Решение № 619 от 24.07.2020, Окръжен съд - Бургас

Р

Е Ш Е

Н И Е

Номер 139 Година

2020, 24.07 Град

Бургас

В ИМЕТО НА НАРОДА

Бургаски окръжен съд ……..…….………… граждански състав ………………………….

На седемнадесети юни …………………..…..……..… Година две хиляди и двадесета В публично заседание в следния състав:

Председател: Радостина Калиманова

Членове: ……………………………………

Съдебни заседатели: ..………………………………….

Секретар ………………………… Жана Кметска ….…………………...……………………

Прокурор …………………………………….…………………………………………………… като разгледа докладваното от ……….....…… Р. Калиманова ….……………………… търговско дело номер ……. 550 .………… по описа за ….… 2019 ..….. година.

Производството по настоящото дело е с правно основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД и чл. 86 от ЗЗД.

Образувано е по повод исковите претенции на „Специализирана очна болница за активно лечение - Бургас“ ООД, ЕИК *********, със седалище град Бургас и адрес на управление ж. к. „П. Р.

Славейков“, ул. „Георги Минков“ № 174 чрез процесуалния му пълномощник, със съдебен адрес град София, район Средец, бул. „Цар Освободител“ № 8А, ет. 4 против Национална здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ *********, с адрес град София, ул. „Кричим“ № 1, представлявана от Денчо Дечев за осъждане на ответника да заплати на ищеца сумата от 211713.65 лева, представляваща реално извършена и отчетена „надлимитна“ дейност, от която сумата от 4608 лева за 2015 година, ведно със законната лихва върху същата в размер на 1402.99 лева за периода от 25.10.2016 година до датата на подаване на исковата молба - 25.10.2019 година, сумата от 48096 лева за 2016 година, ведно със законната лихва върху нея в размер на 13735.18 лева за периода от 01.01.2017 година до датата на подаване на исковата молба - 25.10.2019 година, сумата от 102373 лева за 2017 година, ведно със законната лихва върху същата в размер на 18855.29 лева за периода от 01.01.2018 година до датата на подаване на исковата молба - 25.10.2019 година, както и сумата от 20912 лева за 2018 година, ведно със законната лихва върху нея размер на 1731.19 лева за периода от 01.01.2019 година до датата на депозиране на исковата молба - 25.10.2019 година. Претендират се от ищеца и сторените съдебно-деловодни разноски. В подкрепа на отправените искания представя и ангажира доказателства.

В исковата молба, по повод на която е образувано настоящото производство, ищецът твърди, че на основание чл.

59 от ЗЗО, в качеството му на изпълнител на медицинска помощ, сключил с НЗОК договори за предоставяне на болнична помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури, както следва: договор № 020718/ 19.02.2015 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /договор КП 2015 година/, регулиращ отношенията между страните във връзка с оказаната от ищеца дейност по клинични пътеки в рамките на 2015 година; договор № 020718/19.02.2015 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки; допълнително споразумение № 22/19.05.2016 година към договор КП 2015 година /ДС 2016 година към договор КП 2015 година/, с което бил изменен договор КП 2015 година и бил удължен срокът му на действие и през 2016 година, като посоченото допълнително споразумение от 2016 към договор КП 2015 година регулирало отношенията между страните във връзка с оказаната от ищеца дейност по клинични пътеки в рамките на 2016 година поради липса на приемане на Национален рамков договор за медицинските дейности през 2016 година; допълнително споразумение № 22/19.05.2016 година към договор № 020718/19.02.2015 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки; договор № 021716/19.05.2016 година за извършване на амбулаторни процедури /договор АПр 2016 година/, регулиращ отношенията между страните във връзка с извършените от ищеца амбулаторни процедури в рамките на 2016 година; договор № 021716/19.05.2016 година за извършване на амбулаторни процедури; договор № 020718/02.05.2017 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, регулиращ отношенията между страните във връзка с оказаната от ищеца дейност по клинични пътеки в рамките на 2017 година, допълнен и изменен с допълнително споразумение № 5/28.06.2017 година /наричани заедно договор КП 2017 година/; договор № 020718/02.05.2017 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки; допълнително споразумение № 5/28.06.2017 година към договор № 020718/02.05.2017 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки; договор № 021716/02.05.2017 година за извършване на амбулаторни процедури, регулиращ отношенията между страните във връзка с извършените от ищеца амбулаторни процедури в рамките на 2017 година допълнен и изменен с допълнително споразумение № 5/28.06.2017 година /наричани заедно договор АПр 2017 година/; договор № 021716/02.05.2017 година за извършване на амбулаторни процедури; допълнително споразумение № 5/28.06.2017 година към договор № 021716/02.05.2017 година за извършване на амбулаторни процедури; договор № 020718/10.05.2018 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /договор КП 2018 година/, регулиращ отношенията между страните във връзка с оказаната от ищеца дейност по клинични пътеки в рамките на 2018 година; договор № 020718/10.05.2018 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки; договор № 021716/10.05.2018 година за извършване на амбулаторни процедури /договор АПр 201 Н/, регулиращ отношенията между страните във връзка с извършените от ищеца амбулаторни процедури в рамките на 2018 година и договор № 021716/10.05.2018 година за извършване на амбулаторни процедури.

