Решение № 6061 от 05.10.2026, Софийски градски съд

РЕШЕНИЕ

№ 6061 гр. София, 05.10.2026 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ВЪЗЗ. III-А СЪСТАВ, в публично заседание на двадесети февруари през две хиляди двадесет и шеста година в следния състав:

Председател: Ваня Н. Иванова

Членове:

Полина Люб. Амбарева

Стоян Ст. Петров при участието на секретаря Димитринка Б. Димитрова-Георгиева като разгледа докладваното от Ваня Н. Иванова Въззивно гражданско дело № 20251100510399 по описа за 2025 година

Производството е по чл. 258 и сл. от ГПК.

С решение № 13936/17.07.2025 г., постановено по гр.д. № 8009/2025 г. на Софийски районен съд, ЗК „България Иншурънс” АД е осъдено да заплати на Е. К. М. на основание чл.

427, вр. чл. 441 от КЗ сумата 1625 лева, представляваща направени разходи за здравни стоки и услуги по поповд настъпил на 21.02.2024 г. покрит застрахователен риск – заболяване „фимоза“ и проведено лечение посредством извънболнична медицинска помощ, свеждаща се до оперативна процедура – лазерно-хирургично отстраняване на препуциума, по застрахователен договор за здравна застраховка „България здраве“ с полица № 231010000110/29.03.2023 г., сключен между ЗК „България иншурънс“ АД в качеството си на застраховател – от една страна, и „Бенефин системс България“ ООД – като застраховащ – от друга, по силата на който Е. К. М. има качеството на застраховано лице, по повод на които разходи е образувана застрахователна претенция № 240100008112, ведно със законната лихва от датата на предявяване на претенцията – 11.02.2025 г., до окончателното изплащане на същото. Ответникът е осъден да заплати на ищеца разноските по делото в размер на 535 лв.

Решението е обжалвано от ответника ЗК „България иншурънс“ АД като необосновано, постановено при съществени нарушения на материалния и процесуалния закон и неправилно. Излага се възражение, че по делото не е доказано настъпването на покрит застрахователен риск по застраховка „България здраве“, обективирана в полица № 1

231010000110/29.03.2023 г. Първоинстанционният съд погрешно бил приел, че е налице правно основание за заплащане на застрахователно обезщетение под формата на възстановяване на разходи за извършени медицински услуги. Неправилно съдът бил приел, че посочената в исковата молба медицинска манипулация „Циркумазио“ попада в обхвата на застрахователното покритие по посочения застрахователен договор и същата не представлява изключен риск по смисъла на чл. 17, ал. 33 от ОУ. Изтъква се, че всички изброени в представената от ищеца спецификация към фактура № 0000006371/21.02.2024 г. медицински услуги и стоки са покрити от НЗОК по клинична пътека № 147. В процеса по ликвидация на щетата било установено, че предоставената медицинска услуга, за която се претендира възстановяване на разходи, а именно „лазерно хирургично отстраняване на препуциум“, попада в обхвата на пакет медицинска помощ, гарантиран и осигурен от бюджета на НЗОК по клинична пътека № 147, а разходите, заплащани от НЗОК, попадат в обхвата на разпоредбата на чл. 17, т. 33 от приложимите ОУ към застрахователния договор, въвеждаща хипотези, при които застрахователят не възстановява разходи. На това основание застрахователят постановил отказ за изплащане на застрахователно обезщетение по процесната щета № 24010008112. Навежда се възражение срещу извода на районния съд, че клаузата на чл. 17, т. 33 от ОУ на застрахователя е неравноправна, а оттам и нищожна.

