Решение № 174 от 03.12.2021, Административен съд - Шумен

Р Е

Ш Е Н

И Е

№............. град Шумен, 03.12.2021г.

В ИМЕТО НА

НАРОДА

Административен съд – град

Шумен, в публичното заседание на седемнадесети ноември две хиляди двадесет и първа година в състав:

Административен съдия: Христинка

Димитрова при участието на секретаря Вилиана Русева, като разгледа докладваното от административния съдия АД № 251 по описа за 2021 година на Административен съд – гр.Шумен и на основание данните по делото и закона, за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на дял

III от Административно процесуалния кодекс (АПК) и чл.19ж от АПК.

Образувано е по искова молба на „Комплексен онкологичен център – Шумен“ ЕООД, с ЕИК *******, седалище и адрес на управление ***, представлявано от управителя д-р С.К., против Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) – гр.София, ул.Кричим №1, БУЛСТАТ ***, за присъждане на сумата в размер на 5533,43 лева, от които 150,00 лева стойност на лечебна дейност, извършена от лечебното заведение на 02.05.2019г. по отношение на ЗОЛ Н.Р.Ш.и 5383,43 лева стойност на медикаменти, вложени при лечението на пациента, ведно със законната лихва, считано от датата на завеждане на исковата молба до окончателното заплащане на сумата. Според ищеца претендираната сума представлява неизпълнение на договорно задължение, произтичащо от разпоредата на чл.3, ал.1, т.3 от Индивидуален договор (ИД) за оказване на болнична помощ по амбулаторни процедури № 270668/23.05.2018г. и Допълнително споразумение №15 към Договор №270668/23.05.2018г. за извършване на амбулаторни процедури, сключено на 21.02.2019г. между НЗОК – София като възложител и „КОЦ – Шумен“ ЕООД като изпълнител.

В исковата молба се сочи, че ответникът ежемесечно е приел и заплатил дължимото възнаграждение за проведените в предходния месец лечения по КП, на база представените от лечебното заведение отчетни - медицински и финансови документи, като настоящият иск има за предмет лечебната дейност, извършена от „КОЦ – Шумен“ ЕООД по отношение на ЗОЛ Н.Р.Ш., на когото на 02.05.2019г. е било проведено лечение по Амбулаторна процедура (АПр) №6, включено в ежедневния отчет / ежедневния файл на 03.05.2019г.

Ищецът, позовавайки се на онкологичното досие на посоченото по-горе лице, твърди, че същото има поставена диагноза от СБАЛО - София ангиосарком на ляв долен крайник. От м.12.2016г. е лекуван в РТурция, направени са трикратно операции на ляв долен крайник и са проведени 8 курса химиотерапия. На 21.04.2017г. е бил опериран в Университетска специализирана болница по ортопедия - София по повод рецидив, като е направена дезартикулация на лява тазобедрена става. На 24.11.2017г. в „КОЦ –Шумен“ ЕООД е било направено РЕТ/СТ изследване, след което са проведени 4 курса химиотерапия. През м.04.2018г. е проведено второ РЕТ/СТ изследване, с установени данни за прогресия на заболяването. Започната е втора линия химиотерапия с „Вотриент“. От м.12.2018г. са доказани костни метастази.

Започнато е лечение с бифосфонат „Зомета“. Проведени били 6 курса с бифосфонат.

През м.04.2019г. поради липса на бифосфонат „Зомета“ в аптечната мрежа, пациентът се е явил на Обща онкологична комисия и с решение на комисията е приета смяна на „Зомета“ с „Х-Geva“. На 02.05.2019г. е проведена АПр №06, с приложение на „Х-Geva“ и „Вотриент“.

Дружеството сочи, че съгласно действащата към този момент разпоредба на чл.352, ал.1 от НРД МД 2018, изпълнителите на болнична медицинска помощ, сключили договор с НЗОК, ежедневно подават файлове по електронен път в утвърдени от НЗОК формати за оказаната за денонощие дейност, чрез интернет портала на НЗОК. Отчитането ставало по въведената Персонална информационна система (ПИС) на НЗОК. В изпълнение на цитираната разпоредба „КОЦ – Шумен“ ЕООД ежедневно до 17,00 часа на съответния работен ден изпращало по електронен път на сайта на НЗОК ежедневния отчет за извършената лечебна дейност през работния ден, които отчети влизат в информационния масив на НЗОК. Съгласно чл.352, ал.10 от НРД МД 2018, информацията от изпратените, съответно приети от НЗОК ежедневни отчети, се обработва за календарния месец, като в срок до 15,00 часа на седмия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпраща до изпълнителите на БМП месечно известие за одобрената за плащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия. На основание месечните отчети се извършва и плащането на дължимото възнаграждение на лечебното заведение за месеца. При непредвидени обстоятелства / форсмажорни обстоятелства, респективно технически проблем, изпращането на ежедневния отчет може да стане до 10,00 часа на следващия ден.

