Решение № 275 от 22.12.2020, Апелативен съд - Пловдив

РЕШЕНИЕ

№ 275 гр. , 21.12.2020 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

АПЕЛАТИВЕН СЪД – ПЛОВДИВ, 2-РИ ТЪРГОВСКИ СЪСТАВ в публично заседание на единадесети декември, през две хиляди и двадесета година в следния състав:

Председател:

Членове:

Секретар:

Нестор С. Спасов

Емилия А. Брусева

Радка Д. Чолакова

Катя Н. Митева като разгледа докладваното от Емилия А. Брусева Въззивно търговско дело № 20205001000526 по описа за 2020 година

Производство по чл.258 и сл. от ГПК.

Постъпила е въззивна жалба от Н.з.к. - гр.С., ул. "К" №1 – чрез нейния пълномощник адв. Т.М. против решение №20185/06.07.2020г., постановено по т.д. № 82/2019г. по описа на Окръжен съд – Смолян, в частта с която е осъдена Н.з.к. - гр.С., ул. "К" №1 да заплати С.б. за р. "Р" ЕООД...., със седалище и адрес на управление: гр. Р., ул. "А.Б." No 2 , със съдебен адрес: гр.

С., бул. "В" №4, ет.3, кантора 6 – чрез адв. В.К. стойностите на извършена, отчетена и приета, но неплатена болнична медицинска дейност по клинични пътеки по договори от 18.02.2015г. и 12.05.2017г., както следва: за периода 01.10.2016г. – 31.10.2016г. – сумата 21 780 лева, за периода 01.11.2016г. – 30.11.2016г. – сумата 30 030 лева, за периода 01.03.2017г. – 31.03.2017г. – сумата 2 970 лева, за периода 01.04.2017г. – 30.04.2017г. – сумата 10 230 лева, за периода 01.05.2017г.- 31.05.2017г. – сумата 17 490 лева, за периода 01.06.2017г. – 30.06.2017г. – сумата 15 510 лева, за периода 01.07.2017г. – 31.07.2017г. – сумата 13 860 лева, за периода 01.08.2017г. – 31.08.2017г. – сумата 29 700 лева, за периода 01.09.2017г. – 30.09.2017г. – 13 200 лева, за 1 периода 01.11.2017г. – 30.11.2017г. – сумата 6 600 лева и за периода 01.12.2017г. – 31.12.2017г. – сумата 3 300 лева или общо 164 670 лева, ведно със законната лихва, считано от 11.09.2019г. до окончателното плащане, както и 11 932.98 лева – разноски по делото съразмерно на уважената и отхвърлена част от исковете.

В жалбата са изложени оплаквания за необоснованост на решението и за нарушение на материалния и процесуалния закон. Моли съда да отмени обжалваното решение и по същество да постанови друго, с което да отхвърли изцяло предявените искове. Поддържат се доводите на НЗОК, изложени пред първоинстанционния съд относно обстоятелството, че съгласно договорните разпоредби отчетената дейност подлежи на плащане в рамките на установените лимити с Приложение № 2 от подписания договор между страните. В случая предмет на претенцията бил извършена надлимитна дейност, която според НЗОК не подлежи на заплащане. Жалбоподателят се позовава на норми от КРБ, ЗЗО, НРД за 2017 г. Счита, че правото на здравно осигуряване като социално по характер може да бъде гарантирано и реализирано само в рамките на наличните материални и финансови ресурси на държавата за съответния период. Те пък били очертани в бюджета на НЗОК. От страна на С.б. за р. "Р" ЕООД не е постъпил отговор на въззивната жалба.

Съдът като взе предвид събраните по делото доказателства и доводите на страните, намира за установено следното:

Ищецът С.б. за р. "Р" ЕООД...., със седалище и адрес на управление: гр. Р., ул.

"А.Б." No 2 твърди, че на 18.02.2015г. между него и ответника Н. з. к. са сключени Договор № .... от 18.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 241, 244, Допълнително споразумение към този договор №14/2016г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки 263, 265 и Договор № ..../12.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки 258, 259, 260, 261, 262, 263, 264, 265. Съгласно чл. 3, ал.1, т. 3 от нея, НЗОК се е задължила да заплаща определените с НРД обеми и цени на извършената и отчетена медицинска помощ. Срокът за заплащане на същата съгласно чл. 45 от договора бил до 30 число на месеца следващ отчетения. В тази връзка се споменава, че до предявяване на исковата молба ответникът не 2 бил изпълнил изцяло задължението си за заплащане на извършената и отчетена медицинска помощ от ищеца за за м. октомври 2016г. и м. ноември 2016г. и за м. март, м. април, май, юни, юли, август, септември, ноември и декември на 2017 г. в общ размер от 170 940 лева. Направена е и разбивка на неизпълнените задължения по месеци. Твърди, че в изпълнение на задълженията си по чл.1 и чл.5 от сключения с ответника индивидуален договор е оказал болнична помощ на здравноосигурени лица по клинични пътеки подробно посочени в спецификациите включени в пакета от здравни дейности гарантиран от бюджета на НЗОК. Сочи се, че този договор реално е сключен в полза на трети лица с цел да им се обезпечи своевременно, ефективно и в пълен обем оказване на болнична медицинска помощ/БМП/ с оглед на това, че са задължително здравно осигурени. Сочи се, че предоставената помощ извършена от регистрирано лечебно заведение и е отчетена пред НЗОК правилно и в съответствие със закона. Според ищеца той е задължен да предоставя такава и след като определеният му финансов лимит вече е бил надвишен. Тези му действия били в съответствие с разпоредбите на Конституцията, Закона за здравето и Закона за здравното осигуряване. В тази връзка се говори, че същите гарантират получаването от здравноосигурените лица на болнична помощ в обхвата на чл. 4 от ЗЗО и при осигуряване на свободен избор на лечебно заведение по чл.19а от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ. На тази база се прави извод, че с поставяните от ответника финансови ограничения по отношение на стойността на гарантираната болнична помощ се ограничава свободата на избор на здравноосигурените лица за лечебно заведение. Сочи се съответно, че в случаи като процесния НЗОК разполага с механизми за преразпределение и използване на резерв от бюджета, което е единствено негово правомощие и поради това и задължение, за да обезпечи „правото на здраве”.На тази база се прави и извод, че уговорките в индивидуалния договор позволяващи такива ограничения са нищожни поради противоречие със закона, добрите нрави и Конституцията. Отправено искане за осъждане на НЗОК да заплати на ищеца извършената и отчетена надлимитна медицинска помощ от ищеца за м. октомври и м. ноември 2016г. и м. март, м. април, май, юни, юли, август, септември, ноември и декември на 2017 г. в общ размер от 170 940 лв.

3

Ответникът Н.з.к. - гр.С., ул. "К" №1 оспорва предявените искове.

Същият не оспорва сключването на договорите и допълнителното споразумение, цитирани в исковата молба. Не оспорва възмездността на извършваната от ищеца дейност, но счита, че съществува лимит на заплащане на същата по сключения договор, в подкрепа на което становище е наличието на специална административна процедура по заявяване за заплащане пред РЗОК и НЗОК на извършените медицински дейности над лимитите. За самите лимити се споменава, че същите са създадени с цел изпълнение на определения годишен бюджет на НЗОК. Това пък изключвало извода за нищожност на клаузите от индивидуалния договор свързани със спазването им. Сочи се, че надлимитната дейност на лечебните заведения не бива да бъде спекулативно обвързана с правата на здравноосигурените лица и да се създава по този начин възможност болниците да черпят права от собственото си недобросъвестно поведение. Споменава се, че определянето и коригирането на стойностите предмет на приложение № 2 към индивидуалните договори се регламентирало от чл. 4 на Закона за бюджета на НЗОК и било обвързано от бюджетните средства на касата. В тази връзка е посочено, че всеки изпълнител на болнична помощ е длъжен да се съобразява с договора си и при надлимитна дейност тя следва да остане за негова сметка.

В допълнителна искова молба ищецът поддържа изразените доводи в исковата молба като посочва, че в сключените договори не е предвидена възможност след изчерпване на предварително обявените стойности лечебното заведение да прекрати извършването на възложените му дейности.

С допълнителен отговор ответникът се позовава на Решение №2 от 22.02.2007г. по конст. дело №12 от 2006г. на Конституционния съд на Република България, приемащо че медицинската помощ, до която здравно осигурените лица имат право на свободен достъп при условията на равнопоставеност, не е неограничена и се определя от Държавата по вид, обхват и обем. Твърди, че именно този законно определен размер на финансови средства намира израз в стойностите по Приложение №2 към договорите. Счита, че дължи плащане на ищеца по договора само в рамките на договорените стойности. Счита, че в случая липсва основание за заплащане на недоговорени месечни стойности.

4

Преди да се пристъпи към разглеждане на спора по същество, следва да се посочи, че с молба вх. №6753/24.11.2020г. ищецът С.б. за р. "Р" ЕООД...., със седалище и адрес на управление: гр. Р., ул. "А.Б." No 2 е направил отказ от предявения иск за заплащане на реално извършената и отчетена надлимитна дейност за следните периоди и суми: за периода 01.10.2016г. – 31.10.2016г. – сумата 21 780 лева и за периода 01.11.2016г. – 30.11.2016г. – сумата 30 030 лева. Следва на оснжование чл.233 от ГПК в тази част само по тези претенции производството по делото да бъде прекратено, а постановеното първоинстанционно решение – съответно обезсилено.

Предмет на спора остават исковете за заплащане на стойностите на извършена, отчетена и приета, но неплатена болнична медицинска дейност по клинични пътеки по договори от 18.02.2015г. и 12.05.2017г., както следва: за периода 01.03.2017г. – 31.03.2017г. – сумата 2 970 лева, за периода 01.04.2017г. – 30.04.2017г. – сумата 10 230 лева, за периода 01.05.2017г.31.05.2017г. – сумата 17 490 лева, за периода 01.06.2017г. – 30.06.2017г. – сумата 15 510 лева, за периода 01.07.2017г. – 31.07.2017г. – сумата 13 860 лева, за периода 01.08.2017г. – 31.08.2017г. – сумата 29 700 лева, за периода 01.09.2017г. – 30.09.2017г. – 13 200 лева, за периода 01.11.2017г. – 30.11.2017г. – сумата 6 600 лева и за периода 01.12.2017г. – 31.12.2017г. – сумата 3 300 лева или общо 164 670 лева, ведно със законната лихва, считано от 11.09.2019г. до окончателното плащане.

По делото не се спори, че страните на основание чл. 59 от ЗЗО са сключили Договор № .... от 18.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 241, 244, Допълнително споразумение към този договор №14/2016г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки 263, 265 и Договор № ..../12.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки 258, 259, 260, 261, 262, 263, 264, 265. Безспорно е и това, че ищецът е предоставил на здравно осигурени лица през м. октомври и ноември 2016г. и м. март, м. април, м. май, м. юни, м. юли, м. август, м. септември , ме ноември и м. декември 2017 г. медицинска помощ по клинични пътеки, за които е сключен съответния договор. Предмет на спора е каква сума във връзка с предоставената медицинска помощ по клинични пътеки подлежи на заплащане от НЗОК, тъй като общата месечна стойност на тези пътеки превишава стойността на дейностите в болнична медицинска помощ 5 определена в приложение № 2 от индивидуалния договор за посочените месеци на 2016, съответно 2017 г.

Съгласно чл. 52 от Конституцията на Република България, гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. Здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред, определени със закон.

Въпросите касаещи здравното осигуряване в държавата и свързаните с него обществени и правни отношения са уредени в Закона за здравното осигуряване. Съгласно чл. 1, ал. 2 от ЗЗО, здравното осигуряване е дейност по набирането на здравноосигурителни вноски и премии, управлението на набраните средства и тяхното разходване за заплащане на здравни дейности, услуги и стоки, предвидени в този закон, в националните рамкови договори (НРД) и в застрахователните договори.

Съгласно чл. 2 от ЗЗО, з адължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни дейности, което се осъществява от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и от нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (РЗОК). Това осигуряване предоставя основен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.