Решение № 1179 от 24.11.2023, Административен съд - Бургас

Р Е Ш Е Н И Е

Номер

1179 Година 24.11.2023 Град

Бургас

В

ИМЕТО НА НАРОДА

Административен съд Бургас, Х състав, на седми ноември две хиляди и двадесет и трета година в публично заседание, в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: Даниела Драгнева

Секретар

Йовка Банкова

Прокурор като разгледа докладваното от съдия Драгнева, административен характер дело номер 1738 по описа за 2023 година и за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.145 и сл. от

Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на

„Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД с ЕИК: ********, със седалище и адрес на управление гр.Бургас, бул.“Стефан Стамболов“ №73, представлявано от изпълнителния директор Б.Г. Миразчийскипротив писмена покана № РД-25-809-5/23.08.2023 г. на директора на РЗОК Бургас. Счита поканата за незаконосъобразна, като издадена в противоречие с материалноправните разпоредби и в несъответствие с целта на закона и прави искане да бъде отменена и да се присъдят направените по делото разноски. В съдебно заседание, чрез процесуалния си представител поддържа жалбата и прави искане да бъде уважена. Представя писмени бележки.

Ответникът – Директор на Районна здравноосигурителна каса Бургас, редовно уведомен, чрез процесуалния си представител оспорва жалбата, като неоснователна и прави искане да бъде оставена без уважение и да му се присъди юрисконсултско възнаграждение.

Административен съд Бургас, след като прецени събраните по делото доказателства, обсъди доводите на страните и съобрази разпоредбите на закона, установи следното:

Със заповед № РД-25-809/12.06.2023 г. (л.40 от делото), директорът на РЗОК Бургас е наредил да бъде извършена проверка на жалбоподателя по изпълнение на договор № 020607/18.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, клинични процедури и амбулаторни процедури. Определен е срок на проверката до 15.07.2023 г., като по вид и обхват е определена като тематична, с поставени пет конкретни задачи. Също така са определени и лицата които да я извършат, като е посочено, че за резултатите от нея следва да бъде съставен и връчен протокол.

За извършената проверка е съставен протокол № 790/30.06.2023 г. (л.41-43 от делото), видно от който в изпълнение на т.5 от заповедта, съгласно т.2 от протокола са проверени хоспитализации повече от един път по една и съща КП в рамките на отчетен период месец, както и рехоспитализации в рамките на два дни по хирургична КП след терапевтична КП в същото лечебно заведение. Направени констатации за няколко нарушения на ЗЗО и НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., а именно:

- т.2.1 от протокола по отношение на ЗОЛ с ЕГН

*********, хоспитализирано по КП № 1 с ИЗ № 4472 от 09.05.202 г. до 12.05.2023 г. в МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД и с ИЗ № 9420 от 15.05.2023 г. до 20.05.2023 г. в Отделение по гинекология на „УМБАЛ - Бургас“

АД с окончателна диагноза „Hyperemesis gravidarum с метаболитни нарушения“. Отбелязано е, че е изпълнен алгоритъмът на КП № 1 и не са констатирани нарушения на изискванията на НРД. С оглед разпоредбата на чл.357 от НРД и на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО, чл.409, ал.1 и ал.2 от НРД е преценено, че сумата за ИЗ № 9420 по КП № 1 в размер на 795,71 лева следва да бъде възстановена, за което е съставен ПНПС № 800/30.06.2023 г.;

- т.3.1 от протокола по отношение на ЗОЛ с ЕГН ********* хоспитализирано по КП № 48 с ИЗ № 339 от 25.04.2023 г. до 30.04.2023 г. в МБАЛ „Средец“ ЕООД и с ИЗ № 9998 от 23.05.2023 г. до 28.05.2023 г. в Първо отделение по педиатрия на „УМБАЛ - Бургас“ АД. Отбелязано е, че е изпълнен алгоритъмът на КП № 48 и не са констатирани нарушения на изискванията на НРД. С оглед разпоредбата на чл.357 от НРД и на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО, чл.409, ал.1 и ал.2 от НРД е преценено, че сумата за ИЗ № 9998 по КП № 48 в размер на 1 512,00 лева следва да бъде възстановена, за което е съставен ПНПС № 800/30.06.2023 г.

