Решение № 688 от 20.05.2022, Административен съд - Бургас

Р Е Ш Е Н И Е

№:688 20.05.2022г. гр.Бургас,

В ИМЕТО НА

НАРОДА

Административен съд - гр.Бургас

VІІ-ми състав

На десети май две хиляди двадесет и втора година

В публично заседание в следния състав:

Председател:….Румен Йосифов

Секретар: Сийка Хардалова

Прокурор: като разгледа докладваното от Румен Йосифов административно дело № 5 по описа за 2022 година, за да се произнесе взе пред вид следното:

Производството е по реда на чл.145 и следващите от

Административно-процесуалния кодекс (АПК), вр. чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“АД, (съкр.„УМБАЛ-Бургас“АД), ЕИК-*********, със седалище и адрес на управление: гр.Бургас, бул.Стефан Стамболов №73, представлявано от Б.Г.М., против писмена покана на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО с № 02/РД-25-121211/09.12.2021г. на директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК)-Бургас, с която лечебното заведение е поканено да възстанови неоснователно получена сума в общ размер на 4281,00 лева.

Дружеството-жалбоподател счита, че оспореният индивидуален административен акт е незаконосъобразен, като издаден в нарушение на материалния закон и в несъответствие с неговата цел. Позовавайки се на цитирана практика на Върховния административен съд (ВАС) жалбоподателят посочва, че за да се установи действително ли са налице две хоспитализации в рамките на 30 дни на едно лице по една и съща клинична пътека (КП) е необходимо да се извърши проверка и на двете болнични заведения. В случая не е извършена такава проверка, като органът не е изложил мотиви защо приема, че са налице неоснователно получени суми именно от дружеството-жалбоподател. Освен това в поканата е посочено, че от страна на „УМБАЛ-Бургас“АД не са констатирани нарушения на изискванията на алгоритмите на съответната КП, като не става ясно защо второто лечебно заведение трябва да възстанови тези суми, а не първото. От съда се иска да се отмени оспорената покана и присъждане на сторените по делото разноски, включително и юрисконсултско възнаграждение. Пред съда дружеството-жалбоподател не изпраща представител. Представена е писмена защита в която се поддържат направените искания на посочени основания. Жалбата и писмената защита са подадени лично от изпълнителния директор на дружеството, т.е. липсват каквито и да са данни за участие на юрисконсулт в производството.

Ответникът по жалбата, директор на

РЗОК-Бургас, се представлява пред съда от юрисконсулт Е.Й., която оспорва жалбата. Счита, че съгласно нормата на чл.357, ал.1 от Националния рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019г. за медицинските дейности между Националната здравно-осигурителна каса (НЗОК) и Българския лекарски съюз за 2020-2022г. (съкр. НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., обн., ДВ, бр.7 от 24.01.2020г., в сила от 1.01.2020г.), когато липсват нарушения и при двете хоспитализации е логично да се свали втората по време от тях. От съда се иска да отхвърли жалба и да присъди юрисконсултско възнаграждение.

След преценка на събраните по делото доказателства, съдът намира за установено следното:

На 18.02.2020г. в гр.Бургас, между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК-Бургас, като възложител и „УМБАЛ-Бургас“АД, като изпълнител, е сключен договор № 020607/18.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК (л.87-119).

Със заповед № РД-25-1212/30.08.2021г., (л.15), директорът на РЗОК-Бургас е наредил да бъде извършена проверка на дружеството-жалбоподател по изпълнение на индивидуален договор № 020607/18.02.2020г. за оказване на болнична помощ по КП, клинични процедури (КПр) и амбулаторни процедури (АПр). Определен е срокът на проверката до 30.10.2021г., като по вид и обхват е определена като тематична, с поставени три конкретни задачи. Също така са определени и лицата които да извършат проверката, като е посочено, че за резултатите от нея следва да бъде съставен и връчен констативен протокол.

Във връзка с така постановената заповед, определените контрольори извършили указаната проверка, като резултатите от същата обективирали в протокол № 1147/22.10.2021г. (л.16) Видно от същия, при извършената проверка в „УМБАЛ-Бургас“АД, релевантните за настоящия правен спор констатации са:

По т.1.2. е установено ЗОЛ (б.а. здравно-осигурено лице) К.Й.Р., ЕГН **********, хоспитализиран по КП № 74.1 (б.а.

„Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18-годишна възраст“), както следва:

- от

27.02.2021г. до 04.03.201г. с ИЗ (б.а. история за заболяването) № 1972 в Хирургична клиника на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, с окончателна диагноза: К. 80.0 Cholecystitis acuta calculosa Icterus. Случаят документиран в Протокол №1111. (л.138)

- от

26.03.2021г. до 30.03.2021г. с ИЗ № 5562 в Първо отделение по хирургия на „УМБАЛ Бургас“АД, с окончателна диагноза: К 80.0 Камъни на жлъчния мехур с остър холецистит.

Посочено е, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго.