По силата на тези договори ищецът се бил задължил да оказва на здравноосигурени лица /ЗОЛ/ болнична помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури, включени в гарантирания с бюджета на НЗОК пакет от здравни дейности по смисъла на чл. 45 и чл. 46, ал. 2 от ЗЗО срещу задължението на НЗОК да заплаща така оказаната помощ. Процесните договори се делели на два основни типа - такива за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /договори за КП/ и такива за извършване на амбулаторни процедури /договори за АПр/. По всеки един от договорите ищецът следвало да предоставя болнична помощ по посочените в тях клинични пътеки, съответно извършване на амбулаторни процедури, също посочени във всеки един от тях. Срещу това негово задължение да предоставя на ЗОЛ болнична помощ и амбулаторни процедури ответникът се задължил да закупува и заплаща договорената в чл. 1, ал. 1 от всеки от договорите дейност, като цените и обемите на всяка единична клинична пътека/амбулаторна процедура се определяли по нормативен път, а стойностите били възпроизведени във всеки от индивидуалните договори.

Излагат се твърдения, че въз основа на нормативно определените от НЗОК обеми и стойности на медицинската помощ на територията на страната, както и при съблюдаване на специални правила, приети от НЗОК на основание чл. 4 от всеки от ежегодните ЗБНЗОК за процесиите годишни периоди, НЗОК утвърждавала за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите за здравноосигурителни плащания, разпределена по месеци. В рамките на тази обща стойност, съответната РЗОК залагала в индивидуалните договори с изпълнителите индивидуални лимити на стойността на медицинските дейности, които следвало да бъдат извършвани от тях на месечна база. Стойностите на индивидуалните лимити, били заложени в Приложение №2 към всеки от договорите /лимити/, като ежегодно към всеки от договорите били сключвани и редица анекси, с които били внасяни промени в стойностите на лимитите, залегнали в Приложение №2 към договорите.

Съгласно разпоредбите на всеки от договорите, извършването на болничната помощ/амбулаторните процедури следвало да се отчита в подписани с електронен подпис ежедневни електронни отчети /отчети/, подавани в утвърдени формати в електронния портал на НЗОК /т.нар. персонализирана информационна система „ПИС“/. Отчетите следвало да бъдат със съдържание, посочено в съответния договор. Последните съдържали изрична или имплицитна забрана за отчитането с финансово-отчетни документи /фактури, кредитни, дебитни известия/ на дейност, надхвърляща заложените в тях лимити. По силата на договорите, отчетената дейност следвало да се обработва на месечна база от РЗОК-Бургас, като след извършването на тази месечна обработка РЗОК-Бургас следвало да изпраща до ищеца месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане месечна дейност, както и основанията за това.

