Акт от 22.06.2022, Административен съд - Русе

РЕШЕНИЕ

№ гр.

Русе, 22.06.2022 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административен съд - Русе, VI - ти състав, в публично заседание на седми юни през две хиляди двадесет и втора година, в състав:

СЪДИЯ: EЛИЦА ДИМИТРОВА при секретаря ДИАНА МИХАЙЛОВА като разгледа докладваното от съдия ДИМИТРОВА административно дело № 496 по описа за 2021 година, за да се произнесе, съобрази следното:

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на „УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Русе, ул. „Пирот” № 24, вх. 3, ет. 1, ап. 2, представлявано от д-р И. Ц. Й., в качеството му на управител, против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25-ПП-180 от 20.07.2021 г., издадена от Управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), с която на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, „УМБАЛ „Медика Русе“ ООД е поканено да възстанови неоснователно получената сума в общ размер на 22 358,60 лева, получени без правно основание по изпълнение на Договор № 180737 от 25.02.2020 г. за оказване на болнична помощ (БП) за следните случаи, а именно: за КП № 26, по ИЗ № 16159/1394, с искане за възстановяване на сумата в размер на 3 795,00 лева; за КП № 123, по ИЗ № 3789, с искане за възстановяване на сумата в размер на 4 092,00 лева; за пет случая по КП № 236, описани в ИЗ № 3104/181 г.; ИЗ № 2273/119; И3 № 2852/163; ИЗ № 2441/133 и ИЗ № 2722/154 с искане за възстановяване на сумата в размер на 1 958,00 лева за всеки от посочените случаи; за два случая по КП № 57.1, описани в ИЗ № 7586/862 и ИЗ № 6012/670, с искане за възстановяване на сумата в размер на 2 340,80 лева за всеки от случаите.

В жалбата са наведени доводи за незаконосъобразност на оспорения административен акт. Посочва се, че единичните стойности на клиничните пътеки са уредени в чл. 2 от Договор № 180737 от 25.02.2020 г., сключен между лечебното заведение и НЗОК, като не се оспорва размерът, а основанието за възстановяване на претендираните суми като неоснователно получени. Всеки един от процесните девет случая са подробно описани в Протокола за неоснователно получени суми № РД-25-338-3 от 16.06.2021 г. и констативен протокол от 16.06.2021 г. от извършена проверка във връзка с изпълнението на договорения пакет болнична помощ от проверяващ екип на НЗОК. Оспорват се констатациите и искането на НЗОК за възстановяване на сумите по посочените в писмената покана КП за всеки конкретен случай като незаконосъобразни поради неправилно приложение на материалния закон. Жалбоподателят счита, че изискванията и на трите клинични пътеки са спазени по всеки от коментираните случаи. По подробно изложени в жалбата аргументи се претендира отмяна на оспорената писмена покана. Претендира присъждане на направените разноски по делото, съгласно представен списък на разноските с приложени писмени доказателства за реалното им извършване (л. л.114 – 116 от делото).

Ответникът в производството – Управител на

НЗОК – София, чрез процесуалния си представител – гл. юрисконсулт П. Т., оспорва жалбата и моли същата да бъде отхвърлена като неоснователна. Претендира разноски по делото.

Съдът след като обсъди доводите на страните и събраните по делото доказателства, приема за установено от фактическа и правна страна следното:

Жалбата е подадена в срок. Оспореният акт е връчен на 03.08.2021 г., а жалбата против него е подадена на 09.08.2021 г., при което е спазен предвиденият в разпоредбата на чл. 149, ал. 1 от АПК 14-дневен срок.

Жалбоподателят е адресат на акта, който подлежи на съдебен контрол, съгласно изричната разпоредба на чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО. Съгласно чл. 21 от АПК индивидуален административен акт е властническото изявление на административен орган, с който се създават права и задължения или се засягат права и законни интереси на граждани и организации.

Оспорената писмена покана представлява акт, съдържащ властническо волеизявление, като с него за жалбоподателя се създават задължения за възстановяване на определени суми.

Предвид горното съдът счита, че жалбата е процесуално допустима.

Разгледана по същество, същата е частично основателна.

Не е спорно по делото, а същото обстоятелство се установява и от събраните писмени доказателства, че жалбоподателят „УМБАЛ „Медика Русе” ООД е лечебно заведение за болнична помощ по смисъла на чл. 9, ал. 1, т. 1 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ).