Изтъква се, че условията на тази клауза не попадат в обхвата на чл. 3 от Директива 93/13 ЕИО на Съвета от 05.04.1993, възпроизведена в чл. 143 от ЗЗП. Същата не била уговорена във вреда на потребителя и не водела до неравновесие между правата и задълженията на застрахователя и потребителите на застрахователни услуги. Застрахователят, спазвайки изискването за добросъвестност, ясно и безпротиворечиво бил посочил в общите си условия конкретни изключени рискове, за които няма да носи отговорност. Именно такъв бил рискът за използването на медицински услуги, покрити от НЗОК. Сочи се, че уговарянето на подобни клаузи, изключващи застрахователното покритие при наличие на определени обстоятелства, е израз на предвидената в чл. 9 от ЗЗД свобода на договаряне и се съдържат в общите условия на всички застрахователни дружества, тъй като застрахователният риск в определени хипотези би бил значително увеличен. Покритието и за тези обстоятелства можело по желание на застраховащия да бъде увеличено чрез договаряне на други условия със застрахователя, което би се отразило съответно и на размера на застрахователната премия. Текстът на чл. 17, т. 33 от ОУ ограничавал единствено договореното между застрахователя и застраховащия застрахователно покритие, като ясно въвеждал изключен риск, при настъпването на който застрахователят няма да носи отговорност и няма да възстанови извършени разходи, а именно – медицински услуги, покрити от НЗОК.

Възивникът възразява и срещу извода на първоинстанционния съд за нарушение на добрите нрави във връзка с общото правило за свобода на достъпа до медицински услуги, ограничено от ОУ на застрахователя. Сочи, че ОУ не въвеждат никакво ограничение по отношение правото на застрахованите лица да изберат и да се възползват от определени медицински услуги за собствена сметка. Счита за неправилно и изложеното от съда съображение за „облагодетелстване на застрахователя за сметка на икономически по-слабите лица – ползвателите на застрахователни услуги“. Изтъква в тази връзка, че с оглед поетия от 2 застрахователя с договора риск от настъпване на точно определени събития е определена дължимата от застраховащия застрахователна премия. В случай че застраховащият изявява желание за разшири застрахователното покритие по договора до всички медицински услуги, попадащи в обхвата на покритие от НЗОК, то с договора би била определена значително поголяма по размер застрахователна премия.

В условията на евентуалност, ако се приеме, че събитието, предмет на спора, представлява покрит риск по застрахователния договор, въззивникът излага довод, че отговорността му по договора не може да надхвърля установения с него лимит. Сочи, че извършената на ищеца медицинска процедура по своята същност представлява амбулаторна хирургична процедура, осъществена в извънболнично лечебно заведение. Съгласно Приложение № 1 от специалните условия към застрахователна полица № 231010000110/29.03.2023 г. по здравна застраховка „България здраве“, за амбулаторни хирургични операции бил определен лимит от 300 лв. Решаващият съд не бил съобразил, че общият лимит за всички медицински услуги, ползвани през срока на застрахователния договор и попадащи в пакет „Извънболнична медицинска помощ“ е 2000 лв., а за отделните такива са определени подлимити, като за извършвани амбулаторни хирургични операции застрахователят е приел да носи отговорност до размера на сумата от 300 лв. Не била съобразена от съда и разпоредбата на чл. 7, ал. 3, изр. второ от специалните условия към застрахователната полица по здравна застраховка „България здраве“ и т. 25 от ОУ. Доколкото ищецът бил присъединен към кръга на застрахованите лица от 01.06.2023 г., то съгласно посочените разпоредби лимитът на отговорност на застрахователя се намалявал пропорционално на оставащия срок на договора. Така лимитът на застрахователя по пакет „Извънболнична медицинска помощ“, „амбулаторни хирургични операции“ следвало да бъде намален пропорционално, като след отчитане на изтеклия период от договора, за който не се дължи и не се плаща премия, съответно не се носи риск, отговорността на застрахователя била ограничена до 250 лв. Навежда се и оплакване, че първоинстанционният съд в нарушение на диспозитивното начало в процеса е присъдил в полза на ищеца законна лихва от датата на подаване на исковата молба, въпреки, че нито в исковата молба, нито в хода на делото ищецът не бил предявил такава претенция за законна лихва. Така съдът се бил произнесъл извън пределите на предявения иск.

Въззивникът отправя искане да се отмени първоинстатнционното решение и вместо него да се постанови друго, с което се отхвърли изцяло предявения иск, а в условията на евентуалност – да се отмени решението в частта над сумата 250 лв., представляваща определения по условията на застрахователния договор лимит на отговорност на застрахователя за възстановяване на разходи за амбулаторни хирургични операции, като се намалят съответно и присъдените разноски.