Според ищеца основание за завеждане на настоящото дело е отказът на ответника да плати проведеното лечение на пациента на 02.05.2019г. В тази връзка изразява несъгласие с изложените в писмо изх. № 29-02-584#6 от 04.11.2019г. аргументи за наличие на хипотезата на чл.352, ал.9 от НРД МД 2018, тъй като ежедневният файл за дата 02.05.2019г. е подаден в ПИС на НЗОК, като е получил гриф „успешно обработен“ и е бил успешно генериран в ПИС на НЗОК и в седмичния отчет за датите 01.05.2019г. до 05.05.2019г., с гриф „успешно зареден, предстои проверка“.

Отказът на ответника премълчавал част от фактическия състав по отчитане на лечението, а именно, че по инициатива на лекуващия лекар, предвид промененото лечение с „Х-Geva“ и допусната техническа грешка с писмо изх.

№537/13.05.2019г. е направено запитване дали може да се допълни вписания МКБ:

С49.2, с МКБ: С79.5 за вложения „Х-Geva“. Едновременно с писмото, по електронен път в ПИС бил подаден файл тип DELETE_LIST за изтриване на данните за този пациент, с намерение да се подадат с корекцията по писмото. Предвид липсата на положителен отговор от страна на РЗОК и предвид опасността лечението да отпадне от месечния отчет за м.май 2019г., лечебното заведение направило две действия - около 2 часа след изтриване на файла за пациента е изпратено писмо изх. №538/13.05.2019г., с което управителят на „КОЦ – Шумен“ ЕООД уведомява директора на РЗОК - Шумен, че оттегля файловете за изтриване и същите да не бъдат вземани под внимание. В ПИС няма предвидено оттегляне на подадени файлове за изтриване по електронен път, затова е подадено писмо на хартиен носител. Това писмо е получено от административния орган, но същото не било взето предвид с мотив, че в чл.352, ал.5 и ал.8 от НРД МД 2018 не е предвидена процедура за уведомление чрез писма до РЗОК относно конкретни записи в тях. Това становище било обективирано в писмо изх. № 29-02-583#1 от 17.05.2019г. Лечебното заведение твърди, че е недопустимо РЗОК като контролираща страна по ИД, да дописва договора с ограничения и други административни мерки с правно значение, във вреда на изпълнителя на болничната помощ, както и че никъде във водената кореспонденция ответникът не оспорвал вида, обема на проведеното лечение по АПр 06, в това число вложените лекарства и консумативи за изследвания и трудът на персонала, положен за болния. Според ищеца ответната страна не е изпълнила задължението си по чл.352, ал.14 от договора да разгледа и реши възражението на лечебното заведение „след контрол“. В писмо изх. №29-02-584#1 от 17.05.2019г. на Директора на РЗОК - Шумен се казва, че искането за контрол не може да бъде удовлетворено. Не е възлаган и не е извършван контрол, който е задължителен и ако беше извършен няма основание за отказ от плащане на лечението по АПр 06. Заявява, че от описаното за ЛЗ е настъпила вреда, защото не е получило заплащане по ИД на лечения по АПр, както следва: 1) стойност на лечебна дейност на пациента - 150,00лв; и 2) стойност на медикаменти, вложени при лечението на пациента - 5383,43лв. Претендира заплащане на сума в общ размер на 5533,43 лева, ведно със законната лихва от датата на завеждане на исковата молба, както и разноски по делото.

В съдебно заседание ищецът се представлява от упълномощен процесуален представител адв.П.П., който от името на своя доверител заявява, че поддържа исковата молба и моли същата да бъде уважена като НЗОК бъде осъдена да заплати на лечебното заведение сумата от 5533,43 лева, ведно със законната лихва от датата на завеждане на исковата молба, както и разноски по делото, съгласно представен списък.

Ответната страна - Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) – гр.София в писмен отговор заявява, че предявеният иск е допустим, но неоснователен, почиващ на неверни факти и обстоятелства.