В това си качество, на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., „УМБАЛ

„Медика Русе“ ООД е сключило договор с НЗОК № 180737 от 25.02.2020 г. за оказване на БП. По силата на този договор „УМБАЛ „Медика Русе” ООД се задължава да оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ), на здравнонеосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2021 г. (ЗБНЗОК за 2021 г.) медицинска помощ по КП от Приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 9 от 10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса и посочени съответно в Приложение № 17 КП на НРД за МД за 2020-2022 г., включващо и процесните клинични пътеки.

Съгласно договора НЗОК (в качеството си на Възложител по договора) се задължава да заплаща дейностите по ал. 1, съгласно глава деветнадесета, раздел VІ, VІІІ и ІХ от НРД за МД за 2020-2022 г. Съгласно чл. 2 от договора НЗОК, в качеството й на възложител, осъществява контрол по изпълнението, както и върху оказаната медицинска помощ, съгласно ЗЗО, НРД за МД за 2020-2022 г. и Инструкцията, издадена от управителя на НЗОК на основание чл. 72, ал. 10 от ЗЗО. В раздел V–ти от договора „Цени, условия и срокове за отчитане и заплащане“, страните са уговорили условията, реда и правилата, при които се извършва заплащането.

Със

Заповед № РД-25-338 от 03.06.2021 г. на Управителя на НЗОК е разпоредено извършването на проверка на лечебното заведение, като е определен видът и обхватът на същата - извънпланова, тематична (контрол по изпълнение на договора в съответствие с НРД на МД за 2020-2022 г. и срокът за извършването – от 07.06.2021 г. до 11.06.2021 г. вкл., както и лицата, на които се възлага (л. 10 от преписката).

Резултатите от извършената проверка са отразени в съставен протокол по чл.74, ал. 3 от ЗЗО, в който е отразено, че от обхвата на проверката - контрол по изпълнение на договора в съответствие с НРД на МД 2020-2022 г. е била проверена дейността на лечебното заведение по следните КП:

17.1; 20.1; 26; 28; 123; 195; 233; 236 и по КПр. № 03 и КПр. № 04, били са констатирани нарушения по КП № 233 за шест случая и по КП № 236 за два случая, не са констатирани нарушения по КП № 26 и КП № 123, а липсват данни да са проверявани случаи по КП № 57.1 (л. л. 11 – 13 от преписката).

В

Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-338-3 от 16.06.2021 г. (л. л. 14 – 18 от преписката) е отразено, че се дължи възстановяване на суми, получени без правно основание съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, както следва:

- във връзка с чл. 30, т. 2, чл. 280, чл. 283, ал. 1 и чл. 292, т. 7 от НРД за МД за 2020-2022 г. на неоснователно платена сума в размер на 3 795 лева за извършени медицински дейности по КП № 26 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение“ на един ИЗ за едно ЗОЛ, отразяващ един клиничен случай, поради установени от контролните органи несъответствия между данните от извършените медицински изследвания и поставената окончателна диагноза „Нестабилна ангина пекторис“.

По отношение на ИЗ № 16159/1394 на ЗОЛ

Отчетена с основна диагноза „НАП нова“ код

МКБ - 10 I 20.0. Хоспитализирана по спешност на 23.09.2020 г. по повод епизоди на ретростернална болка на широка площ при умерени физически усилия с давност от една седмица, последните 2 дни с болкови пристъпи в покой, последен пристъп сутринта с продължителност 20 минути. Амбулаторно проведен Холтер ЕКГ запис-CP с много чести единични КЕС. Преглед в СО с „лист за преглед на пациент в КДБ/СО“ с № 9631 от 9.09 ч. до 9.19 ч. на 23.09.20 г., настанена в Кардиологично отделение в 09.25 ч. Об. Статус - задоволително общо състояние, адекватна, без ШВ застой. Отслабено везикуларно дишане с удължено издишване, единични сухи хрипове в основите. ССС- прекордиум-б.о., сърд. граници -норма, РСД-50/мин, без Ес, ясни сърд. тонове, без патологични шумове, AH 110/70.