- т.4.1 от протокола по отношение на ЗОЛ с ЕГН ********* хоспитализиран по КП № 208 с ИЗ № 8540 от 02.05.2023 г. до 05.05.2023 г. с окончателна диагноза: множествени счупвания на костите на черепа и лицевите кости, закрито. Проведена е консултация с УНГ – СТ данни за фрактура на предна и латерални стени на ляв макс.синус, със заключение за остеосинтеза в планов порядък след изписване от отделение неврохирургия.

Съгласно т.4.1.2 от протокола втората хоспитализация е с ИЗ № 8738 по КП № 136 от 05.05.2023г. до 09.05.2023г., с окончателна диагноза: счупване на костите на скулите и горната челюст, закрито. Проведена е оперативна интервенция на 06.05.2023 г. – друго възстановяване на лицева кост – оперативен протокол № 266/06.05.2023 г. По отношение на тази хоспитализация, в протокола е взета предвид разпоредбата на чл.356 от НРД, съгласно която при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказана диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП. На основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО нарушението за ИЗ № 8540 по КП № 208 е отразено в ПНПС № 800/30.06.2023 г. с размер на неоснователно получената сума, която следва да бъде възстановена 664,66лв.

Протоколът е връчен на представител на дружеството срещу подпис на 07.07.2023г., видно от направеното отбелязване.

Протокол за неоснователно получени суми № 800/30.06.2023 г. (л.44 от делото) е съставен от лицата извършили проверката на основание чл.76а от ЗЗО, като в него са обективирани констатациите от протокол № 790/30.06.2023 г.

Протоколът е връчен на представител на дружеството срещу подпис на 17.07.2023 г., видно от направеното отбелязване и срещу него е постъпило възражение вх.№ 29-02-984/20.07.2023г. (л.55-56 от делото), по което е изготвено становище от началник отдел ДКБМП в РЗОК Бургас с рег.№ 02/259-175/21.07.2023 г. (л.58 от делото).

До зам.директора на РЗОК Бургас е изготвен доклад от лицата извършили проверката с вх.№ 02/РД-25-8094/08.08.2023 г. (л.50-54 от делото), в който са обективирани резултатите от проверката, описани са извършените нарушения и следващите им се санкции, както и е отразено, че съгласно протокол за неоснователно получени суми № 800/30.06.2023 г. общата сума за възстановяване по чл.76а от ЗЗО е 2 972,37 лева.

С оглед установените в хода на проверката данни, съдържащи се в съставения констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми, зам.директорът на РЗОК Бургас, на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, е издал писмена покана №

РД-25-809-5/23.08.2023 г. с изх.№ 29-02-1131/23.08.2023 г. (л.23-24 от делото), с която е разпоредено на жалбоподателя възстановяване на сума в общ размер на 2 972,37 лева, неоснователно получена за ИЗ № 92407 по КП № 1 в размер на 795,71 лева по т.1.2 от поканата, по ИЗ № 9998 по КП № 48 в размер на 1512,00 лева по т.2.2 от поканата и по ИЗ № 8540 по КП № 208 в размер на 664,66 лева по т.3.1 от покана.

Поканата е получена от дружеството на 25.08.2023 г. и е обжалвана с жалба № 29-02-1131/2/08.09.2023 г., подадена в срока по чл.149, ал.1 от АПК, от надлежна страна, имаща право и интерес от обжалването. Разгледана по същество жалбата е частично основателна.

Съобразно разпоредбата на чл.168, ал.1 от АПК, съдът преценява законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл.146 от АПК.

Покана с изх.№ РД-25-809-5/23.08.2023г. е издадена на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО, според която норма управителят на НЗОК или директора на РЗОК издават писмена покана за възстановяване на суми в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил тези суми без правно основание, когато не се касае за извършено нарушение по ЗЗО или нарушение на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО. В тези случаи изпълнителят е длъжен да възстанови посочените суми.

