар Галина Георгиева, като разгледа докладваното от окръжния съдия Константин Моллов т. д. № 59 по описа за 2019 г. и за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е образувано по депозирана искова молба от „Комплексен онкологичен център – Шумен“ ЕООД, ЕИК ********* със седалище и адрес на управление гр. Шумен, ул. „...“, № 63, представлявано от д-р С.С.К.против Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), Булстат *********, гр. София, ул. „...“, № 1, представлявана от управителя д-р Д.Д., със съдебен адрес:***. Ищецът твърди, че между страните са сключени договор за оказване болнична помощ по клинични пътеки № 270307/18.05.2017 г., изменен с 22 допълнителни споразумения и договор за извършване на амбулаторни процедури № 270 668/18.05.2017 г., изменен с 18 допълнителни споразумения. По първия договор ищецът е имал задължението да отчита ежедневно медицинската дейност, да пред- ставя ежедневни, седмични и месечни отчети, финансово-отчетни документи и след завършване на процедурата да получи определеното възнаграждение за всяко проведено лечение. По вторият договор ответникът е имал задължението да запла- ща определените с договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. между НЗОК и БЛС обеми и цени на извършените високоспециализирани медицински дейности. Ище- цът е отчитал редовно извършената от него лечебна дейност през 2017 г., но част от нея в общ размер на 66 358.20 лв., обозначена като „надлимитна“ не е била заплате- на от ответника. Ищецът претендира ответника да бъде осъден да му заплати сума в общ размер 66 358.20 лв., представляващи стойността на извършена от него но незаплатена от ответника лечебна дейност по сключени между страните договор за оказване болнична помощ по клинични пътеки № 270307/18.05.2017 г. и договор за извършване на амбулаторни процедури № 270668/18.05.2017 г., ведно със законна- та лихва върху сумата от датата на подаване на исковата молба до окончателното им изплащане. Ищецът претендира да му бъдат присъдени и направените по делото разноски.

Ответникът счита иска за неоснователен и го оспорва по основание и раз- мер. Незаплатената от него лечебна дейност не е договорена в договорите и склю- чените към тях допълнителни споразумения. Ищецът не е провел нормативно уста- новената процедура за заявяване на извършената от него недоговорена дейност в уговорените между страните срокове и тя не е отчетена по надлежния ред.

В допълнителната искова молба, ищецът заявява, че поддържа изцяло иско- вата си претенция и оспорва възраженията на ответника. Прави възражение, че всички клаузи за изкупуване на месечни пакети от дейността му по двата договора са нищожни поради противоречие с чл. 35 от ЗЗО.

В отговора на допълнителна искова молба, ответникът поддържа направе- ните от него възражения с отговора на исковата молба.

От събраните по делото доказателства, преценени по отделно и в съвкупност съдът приема за установено следното:

На 18.05.2017 г. между ответника

НЗОК гр. София от една страна като възложител и ищеца „КОЦ-Шумен“ ЕООД от друга страна като изпълнител е склю- чен договор за оказване болнична помощ по клинични пътеки № 270307. В чл.1 от договора подробно е описан обема на договорената за изпълнение болнична помощ с изброяване на клиничните пътеки (КП). С чл.19, ал.1 от договора са уговорени цените на КП. Съгласно чл.31, ал.1 от договора ищецът е бил задължен ежедневно да отчита по електронен път в утвърдени от ответника формати извършената меди- цинска дейност. След сключването на договора между страните са сключени общо 22 допълнителни споразумения. С първото от тях, сключено на 26.05.2017 г. и с до- пълнително споразумение № 7 от 15.08.2017 г. са направени корекции в Приложе- ние № 1 към договора – Списък на специалистите, работещи по КП. С допълни- телни споразумения № 3 от 28.06.2017 г. и с допълнително споразумение № 19 от 20.02.2018 г. са направени промени в раздел VІ от договора „Условия и срокове за заплащане на дейностите в болничната медицинска дейност (БМД)“. От договора Останалите допълнителни споразумения касаят промени на стойностите и обеми на дейности на БМП, стойността на медицинските изделия в БМП и лекарствени про- дукти за лечение на злокачествени заболявания в условията БМП. С допълнителни- те споразумения се е договаряло ново актуализирано Приложение № 2 част Б към договора. Всяко от следващите допълнителни споразумения отменя предходното съгл. § 2 от съответното споразумение.

Между ответника и ищеца е сключен и договор за извършване на амбулатор- ни процедури № 270668 от 18.05.2017 г. С договора ответника, в качеството му на възложител е възложил, а ищеца в качеството му на изпълнител се е задължил да извършва амбулаторни процедури, посочени в чл.1 от договора. В чл.27 от догово- ра са определени цените на амбулаторните процедури. В раздел VІ от договора са уредени условията и сроковете за заплащане на извършените от ищеца амбулатор- ни дейности. Съгласно чл.35 от договора ищеца е длъжен ежедневно да отчита по електронен път в утвърдени от ответника формуляри извършените амбулаторни процедури. След сключването на договора между страните са сключени общо 18 допълнителни споразумения. С допълнителни споразумения № 2 от 28.06.2017 г. и № 15 от 20.02.2018 г. са направени промени в раздел VІ от договора „Условия и срокове за заплащане на дейностите в болничната медицинска дейност. Останалите допълнителни споразумения касаят промени на стойностите и обеми на дейности на БМП, стойността на медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията БМП. С допълнителните спора- зумения се е договаряло ново актуализирано Приложение № 2 част Б към догово- ра. Заменя се изцяло договореното Приложение № 2, част А – брой отчетени и за- платени дейности по месеци за посочените в споразуменията календарни месеци към договора като се договаря изцяло ново Приложение № 2, част А. Всяко от следващите допълнителни споразумения прекратява действието на Приложение № 2 към договора, уговорено с предходното съгл. § 3 от съответното споразумение.

От заключението на назначената от съда комплексна съдебна експертиза, което не е оспорено от страните и от допълнителните разяснения на вещите лица дадени в съдебно заседание се установява, че въз основа на наличната документа- ция съставена съответно в периодите 01.07.2017 г. – 31.07.2017 г.; 01.08.2017 г. - 31. 08.2017 г. и 01.10.2017 г. – 31.10.2017 г. посочените медицински дейности са извър- шени. За извършената лечебна дейност „КОЦ-Шумен“ ЕООД е издал необходими- те медицински и счетоводни документи. Документите съответстват на приложени- те към тях спецификации по стойност. За описаните периоди общата стойност на извършената, но неплатена, поради „надлимитност“ дейност е 66 358.20 лв., от които 35 186.00 лв. в периода от 01.07.2017 г. – 31.07.2017 г.; 14 266.00 лв. в перио- да 01.08.2017 г. – 31.08.2017 г. и 16 906.20 лв. в периода 01.10.2017 г. – 31.10.2017 г.

Генерираните отчети се прикачват (upload)-ват от кординаторите на „КОЦ – Шумен“ ЕООД всеки работен ден в регламентираното работно време от 12.00 до 12.30 ч. и от 16.30 до 17.00 ч. системата на НЗОК разполага с проверяващи алгорит- ми на състоянията и генерира потребителски съобщения при допусната грешка или не верифицираната успешно проверка на платформата, придруженото съобщение за грешка дефинира и насока за типа и позицията на грешката, която ако настъпи в процеса на ред от действия да се отстрани, като се проверят типа и вида на грешките. Изпълнените заявки за отчитане са регистрирани в регламентираното време от страна на платформата на НЗОК без регистриране на грешка. Генерирани- те от „КОЦ-Шумен“ ЕООД отчети са налични в персонализираната информацион- на система на НЗОК. Въз основа на тях системата е генерирала седмичните и ме- сечните отчети, обобщавайки постъпилия масив от данни.

В хода на процеса са разпитани четирима свидетели. Свидетелките М.Р.О. и Н.И.М.-Х.работят в „КОЦ – Шумен“ ЕООД, съответно на длъжност контрол болнична помощ и на длъжност кординатор. Работата им е свързана с отчитането на извършените от търговското дружество медицински дейности към НЗОК. В рамките на служебните си задължения те под- готвят ежедневни отчети и ги подават в НЗОК по електронен път чрез персонализирана информационна система (ПИС). Ако няма грешки в подадената информация се получава отговор, че файлът е успешно обработен. При допуснати грешки или е пропуснато попълване на някоя от графите в сведението обратно се получава информация за грешката или пропуска и веднага се изпраща коригиран отчет. Изготвят се е месечни отчети, които се подават в началото на следващия месец на електронен и хартиен носител, заедно със счетоводните документи. Чрез ПИС, НЗОК е изпращала справки за одобрената медицинска дейност, която следва да бъде заплатена и съответно справка за медицинска дейност, за която е отказано заплащането на медицинска дейност, чиято стойност е надвишила определената месечна стойност. Свидетелките твърдят, че при действието на Националния рамков договор от 2017 г. е отправено устно запитване за заплащане на медицинските дейности надвишаващи месечния лимит за съответния месец, но отговорът е бил, че няма средства за заплащане на извършените медицински дейности, чиято стойност надхвърля месечния лимит.

Свидетелката Д.Т.Т.работи РЗОК на длъжността началник сектор болнична помощ. Едно от задълженията й е да изпраща месечни известия на лечебните заведения и да им прима отчетните документи. В случаите когато отчитането се извършва чрез електронната система до седмо число на месеца се из-праща месечно известие, което съдържа одобрената дейност за заплащане, която е в рамките определените стойност в приложение № 2 към договорите. В отделна справка се посочва дейността която е надлимитна и се отхвърля. Свидетелката няма спомен през 2017 г., „КОЦ-Шумен“ ЕООД да е подавало писмена заявка за промяна на лимитните стойности, за да се заплати извършената от тях надлимитна дейност. През годините е имало опции, където е можело да се теглят до 5% от сумата за следващия месец, но възможността изцяло да се заплати извършената през съответ- ния месец надлимитна дейност, не е била предвидена в НРД. Свидетелката няма спомен през 2017 г. да е имало възможност да се теглят 5% от сумата предвидена за следващия месец.

Свиделката В.И.К.работи в РЗОК като контрольор. В това си качество тя всеки ден получава ежедневните отчети на лечебните заведения по електронен път. В края на месеца след обработването на всички отчети изпраща месечно известие до 7-ми работен ден, а до 8-ия работен ден лечебните заведения следва да представят отчетните документи. Лечебното заведение има опре- делена месечна стойност за извършените от него медицински дейности. За всеки месец има определен лимит от Надзорния съвет на НЗОК, който може да се изхарчи от здравното заведение. Лимитите се определят в началото на годината на база предходната година. Ако лечебното заведение надхвърли тази стойност тя се явява надлимитна. Има възможност да се променят месечните стойности, ако лечебното заведение поиска промяна, като решението за това се взема от Надзорния съвет на НЗОК. Свидетелката не си спомня през 2017 г. да е било депозирано писмено иска- не от „КОЦ – Шумен“ ЕООД за промяна на месечните лимити, както и дали са пра- вени проверки на лечебното заведение по отношение надхвърлянето на месечните лимити. Свидетелката не знае през 2017 г. да е имало готовност и бюджет, който РЗОК да разпредели допълнително през второто полугодие на 2017 г. към „КОЦ – Шумен“ ЕООД за заплащане на надлимитната дейност.

Съдът кредитира показанията на свидетелите, предвид обстоятелството, че имат преки и непосредствени впечатления от отчитането на извършваните от ище- ца болнична помощ по КП и амбулаторни процедури през процесния период. На следващо място техните показания кореспондират със събраните в хода на процеса доказателства.