Корем и крайници - без патологични находки. Извършена ЕКГ в 09.30 ч. - CP. Вертикална п-я; гранични реполаризационни промени; в 22.03 ч. на 23.09. - по-изразени реполаризационни промени; в 01.07 ч. на 24.09. - персист. репол. промени. ЕхоКг на 23.09. от 14.30 до 14.55 ч.-лекостепенна МтИ при пролапс на платната на клапите. Запазена кинетика и функция на ЛК. На 23.09. в 10.38 ч. - изследване на кардиак ензимни маркери: СК-МВ фракция 1,3 ng/ml; тропонин

- 0.03 ng/ml; в

14.00ч.- СК-МВ фракция 1,0 ng/ml; тропонин

- 0.04 ng/ml Стойностите са в референтни граници. Извършена СКАГ на 24.09. от 14.55 до 15.50 ч.-установена едноклонова болест на Д1 със сигнификантна стеноза и диаметър 2 мм, извършена ГТОБА на Д1 с балон 2/15 мм с добър непосредствен ангиографски резултат.

В алгоритъма на КП № 26 е разписано следното: „Специфични за наличието на нестабилна стенокардия са следните ЕКГ - ски промени, придружаващи болката: динамична депресия на ST -сегмент, по-голяма от 1 мм в две и повече съседни отвеждания; инверсия на Т-вълна (по-голяма от 1 мм) в отвежданията с преобладаващ R-зъбец; преходен бедрен блок (ЛББ)".

Съобразно клиничната картина, електрокардиограма, лабораторните изследвания (СК, СК-МВ, тропонин, липидограма), ехокардиографията, СКАГ, в случая по ИЗ № 16159 данните от ЕКГ /съобразно изискванията на КП № 26/ и от изследване на миокардни ензими /в референтни стойности/ било прието, че данните от проведените изследвания не съответстват на поставената окончателна диагноза „Нестабилна ангина пекторис".

В приложената към ИЗ № 16159 GRACE скала некоректно било посочено наличие на ST-сегмент девиация, която не била налична при разчитане на ЕГК.

- във връзка с чл. 30, т. 2, чл. 344, ал. 1, т. 1, б. “б“ от НРД за МД за 2020-2022 г. на неоснователно платена сума в размер на 4 092 лева за извършени медицински дейности по КП № 123 „Оперативно лечение на абдоминална аорта, долна празна вена и клоновете им“ на един ИЗ за едно ЗОЛ, отразяващ един клиничен случай, поради това, че по време на болничния престой на ЗОЛ не са били документирани по два декурзуса на ден.

По отношение на ИЗ №

3789 на ЗОЛ

Отчетена с основна диагноза „Емболия и тромбоза на артерии“ код по МКБ 10 I 74.3. Хоспитализиран по спешност на 09.03.2021 г. извършена е оперативна процедура *38.16 ендартериектомия на абдоминални артерии (целиака, мезентерика, гастрика, реналис, хепатика, спленика, илиака, умбиликалис) на 10.03.2021 г. от 13.30 ч. до 15.15 ч. По време на болничния престой от 09.03. до 13.03. включително в ИЗ № 3789 не са документирани по два декурзуса на ден, на 10.03. /само един предоперативно/ и на 12.03.2021 г.

Съгласно чл. 344, ал. 1, т. 1, б. „б" от НРД за МД за 2020-2022 г. Националната здравноосигурителна каса закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9 от 2019 г., както следва за дейностите по КП, които включват: б) медицински дейности и здравни грижи по КП, в стойността, на които се включват: необходимите прегледи и консултации за осъществяване на диагностично-лечебния процес; две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар (при липса на промяна в състоянието на пациента се записва „статус идем“.

-

За КП 236 „Оперативно лечение на последствията от изгаряне и травма на кожата и подкожната тъкан“ – общо пет клинични случая:

●По отношение на ИЗ № 3104/181 на ЗОЛ

Отчетена с основна диагноза „Цикатрициални сраствания" с код по МКБ 10 L 90.5 и основна оперативна процедура *86.3 „друга локална ексцизия или деструкция на лезия или тъкан на кожа или подкожна тъкан“.

Хоспитализирана планово на 26.02.2021 г. В анамнезата е записано, че след предходна операция с последващ възпалителен процес в областта на палеца на дясно ходило се формирал груб надигнат белег, с придърпване и деформация, болки и ограничаващи движения.