Обжалваната покана е издадена в предвидената от закона писмена форма, от компетентен орган по смисъла на чл.76а, ал.3 от ЗЗО – заместник директора на РЗОК Бургас, изпълняващ длъжността директора на РЗОК Бургас, съгласно представените заповед № РД-09-44/22.07.2021 г. на директора на РЗОК Бургас (л.134 от делото) и болничен лист от 31.08.2023 г. (л.148 от делото). Съгласно Тълкувателно решение № 4/2004 г. на ОСС на ВАС, заместването се извършва в случаите, когато лицето, титуляр на правомощия, е в обективна невъзможност да ги изпълнява. В тези случаи, предвид необходимостта от непрекъснато функциониране на административния орган, по силата на изрична писмена заповед, отсъстващият титуляр нарежда заместването му от друго, подчинено нему лице. За определения период заместващият изпълнява правомощията на замествания в пълен обем, като върши това от името на замествания орган. С оглед на така издадената заповед, представения болничен лист и делегираните правомощия на директора на РЗОК Бургас, обжалваната покана се явява издадена от компетентен орган.

При издаване на поканата е спазена процедурата предвидена в чл.76а от ЗЗО. Първо е съставен протокол за неоснователно получени суми, предоставено е право на възражение на лицето - обект на проверка и след представяне на възраженията е издадена процесната писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание.

Писмената покана, в частта по т.1 и т.2 е незаконосъобразна и следва да бъде отменена, по следните съображения:

Между страните няма спор по фактите, поради което следва да се приемат за безспорно установени повторни хоспитализации извършени по отношение две здравноосигурени лица, в срок до 30 дни от дехоспитализацията на тези пациенти по същата клинична пътека от друго лечебно заведение, а именно ЗОЛ с ЕГН *********, хоспитализирано по КП № 1 с ИЗ № 4472 от 09.05.2023 г. до 12.05.2023 г. в МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД и с ИЗ № 9420 от 15.05.2023 г. до 20.05.2023г. в Отделение по гинекология на „УМБАЛ - Бургас“ АД с окончателна диагноза „Hyperemesis gravidarum с метаболитни нарушения“. Съответно по т.2, за ЗОЛ с ЕГН ********* хоспитализирано по КП № 48 с ИЗ № 339 от 25.04.2023 г. до 30.04.2023 г. в МБАЛ „Средец“ ЕООД и с ИЗ № 9998 от 23.05.2023 г. до 28.05.2023 г. в Първо отделение по педиатрия на „УМБАЛ - Бургас“ АД. При извършената проверка в „УМБАЛ - Бургас“ АД по отношение и на двете здравноосигурени лица не са констатирани нарушения на изискванията на НРД, както и е отбелязано, че е изпълнен алгоритъмът на конкретната клинична пътека.

За да издаде поканата, в частта по т.1 и т.2, административният орган се е позовал на нормата на чл.357 от НРД за медицински дейности за 2020-2022 г., съгласно която когато до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Тази разпоредба е идентична с разпоредбата на чл.15, ал.1 в Приложение № 2Б на Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ към чл.2 от ПМС № 57/16.03.2015г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО.

Видно от цитираните норми, в тях не са посочени критерии, въз основа на които да се определи на кое от двете лечения следва да бъде заплатено, като се ограничава до изискването преценката за заплащането да бъде направена след проверка и на двете. Това налага тълкуването на волята на законодателя посредством относимите законови норми – чл.80 от Закона за здравето (ЗЗ), регламентиращ качеството на медицинската помощ, чл.81 от ЗЗ, съдържащ принципите, при които следва да се осъществява правото на достъп до медицинска помощ, нормата на чл.46 от ЗЗО, която постановява, че изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл.45 от ЗЗО се определят в НРД и в договорите между РЗОК и изпълнителите. Текстът на ал.2 на същата разпоредба указва, че качеството на оказваната медицинска помощ, закупувана от НЗОК, трябва да отговаря на утвърдените по реда на чл.6, ал.1 от Закона за лечебните заведения медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика. Съответно съгласно чл.6, ал.1 от ЗЛЗ, дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента.