Решение № 933 от 24.06.2022, Апелативен съд - София

РЕШЕНИЕ

№ 933 гр. София, 23.06.2022 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 14-ТИ ГРАЖДАНСКИ, в публично заседание на седми юни през две хиляди двадесет и втора година в следния състав:

Председател: Ася Събева

Членове:

Елена Тахчиева

Кристина Филипова при участието на секретаря Таня Ж. Петрова Вълчева като разгледа докладваното от Елена Тахчиева Въззивно гражданско дело № 20211000503491 по описа за 2021 година

Производството е въззивно по реда на чл.258 и сл. ГПК.

С решение от 29.07.2021г. по гр.д. № 685/2018г. на Пернишки окръжен съд МБАЛ „Рахила А.а“АД ЕИК 113513858 е осъдена да заплати на осн. чл.49 вр. чл.45 ЗЗД на И. С. Б. сумата от 90 000лв, представляваща обезщетение за претърпени неимуществени вредиболки и страданияот смъртта на сина му Н. И. С., починал на 28.02.2018г. в ответната болница, ведно със законната лихва от 28.02.2018г., като искът над присъдения размер до претендирания от 200 000лв е отхвърлен като неоснователен. Решението е постановено при участието на ТЛП ЗК „Олимпик –клон България КЧТ“

Решението в осъдителната му част е обжалвано от ответника МБАЛ „Рахила Ангерова“АД с оплаквания за неправилност и необоснованост. Конкретните доводи са против изводите на съда, че е налице пряка причинна връзка между проведеното в ответната болница лечение на пациента Н. С. и настъпилия летален изход, с което е реализиран състава на чл.49 ЗЗД. В тази връзка се поддържа, че съдът е кредитирал изцяло заключението на комплексната медицинска експертиза и в решението си подробно го преразказал без да анализира и формира правни изводи относно всеки от елементите на фактическия състав на чл.49 вр. чл.45 ЗЗД. Изтъква се в подкрепа на посоченото, че не е било взето предвид обстоятелството, че пациентът системно е употребявал диклофенак, който медикамент е нестероидно противовъзпалително медикаментозно средство, което според заключението на вещите лица Л. и З. може да доведе до язви и друг вид увреждания 1 на лигавицата на храносмилателния тракт. Този извод бил потвърден и от вещото лице М., която в допълнителното заключение е развила подробни съображения относно последиците от прекомерната употреба на диклофенак. В тази връзка се изтъква, че в периода на извършени прегледи и изследвания на пациента няма други данни за обилно кървене, и че от показателите установявали подобрение и съответно, че консервативният подход при лечението е дал резултат. Поддържа се още, че консервативното лечение е правилно и обосновано, и че обема и качеството на положените за пациента грижи, установени посредством писмените доказателства и показанията на д-р Н., опровергават изводите на вещите лица за недостатъчност на прелятото количество кръв. При данни на 28.02.2018г за активно кървене лекарският екип е извършил необходимите дейности за овладяване на състоянието, а към хирургична интервенция е пристъпено след като поредните манипулации не дават резултат, поради високия оперативн риск. Поддържа се необоснованост на изводите на съда, който единствено е коментирал заключението на тройата медицинска експертиза без да анализира заключението на в.л. гастроентеролог и другите писмени и гласни доказателства. Оспорват се правните изводи за деликт без съдът да посочи конкретните нормативни правила, които са били нарушени, и че цитираният Диагностичен и терапевтичен алгоритъм /консенсус/ при остри кръвоизливи от горния гастроинтестинален тракт не притежава правна характеристика на нормативен акт и съответно не пораждал обвързващо действие. На следващо място се твърди, че не е налице пряка причинно следствена връзка и този въпрос е останал без конкретни мотиви в съдебното решение. И на края се поддържа евентуално, че определянето на размер на обезщетението от 90 000лв се явява необосновано и неправилно. Иска се отмяна на обжалваното решение и вместо това постановяване на ново по същество, с което се отхвърли искът като неосноветелен.

В срок е постъпил отговор на жалбата от въззиваемия- ищец с подробни възражения против оплакванията и искане за потвърждаване на обжалваното решение.

ТЛП не е взел становище по жалбата, нито изразил позиция в хода на производството.

Софийският апелативен съд, след като обсъди доводите на страните и прецени събраните по делото доказателства, приема следното:

При служебна проверка въззивният състав констатира, че решението е валидно и допустимо в обжалваната му осъдителна част. /чл.269 и сл.ГПК/. В отхвърлителната си част не е обжалвано и е влязло в законна сила.

Производството пред първата инстанция е образувано по иск с правно основание чл.49 вр. чл.45 ЗЗД против ответник –лечебно заведение за болнична помощ, чиято гаранционно –обезпечителна отговорност цели да се ангажира за вреди от противоправно и виновно поведение на лекари при и по повод на възложена работа по оказване на медицинска помощ и други медицински дейности по Закона за здравето. Като функционална обусловена, отговорността на лечебното заведение – възложител възниква, ако се установят лични виновни действия на лекарите, при и по повод осъществяване на възложени дейности, предвидени в Закона за здравето, по отношение на лица, постъпили на 2 лечение или на които са извършени определени медицински дейности, респ. не възниква притезание за обезщетение тогава, когато обстоятелството, обусловило увреждането и причинната връзка между него и увреждането са непредвидими и неизбежни.

Самият термин „лекарска грешка” не е изрично легално дефиниран. Медицинската дейност е регулирана професионална дейност, която съгласно Закона за здравето /чл.81, ал.2/ се гради на основни принципи като своевременност, достатъчност и качество.

Нормативно е заложено да се осъществява /чл.79 - чл.80 ЗЗ/ чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии, а качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, приети по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика на осн. чл. 5, т. 4 от ЗСОЛЛДМ. По този въпрос в практиката на ВКС /решение № 250/21.11.2012г. по гр.д. № 1504/2011г., ІІІ г.о.; решение № 508/18.06.2010г. по г.д. № 1411/2009г., ІІІ г.о / е застъпено разбирането, че отговорността на лекаря е свързана с принципа на адекватните очаквания специалистът да предложи и осъществи лечение, което е съобразено с медицинските стандарти, добрите практики и съблюдава всички прокламирани в нормативните актове права на пациента.

Добрата медицинска практика изисква всеки пациент да получи адекватно на състоянието му лечение, по време на което да се съобразяват и съблюдават всички гарантирани му права и всяко несъвместимо с „добрата медицинска практика” професионално поведение /действие или бездействие/ деянието /действие или бездействие/ ще е основание да се реализира отговорността за лекарска /медицинска/ грешка и съответно ще има за последица ангажиране гаранционната отговорност на възложителя.

От фактическа страна пред първата инстанция е било изяснено, че ищецът е баща на Н. И. С., починал на 28.02.2018г., за удостоверяване на което ответната болница е издала съобщение за смърт от същата дата, в което е посочено, че причина за смъртта е мозъчен оток, ОНСН и ОДН, хемораличен шок и кървяща язва на дуоденума, хеморогичен ерозивен гастрит. От медицинската документация е изяснено и че лекуващ лекар на сина на ищеца е бил д-р О. Г. Ц., който към 16.02.2018г. е заемал длъжността „ординатор“ в хирургично отделение. От посоченото следва, че е установена материалната легитимация на страните и в частност на ответната болница по иска с правно основание чл.49 вр. чл.45 ЗЗД, като една от предпоставките за ангажиране на гаранционно-обезпечителната отговорност.

Не е спорно на следващо място и се установява от медицинската документация, включително от приложената епикриза от хирургично отделение на МБАЛ „Рахила А.а“ АД гр.Перник, че синът на ищеца е постъпил в болничното заведение на 24.02.2018год. с диагноза К26.0-Гастритис ерозива сангвиниолента; Улкус дуодени санвининолента;Хематемезис; Мелена, както и че е починал на 28.02.2018год. в 12.00часа. В епикризата са отразени усложнения: ОСН, ОДН, Анемия секундария, Хемораличен шок, проведените диагностични и лечебни процедури, консултации, терапии, ходът на заболяването, настъпилите усложнения и леталният изход.

Медицинката документация от постъпване на пациента по спешност на 24.02.2018год. до смъртта му на 28.02.2018год. е проследена в цялост от назначената пред първата 3 инстанция и изслушана комплексна експертиза, включваща три вещи лица медици – д-р Ил.Л. специалист по съдебна-медицина, д-р Б. З. специалист по анестезиология и интензивно лечение, обществено здраве и здравен мениджмънт и д-р П.Попов специалистхирург. При приема в спешно отделение на 24.02.108r. пациентът е имал следните оплаквания - обща слабост, прилошаване и сърцебиене. Прегледът е извършен от д-р Е. С., която е посочила за установено следното обективно състояние: „Пулмо (бял дроб) везикуларно дишане с влажни хрипове в двете белодробни основи; кожа – бледа; кор (сърце) - тахикардия 130 удара/минута; кръвно налягане 137/73.; корем – мек; крайници -без особености; консултация с хирург." В раздел "Изследвания" на същия документ е записано:

„Електрокардиограма, пълна кръвна картина и биохимия; наличие на черни изпражнения при извършено ректално туше". В раздел „Терапия" е записано: „1 ампула диазепам + 2 ампули Кордарон + 1 банка серум Глюкозе 500мл." Категорични в тази връзка са изводите на вещите лица, че още на този етап приложената терапия от една ампула диазепам и две ампули кордарон, разтворени в една банка серум глюкозе е била груба грешка. Фактически обосновават този извод с установеното наличие на черни изпражнения, които говорят за кървене от горните етажи на гастроинтестиналния тракт, и че към този момент са били налични данни за тежък анемичен синдром поради съобщените симптоми от пациента и учестената тахикардия /сърдечна дейност/, която се явява физиологичен компенсаторен механизъм при кръвозагуба. Приложението на диазепам и корадрон в този случай определят и като необосновано, защото терапията е извършена без да бъде установена причината за тахикардия с честота 130 удара за минута, за която било почти изключено да се дължи на сърдечен проблем поради възрастта на пациента /36години/ и липсата на предшестващи кардиологични страдания. Още към този момент симптоматиката сочела за реализиран кръвоизлив и анемия, а в последствие и се потвърдила. В експертизата е детайлно разяснено действието на приложеният препарат кордарон, който е антиаритмично средство от III клас и се прилага при животозастрашаващи аритмии, за разлика от процесният случай, в който учестената сърдечна честота била следствие от реализираната кръвозагуба, а неправилната му употреба имала за последица неблагоприятно въздействие чрез намаляване на кръвното налягане и обема на циркулиращата кръв.

Пояснено в медицинската експертиза е действието и на другият приложен препарат диазепам, който се отнасял към бензодиазепиновата фармакологична група и се прилагал при тревожност, агресивност и безсъние, каквато симптоматика въобще не е имало и неправилното приложение на препарата е повлияло негативно развилата се клинична картина в резултат на острата анемия.

При проследяване историята на заболяването на следващо място комплексната медицинска експертиза е достигнала до становище, че в случая още на етап спешен прием приложената терапия не е била в съответствие с добрата медицинска практика, както и че било очевидно, че пациентът е имал съдово артериално кървене от язвен дефект на стомашната стена, предизвикан с голяма степен на вероятност от прекомерната употреба на диклофенак. До тези изводи са достигнали въз основа на медицинските документи, в които е посочена диагнозата Мелена при приема в спешно отделение, и че е лекуван за Гастритис 4 ерозива сангвиниолента; Улкус дуодени сангвинолента; Хемтемезис; Мелена, давността на оплакванията около 2-3 дни и посочената от пациента употреба на диклофенак в големи дози. В тази връзка е пояснено, че препаратът диклофенак е нестероидно противовъзпалително медикаментозно средство, прилагано при болка и възпаление, като в по-големи дози води до образуването на язви и друг вид увреждания на лигавицата на храносмилателния тракт, което от своя страна води до кървене. Проследени са извършените по време на престоя диагностични процедури, подробно описани в констативната част на заключението – ренгенографски изследвания, кръвоспираща терапия, проследяването на хемодинамиката на 6часа. Вместо подобрение показателите на пациента динамично са се влошавали - установен е срив в хемодинамиката РР 90/60мм, невъзможност да се овладее кървенето въпреки кръвоспиращите продукти, артериално кървене от язвения дефект на дуоденума. Всички тези данни според вещите лица /в графичното им оформление към заключението/ са свидетелствали за тежък анемичен синдром, поради това че въпреки извършените кръвопреливания, той в нито един момент от престоя си не е бил с показатели на кръвта в рамките на референтните граници. От този извод следва и друг за несвоевременното привеждане на пациента в ОАИЛ на 27.08.2018г, до което се е стигнало поради формалното проследяване на показателите от лекарите в хирургично отделение, като въпреки кървенето не са били проследявани хемодинамика, лярен рефир и периферни пулсации, които в най-голяма степен биха дали сигурна индикация за тежкото животозастрашаващо състояние на пациента. Към оперативно лечение се е пристъпило в изключително късен етап при некомпенсирани нарушения на жизнените показатели и именно тези нарушения на добрите медицински практики се намират в причинна връзка с настъпилия летален изход. По същество според съдебните експерти бил спазен диагностично-лечебния алгоритъм по Клинична пътека № 72 „Ендоскопско и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт“, тъй като терапевтичните процедури са изпълнени, но не своевременно – фиброгаскопията е следвало да се направи с приема на пациента, инфузионната и хемотрансфузионна терапия да е в значително по-големи количества за възстановяване на показателите; ултразвуковата ехография в случая не замествала фиброгастродуоденоскопията, предвидена по стандарт при изследване на кървящи язви, тумори, стенози и други заболявания на кухите коремни органи и е следвало да бъде направена още при приема му в лечебното заведение.