На основание чл.357, ал.1 от НРД за медицинските дейности 2020-2022г., ИЗ № 5562 по КП № 74.1 е заплатена неоснователно на „УМБАЛ Бургас“АД. хоспитализацията на пациента на стойност 1034,00 лева и следва да бъде възстановена.

По т.1.3. е установено ЗОЛ Ф.И.Х., ЕГН **********, хоспитализирана по КП № 197 (б.а. „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“), както следва:

- от

07.03.2021г. до 08.03.2021г. с ИЗ № 2244 в Хирургична клиника на „УМБАЛ Дева Мария“ЕООД, с окончателна диагноза: МКБ К 56.4 Ileus mechanicus. Случаят е документиран в Протокол № 1111. (л.138)

- от

08.03.2021г. до 11.03.2021г. с ИЗ № 4387 в Първо отделение по хирургия на „УМБАЛ Бургас“АД, с окончателна диагноза: МКБ К 56.0 Паралитичен илеус.

Посочено е, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго.

На основание чл.357, ал.1 от НРД за медицинските дейности 2020-2022г., ИЗ № 4387 по КП № 197 е заплатена неоснователно на „УМБАЛ Бургас“АД. хоспитализацията на пациента на стойност 847,00 лева и следва да бъде възстановена.

По т.1.4. е установено ЗОЛ Annemarie Boemare, с личен номер на чужденец (ЛНЧ)-************, хоспитализирана по КП № 104 (б.а. „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения.“), както следва:

- от 03.06.2021г. до 09.06.2021г. с ИЗ № 10046 в Отделение по продължително лечение е Ковид легла на „УМБАЛ Бургас“АД, с окончателна диагноза: U 07.1 COVID-19, идентифициран вирус.

- от

09.06.2021г. до 14.06.2021г. с ИЗ № 10482 в Отделение по продължително лечение с Ковид легла на „УМБАЛ Бургас“АД, с окончателна диагноза: U 07.1 COV1D-19, идентифициран вирус.

Посочено е, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго.

На основание чл.357, ал.1 от НРД за медицинските дейности 2020-2022г., ИЗ № 10482 по КП № 104 е заплатена неоснователно на „УМБАЛ Бургас“АД. хоспитализацията на пациента на стойност 1200,00 лева и следва да бъде възстановена.

По т.1.7. е установено ЗОЛ И.А.И., ЕГН **********, хоспитализиран по КП № 104, както следва:

- от

17.05.2021г. до 02.06.2021г. с ИЗ № 668 в „МБАЛ Айтос“ЕООД, с окончателна диагноза: МКБ U07.1 COVID-19, идентифициран вирус. Случаят е документиран в Протокол № 1142. Случаят е документиран в Протокол № 1142.

- от

12.06.2021г. до 28.06.2021г. с ИЗ № 10664 в Инфекциозно отделение на „УМБАЛ Бургас“АД, с окончателна диагноза: МКБ U07.1 COVID-19, идентифициран вирус..

Посочено е, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго.

На основание чл.357, ал.1 от НРД за медицинските дейности 2020-2022г., ИЗ № 10664 по КП № 104 е заплатена неоснователно на „УМБАЛ Бургас“АД. хоспитализацията на пациента на стойност 1200,00 лева и следва да бъде възстановена.

На основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО контрольорите съставили и протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) № 1148/22.10.2022г. със същите констатации – за възстановяване на неоснователно получена сума в общ размер на 4281,00 лева.

Двата протокола били връчени на 16.11.2021г., като в тях е посочено, че писмено становище и възражения против констатациите могат да се направят в 7-дневен срок от връчването.

Срещу протоколите дружеството е подало становище вх.№ 15263/18.11.2021г.

(л.22) и възражение вх.№ 15264/18.11.2021г. (л.21) до директора на РЗОК-Бургас.

В тях са направени същите възражения които сега се правят и в жалбата, поставила началото на настоящото съдебно производство.

Във връзка с възражението е изготвено писмено становище от началник-отдел ДИОКМДПА в РЗОК-Бургас (л.23), в което не са направени различни изводи от тези на контролния екип. Такива няма и в изготвения доклад за проверката на контрольорите до директора на РЗОК-Бургас (л.24).

Независимо от възражението на дружеството-жалбоподател, директорът на РЗОК-Бургас е постановил оспорената в настоящото производство писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО с №

02/РД-25-121211/09.12.2021г.

В мотивите на поканата, органът е преповторил обективираните в протокол № 1147/22.10.2021г. и ПНПС № 1148/22.10.2021г. факти, като е посочил, че общият размер на неоснователно получените суми е 4281,00 лева, които изпълнителят е длъжен да възстанови. Посочено е, че при неизпълнение сумите ще бъдат прихванати от следващото плащане по сключения договор.

Така постановената покана е редовно връчена на „УМБАЛ

Бургас“АД на 17.12.2021г. (л.86), а жалбата срещу нея е подадена на 29.12.2021г., съгласно входящия индекс.