Решение № 224 от 02.11.2020, Административен съд - Кърджали

Р Е Ш Е Н И Е

№ гр. Кърджали, 02.11.2020 г.

В ИМЕ­ТО НА НА­РО­ДА

Административен съд - Кърджали в открито заседание на двадесети октомври през две хиляди и двадесета година в състав:

СЪДИЯ: АЙГЮЛ ШЕФКИ при секретаря Мариана Кадиева като разгледа докладваното от съдия Шефки адм. дело № 191 по описа за 2020 г. на КАС и за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по чл.145 и сл. от АПК, във вр. с чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване. Образувано е по жалба от МБАЛ “Д-р Атанас Дафовски” АД, *** срещу Писмена покана изх.

РД-14-61/24.04.2020 г., издадена от директора на РЗОК - Кърджали, за възстановяване на неоснователно получени суми, общо в размер на 24 590 лв. В жалбата се твърди незаконосъобразност на оспорената писмена покана, като издадена при неправилно приложение на материалния закон и при допуснати съществени нарушения на процесуалните правила.

В тази връзка се сочи, че в заповедта на директора на РЗОК, въз основа на която е извършена проверката, не е посочен периодът, за който да бъде проверена дейността на лечебното заведение /ЛЗ/. Сочи също и нарушение на чл.24, ал.7 от Инструкция №РД-16-31/23.06.2016 г., тъй като оспорената покана била издадена след изтичането на двумесечния срок, визиран в горната разпоредба. Счита, че е нарушена и процедурата по провеждане на анкети с лицата, посочени в поканата. Твърди, че посоченото в поканата правно основание е неясно и не отговаря на описаната фактическа обстановка и тази неяснота е ограничила правото му на защита. По отношение на приетото в т.4-9 от писмената покана, намира за неправилни констатациите на контролните органи, че с видеозаписите на входа и изхода на *** зала може да се докаже по безспорен начин, участието или отсъствието на лекарите, посочени в приложение №1, респ. за достоверността на изготвения *** протокол. Иска отмяна на оспорената писмена покана. Претендира направените по делото разноски. В с.з., чрез процесуалния си представител, поддържа подадената жалба и излага съображения за липса на предпоставките за издаване на обжалвания акт.

Ответникът – Директор на РЗОК - Кърджали, чрез процесуалния си представител – гл.юк. С., намира жалбата за неоснователна. Счита, че оспорената писмена покана е законосъобразна, като издадена при спазване на материалния закон и процесуалните правила. Намира, че сочените в поканата нарушения се установяват от събраните по делото доказателства. В писмено становище излага подробни съображения. Моли съда да постанови решение, с което да отхвърли подадената жалба.

След като обсъди събраните по делото доказателства и доводите на страните, настоящият съд прие за установено следното:

Със Заповед №РД-20-466/22.10.2019 г. на директора на РЗОК - Кърджали, е наредена пълна проверка на лечебното заведение за болнична медицинска помощ «Д-р Ат. Дафовски» АД, ***, по изпълнение на Договор №***/***г., както и изискванията на ЗЗО, НРД МД 2018, договор №РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изм. и доп. на НРД МД 2018 и Индивидуалния договор. Предвидено е проверката да се осъществи в периода от 22.10.2019 г. до 30.12.2019 г., от поименно посочени служители на РЗОК - Кърджали.

За извършената проверка за дейността на ЛЗ, за периода 01.09.2019 г. -30.09.2019 г., е съставен протокол №ПП-541/23.12.2019 г.

В т.6.1 - 6.3 на този протокол са отразени три случая на повече от една хоспитализация в рамките на една календарна година по КП №265 “***“, а в т.7.1-7.6 са описани шест случая на отчитане на медицинска дейност, извършена от лекар, който не е посочен в приложение №1 към ИД, по КП №25 „***“. Последното е отразено също и в т.6.1 - 6.3 и т.7.1 - 7.6 от на доклад с изх.№ДЗ-4/07.01.2020 г., изготвен от проверяващия екип.

По делото е приложен Протокол за неоснователно получени суми № РД-32-242/23.12.2019 г., в който са описани горните девет отчетени случая по КП №265, КП №25 и КП №28, на неспазване на условията и реда за извършване и отчитане на медицинска дейност, поради което е прието, че ЛЗ следва да възстанови неоснователно получени суми, общо в размер на 24 590 лв.