С писмения си отговор въззиваемият Е. К. М. оспорва въззивната жалба и настоява за потвърждаване на обжалваното решение. Навежда довод, че по всички наведени от ответника в хода на първоинстанционното производство съдът мотивирано се е произнесъл.

За пръв път с въззивната жалба ответникът навеждал нови възражения, които били 3 преклудирани и не следвало да се съобразяват от въззивния съд. Изтъква, че неоснователно въззивникът се е позовал на наведеното от него правоизключващо възражение за приложимост на клаузата на чл. 17, ал. 33 от ОУ. В решението си съдът в пълнота бил развил тезата си за нищожност на тази клауза. Изтъква, че не е налице нито една от визираните в посочената клауза хипотези. В тази разпоредба от ОУ липсвало изрично посочване, че разходи, покрити от НЗОК, са изключени от застрахователното покритие. Допълнителен довод в тази посока били сега действащите ОУ, приети от УС на ответното дружество на 15.11.2023 г., влезли в сила на 21.11.2023 г., от които било видно, че коментираната разпоредба е изменена. В допълнение въззиваемият сочи, че ако се приеме, че съгласно разпоредбата на чл. 17, ал. 33 от ОУ застрахователят не възстановява разходи, които принципно са гарантирани от НЗОК, то не биха подлежали на възстановяване в огромната си част посочените в Приложение № 1 „здравни пакети по здравна застраховка България здраве“, предвиждащи лимити за лечения, консултации и изследвания. Това би довело до изначално прекомерно ограничаване от застрахователя на отговорността му и облагодетелстване на същия за сметка на застрахованите при него лица.

За да се произнесе, въззивният съд взе предвид следното:

Ищецът Е. К. М. твърди в исковата молба, че е застрахован при ответника ЗК „България иншурънс“ АД по застрахователен договор № 231010000110/09.03.2023 г., сключен от „Бенефит Системс България“ ООД, като застраховащ. Твърди, че на 05.02.2024 г. посетил специалист уролог в „Хил Клиник“ и след извършен преглед му била поставена диагноза „фимозис“, като му било предложено лечение – Циркумазио. На 21.02.2024 г. била извършена лазерно-оперативна процедура в ДКАРЦ „Хил Клиник“ – лечебно заведение за извънболнична медицинска помощ. На 28.02.2024 г. ищецът заявил по електронен път претенция пред ответното дружество по застрахователния договор № 231010000110, като към искането си приложил епикриза и издадената от лечебното заведение фактура № 6371/21.02.2024 г. с касов бон. Ищецът представил пред застрахователя изисканите от последния допълнителни документи – справка по посочената фактура, в която общата сума по фактурата била разпределена по пера. На 03.04.2024 г. ответникът изпратил до ищеца уведомително писмо, с което го уведомявал, че няма основание за изплащане на застрахователно обезщетение по претенцията поради факта, че ползваните услуги се гарантират от бюджета на НЗОК по клинична пътека № 147, както и че съгласно чл. 177, т.

33 от ОУ на застраховката не се покриват разходи, изцяло или частично покрити от други застрахователи, обществена или частна медицинска програма, както и суми, определени в Закона за здравното осигуряване в частта му за задължителното здравно осигуряване. В изпратено от ищеца до ответника допълнително писмо същият приложил втора епикриза, в която било отбелязано, че приемът е частен, а не по НЗОК. С отговор изх. № 1068101/2024.07.04 застрахователят отново отказал да уважи претенцията на ищеца, позовавайки се на чл. 17, т. 51 и т. 9.12 от ОУ на здравната застраховка „България здраве“.

Ищецът поддържа, че отказът на ответника да му заплати застрахователно обезщетение е неоснователен, тъй като медицинските услуги във връзка с оперативна 4 интервенция „лазерно отстраняване на препуциума“ не попадат в обхвата на пакет медицинска помощ, гарантиран и осигурен от бюджета на НЗОК по клинична пътека № 147.