Оспорва депозирания иск по основание и размер. Счита същия за неоснователен и моли да бъде отхвърлен като такъв. Оспорва изцяло изложените от ищеца в исковата молба факти, обстоятелства и твърдени характеристики на механизъм на отчитане на изработена дейност по облигационни отношения, от които черпи права по депозираната от същия искова претенция, като неистинни и неотговарящи на обективната действителност. Претендира отхвърляне на иска като неоснователен и недоказан и присъждане на разноски.

В съдебно заседание се представлява от надлежно упълномощени процесуални представители адв.С. С. от АК – Шумен и ст.юрисконсулт З. А., които излагат аргументи, обосноваващи искането им за отхвърляне на предявения иск. Същите твърдят, че претендираната за заплащане дейност не е отчетена по надлежния ред от страна на изпълнителя на болнична медицинска помощ, което обстоятелство съставлява основание за отказ от заплащане. В тази насока сочат, че поради подадения на 13.05.2019г. от „КОЦ – Шумен“ ЕООД изтриващ файл лечението на пациент Н.Р.Ш.по Амбулаторна процедура №6 не фигурира и в месечните известия (конкретно за месец май 2019г.), които известия РЗОК адресира по електронен път до всеки изпълнител на болнична медицинска помощ. С извършеното на 13.05.2019г. от страна на ищеца изтриване на отчетен файл за проведено лечение на пациент е препятствано действие на съконтрагента по облигационното отношение – РЗОК – Шумен да изпълни нормативно вменените си задължения по проверка и последващо заплащане на претендирана за извършена дейност. Въз основа на доводите релевирани в съдебно заседание и в представени по делото писмени бележки, ответната страна моли за отхвърляне на предявения иск като неоснователен и недоказан. Претендира присъждане на разноски.

Шуменският административен съд като прецени процесуалните предпоставки за допустимост на производството, събраните по делото доказателства и доводите на страните, намира за установено следното:

Първоначално исковата молба е подадена до Районен съд - Шумен, където е образувано производство по гр. д. № 276/2020г. по описа на този съд. Решението на ШРС е обжалвано пред ШОС, който със свое решение №65/29.07.2021г. по въззивно гр.д. № 20213600500245 по описа за 2021г. на ШОС обезсилва решение № 260204/23.04.2021г. по гр.д. № 276/2020г. на ШРС като недопустимо, прекратява производството по делото и изпраща същото на Административен съд – Шумен по компетентност.

По делото липсва спор, че между НЗОК – София като възложител и „КОЦ – Шумен“ ЕООД като изпълнител е сключен Индивидуален договор (ИД) за оказване на болнична помощ по амбулаторни процедури № 270668/23.05.2018г. и Допълнително споразумение №15 към Договор №270668/23.05.2018г. за извършване на амбулаторни процедури, сключено на 21.02.2019г.

Липсва спор и досежно обстоятелството, че на 02.05.2019г. лечебното заведение е провело лечение на ЗОЛ Н.Р.Ш.по Амбулаторна процедура №6 с приложение на лекарствата „Х-Geva“ и „Вотриент“. Стойността на медикаментите, вложени при лечението, е в общ размер на 5383,43 лева, а стойността на лечебната дейност на пациента е в размер на 150,00 лева.

На 03.05.2019г. „КОЦ – Шумен“

ЕООД подава по електронен път до РЗОК ежедневен отчетен файл за ЗОЛ Н.Р.Ш., съдържащ данни за извършеното лечение по Амбулаторна процедура №6, проведена на 02.05.2019г. на стойност 150,00 лева и приложени лекарствени продукти с код НЗОК МН 017 на стойност на 542,54 лева и LH 170 на стойност 4840,89 лева.

На 13.05.2019г. „КОЦ – Шумен“

ЕООД подава чрез ПИС в НЗОК изтриващ файл тип DELETE LIST за ЗОЛ Н.Р.Ш.за извършеното лечение на 02.05.2019г. по Амбулаторна процедура №6.

С подадения изтриващ файл са изтрити не само приложените по време на лечението лекарствени продукти, но и данните за пациента и проведеното лечение. Т.е. проведеното на 02.05.2019г. лечение на ЗОЛ Н.Р.Ш.по АПр №6 и вложените медикаменти са изтрити и не фигурират в електронната програма на НЗОК, респективно същото не е включено в месечното известие за приети за заплащане отчетени дейности за м.май 2019г., което известие НЗОК адресира до изпълнителя на болничната медицинска помощ.

Разпечатката съдържа 35 от 93 абзаца. Пълният текст: https://pravoto.app/praktika/1942f12d-b88e-4f88-8147-690f8df8b1aa