Въз основа на горното и на основание чл.76а, ал.1 ЗЗО, директорът на РЗОК - Кърджали е издал Писмена покана изх. РД-14-61/24.04.2020 г., предмет на настоящото производство, за възстановяване на суми, получени без правно основание, общо в размер на 24 590 лв.

В т.1 - 3 от писмената покана /ПП/ е посочено, че при отчетени случаи по КП № 265 “***“, касаещи ЗОЛ

Б. А.

Ю. с ИЗ №*** с пролежани леглодни от *** г. до

*** г.; ЗОЛ Х. А. К. с ИЗ

***, хоспитализирана в периода *** г. до *** г. и ЗОЛ

Х. А. М. с ИЗ №***, хоспитализиран в периода *** г. – *** г., не са спазени условията и редът за отчитане на медицинска дейност в «Отделение ***» на лечебното заведение, тъй като горните ЗОЛ са хоспитализирани повторно по КП №265, в рамките на 12 месеца. Посочено е, че първата хоспитализация на ЗОЛ Б. А.

Ю. била в периода от 25.06.2019 г. до 02.07.2019 г., в СБР-НК ЕАД-***; първата хоспитализация на ЗОЛ Х. А.

К. била в периода от 02.05.2019 г. до 09.05.2019 г., в СБР-НК ЕАД-***, а първата хоспитализация на ЗОЛ Х. А.

М. била от 02.07.2019 г. до 09.07.2019 г., в МБАЛ «Д-р Ат. Дафовски» АД, ***.

Прието е, че е налице неспазване на изискването на чл.340, ал.2 от НРД МД 2018, вр. с диагностично – лечебния алгоритъм на КП №265, поради което ЛЗ следва да възстанови неоснователно получени суми в размер на 330 лв., за всеки един от трите случая.

В т.3 - 9 от писмената покана е прието, че по отчетени шест случая по клинични пътеки №№25

„***“ /т.

9 от ПП/ и КП №28 „***“ /т.4-8 от ПП/, касаещи: 1.ЗОЛ

Б. М., с извършен процедура на

29.08.2019 г., в 22:15 – 22:45 ч.; 2.ЗОЛ Ц.

М., с извършена процедура на

31.08.2019 г., в 17:50 – 18:35 ч.; 3. ЗОЛ К.

Ю., с извършена процедура на

15.09.2019 г., в 10:00 – 10:40 ч.; 4. ЗОЛ М.

И., с извършена процедура на

21.09.2019 г., в 16:13 – 16:45 ч.; 5. ЗОЛ Х.

М., с извършена процедура на

21.09.2019 г., в 16:55 – 18:05 ч. и

6. ЗОЛ Е. И. с извършена процедура на

21.09.2019 г., в 18:15 – 18:35 ч., е констатирано неизпълнение на условията и реда за извършване и отчитане на медицинска помощ в *** отделение, тъй като ЛЗ е оказало и отчело болнична медицинска помощ, извършена от лекар, който не бил посочен в приложение №1 към Индивидуален договор № ***/*** г. Въз основа на видеозаписите от входовете/изходите на *** зала, в която е осъществено *** изследване, както и анкета, проведена с горните ЗОЛ е прието, че за времето на извършването им няма данни за участието на лекарите-специалисти, посочени в приложение №1 към ИД с ЛЗ. Прието е също, че изготвените за тези шест случая *** протоколи са с невярно съдържание, тъй като процедурите не били извършени от лекарите, които са ги подписали.

По делото липсват данни за лицето, което на 21.05.2020 г. е получило оспорения акт, поради което съдът приема, че не са налице доказателства за датата на надлежното му съобщаване, респ. за датата, от която е започнал да тече 14-дневния срок за оспорване по чл.149, ал.1 АПК .

По делото няма спор, че жалбоподателят е получил плащане за всеки един от горните девет случая, в определения за възстановяване размер.

По делото е представен и Индивидуален договор №***/*** г.за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сключен между Многопрофилна болница за активно лечение "Д-р Атанас Дафовски" - Кърджали и НЗОК, в т.ч. и по КП №265, КП №25 и КП №28.