Твърди се от ищеца, че бил изпълнявал надлежно всички свои задължения по договорите в рамките на процесните периоди. Спазвал добрите медицински практики и изискванията на приложимата към всеки от периодите нормативна рамка, като предоставял на съответните правоимащи ЗОЛ медицинската помощ предмет на договорите, за което бил получил надлежно плащане от ответника на всички дейности, които не надхвърляли установените в договорите лимити. През всяка една от годините, обаче реално предоставената от него болнична помощ била на стойност, по-голяма от определените лимити. По този повод до ответника били изпращани редица писма за увеличаването им, но до такова не се било стигало. Надлимитната дейност на стойност 177623 лева била осъществявана от страна на СОБАЛ - Бургас при спазване на всички относими нормативни изисквания, но тя останала незаплатена от НЗОК и до днес. Сочи се, че за така реализираната надлимитна дейност ищецът изготвял и подавал по надлежния ред в онлайн портала на НЗОК и в утвърдените от НЗОК формати изискуемите по договорите ежедневни отчети и бил издавал съответните спецификации. Тези ежедневни отчети били приемани и валидирани в електронната система на НЗОК, без от страна на последния да били изпращани насрещни известия, с които се отхвърлят отчетите за надлимитната дейност. Ищецът счита, че това от една страна било неизпълнение от страна на ответника на предвидения в договорите ред за отказ да се признае, съответно заплати извършената надлимитна дейност, а от друга, следвало да се счита и като признание от страна на НЗОК, че надлимитната дейност е надлежно извършена. Предвид изричната забрана, обаче от ищеца не били издавани фактури за реализираната надлимитна дейност и въпреки надлежното й отчитане, тя не била заплатена. Ищецът сочи, че за него оставали неразяснени основанията, на които надлимитната дейност не била заплатена от страна на РЗОК-Бургас, но с оглед изрядното спазване на нормативните изисквания при самото извършване и документиране на дейността, оставало единствено възможното основание надлимитната дейност да не била заплатена поради нейния надлимитен характер. Това, обаче не препятствало правото на СОБАЛ - Бургас да получи плащане на процесните суми. Поради изложеното се заявява, че за ищеца било налице основание да претендира и получи плащане на надлимитната дейност.

Сочи се, че съгласно чл. 52 от Конституцията на Република България, гражданите имали право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. Според чл.

4 от ЗЗО, системата на здравното осигуряване следвало да гарантира на ЗОЛ свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК. В чл. 35 от ЗЗО били регламентирани правата на ЗОЛ, а в други разпоредби на цитирания нормативен акт реда за предоставянето им, както и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ. Сочи, че договорите изрично въвеждали задължение за ищеца, в качеството му на изпълнител, постоянно да осигурява договорената болнична медицинска помощ на ЗОЛ, да разполага по всяко време на изпълнение на договорите с медицински специалисти със съответната квалификация, необходима за изпълнението на договора, да осигурява непрекъснато изпълнение на лечебната дейност, като нямал право да изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност, предмет на индивидуален договор. Счита, че не следвало той като изпълнител на медицинска помощ да осигурява и финансира реалното изпълнение на правата на ЗОЛ в случаите, в които дейността му, поради липса на възможност или механизъм за отказ от предоставянето й, надхвърляла заложените в индивидуалните договори лимити. В тази връзка се изтъква, че при всички положения ответникът следвало да заплати реализираните от него надлимитни дейности, което произтичало от правата на ЗОЛ по чл. 52 от Конституцията и нормите на ЗЗО, с които не се въвеждали лимити, а се поставяли условия само за реалното, качествено и точно изпълнение на задълженията от изпълнителите на медицински услуги. В тази връзка се позовава на разпоредбите на чл. 45 пи 46 от ЗЗО, в които липсвало задължение за лимитиране на плащанията, поради което то не можело да се осъществи и с НРД/ индивидуален договор. Сключените договори не предвиждали възможност той да прекрати предоставянето на услугите след изчерпване на лимитите, а изрично предвиждали задължение за него постоянно да осигурява договорената болнична медицинска помощ на ЗОЛ.