Видно от представените

ИЗ №№***; № ***; №***; №***;

№*** и ИЗ №*** и приложените към тях *** протоколи, последните са подписани от д-р М. /за пациента, посочен в т.4 от ПП/ и от д-р С.

/за лицата, посочени в т.5, т.6, т.7, т.8 и т.9 от ПП/, на лицата е била извършена *** диагностика и терапия, на визираните в горния протокол, дата и час.

По делото са представени и приети като доказателство анкетни карти за извършени анкети на хоспитализираните лица, описани в т.4-9 от ПП, като анкетата на ЗОЛ Ц. М., е извършена чрез разговор по телефона със сина й, посочен като придружител в ИЗ. Анкетите на последното лице, както и на ЗОЛ Б.

М. са проведени на 29.10.2019 г. от М.П. ***, като анкетните карти са изготвени и подписани от същия служител.

В тези анкетни карти е посочено, че на ЗОЛ били *** от д-р К. от ***. В анкетните карти /АК/ на Е.

И. и М. И. е отбелязано, че извършените им процедури

– *** им били извършени от лекар от ***; в АК на Х. М. е посочено, че престоят му в ЛЗ е бил 10 дни, а процедурата е извършена от д-р Д. от ***, който му се представил;

ЗОЛ К. Ю. е посочило в АК, че е било хоспитализирано в *** отделение през м.09.2019 г., като било изписано на 25.09.2019г., а процедурата била извършена от д-р К. от ***.

По делото няма спор, че д-р Е.С., както и д-р К.М., подписали *** протоколи, фигурират в приложение №1 «Списък на специалистите, работещи по КП» към ИД.

Според показанията на разпитаните по делото свидетели: д-р Т.Х., А.Т., М.П. и К.К. ***, извършили процесната проверка, предоставените от ЛЗ видеозаписи били прегледани заедно от четиримата проверяващи, за времето

20 минути преди и след процесната процедура /св. К./, и около половин час, преди и след процедурата, според показанията на св.Х.. Заявяват, че познават тримата лекари-***, включени в приложение №1 към ИД, но последните не били забелязани на видеозаписите, да влизат в *** зала, през провереното от тях време. Свидетелите твърдят, че видеокамерите заснемат входа и изхода на *** лаборатория. Последната има вход за *** зала, както и втора врата за залата за видеонаблюдение.

Свидетелката П. обяснява, че е провела анкетата със сина на Ц. М. по телефона, тъй като здравословното й състояние не позволявало личен разговор.

По делото са разпитани като свидетели д-р

Е.С., както и д-р

К.М. и д-р М.Е. - лекари-***, в МБАЛ «Д-р Ат.Дафовски». Според техните показания, *** лабораторията, в която се извършват въпросните процедури, се намира на 1-вия етаж на ЛЗ. Състои се от работна зала, която е и операционна. В съседство има друго помещение-предзала, където са разположени компютрите, командните табла и специалните защитни облекла, като от това помещение има директен достъп до работната зала, без да е необходимо да се излиза в коридора, където са разположени видеокамерите. На същия етаж има и лекарски кабинет и спомагателни помещения. Свидетелите твърдят, че няма установено време, преди или след всяка процедура, през което да влизат или излизат от *** лаборатория. Св.М. твърди, че понякога се налага да бъдат там още от сутринта и да излязат много след приключването й, тъй като освен извършването на същинската процедура, следва да се оформят и множество документи. Работата извън операционната е около 2/3 от дейността и отнема много време. Свидетелите сочат, че облеклото за извършване на процедурата включва: маска, защитни оловни очила, оловна шапка, оловна престилка, а отгоре се слагат стерилна манта и шапка. Поясняват, че при извършване на някои от процедурите присъстват и лекари от «СМДЛ «***» ООД, които ги наблюдават в предзалата с мониторите. Оттам осъществяват контакт с пациентите и дават консултации на лекаря, извършващ процедурата. И тримата лекари са категорични, че тези консултанти не извършват самите процедури, както и че *** протоколи във всички случаи се подписват от лекаря, извършил процедурата, тъй като той носи и отговорността за нея. Свидетелят К.М. сочи също, че се извършват около 100 такива процедури на месец, респ. около 1200-1300 на година.