Определение № 261 от 02.10.2023, Апелативен съд - Варна

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 261 гр. Варна, 02.10.2023 г.

АПЕЛАТИВЕН СЪД – ВАРНА в закрито заседание на втори октомври през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:

Председател: Георги Йовчев

Членове:

Даниела П. Костова

Десислава Ст. Сапунджиева като разгледа докладваното от Десислава Ст. Сапунджиева Въззивно частно наказателно дело № 20233000600306 по описа за 2023 година за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.243,ал.8 от НПК.

Образувано е по протест на зам.окръжен прокурор в Окръжна прокуратура –Варна срещу определение №456 от 11.08.2023г. по ЧНД №1017/2023г. на Окръжен съд Варна, с което е отменено Постановление за прекратяване на наказателното производство от 04.07.2023г. по ДП №18/2019г. по описа на ОСлС при ОП-Варна за извършено престъпление по чл.123,ал.1 от НК.

В протеста се аргументира необоснованост и незаконосъобразност на атакувания съдебен акт. Твърди се че по делото са изяснени фастическите обстоятелства, относими към предмета на доказване при проведено пълно, всестранно и обективно разследване и не са допуснати дефицити при събирането, анализа и оценката на доказателствата. Според прокурора са изпълнени задължителните указания на съдебните инстанции и достигнатия извод, че не е допусната грешка и не е нарушен медицинския стандарт при диагностиката и лечението на пострадалия М. М. е законосъобразен и обоснован.

След преценка на събраните по делото доказателства, съдът установи следното:

Протестът е подаден от легитимно лице, в законовия срок, а разгледан по същество е ОСНОВАТЕЛЕН.

1

С Постановление от 04.07.2023г., Окръжна прокуратура Варна е прекратила наказателното производство по ДП № 48/2019г. по описа на ОСлС-ОП-Варна за извършено престъпление по чл.123,ал.1 от НК.

Постановлението е било обжалвано от пострадалото лице- Т. И. М. като необосновано и незаконосъобразно с искане да бъде отменено и делото върнато на прокурора.

С определение №456 от 11.08.2023г. по ЧНД №1017/2023г. Окръжен съд Варна е отменил обжалваното Постановление и е върнал делото на прокурора за изпълнение на дадените указания по приложението на закона.

Установените фактически обстоятелсва са следните:

В края на м.юни 2014г. постр.М. заедно със своето семейство излезли сред природата. На 30.06.2014г. той се оплакал от болки в костите, температура, отпадналост и обриви по тялото. Вечерта приел медикамент „Фенистил“. На следващия ден посетил личния си лекар, който му предписал противоалергични и имуностимулиращи медикаменти. По повод затруднено дишане на 02.07.2014г., при преглед, след рентгеново изследване, била диагностицирана двустранна пневмония. М. бил насочен по спешност за болничен прием в МБАЛ „Св.Марина“. Същият ден на пострадалия били направени кръвни изследвания, които показали ниски нива на хемоглобин и тромбоцити, и левкоцитоза. Поради съмнения за хематологично заболяване и наличието на хеморагичен обрив по долните крайници, пациента бил насочен към клиниката по хематология в МБАЛ „Св.Марина“. След приема била направена антибиограма и стартирал прием на антибиотици и кортикостероиди. Бил проведен консулт с пулмолог, който разширил антибиотичната терапия.

М. бил прегледан от д-р С. в отделението по хематология на 03.07.2014г. сутринта. Същият установил отпадналост, температура и трудно дишане. Извършени били: флоуцитометрично изследване /л.266,т.2 от ДП/, което установило патологично по-ниска миелобластна популация,а ехоскопия на коремни органи установила хемангиоми на черния дроб и спленомегалия.

На 04.07.2014г. М. бил консултиран с пулмолог, като от рентгенография на гръден кош са установени дребно и средно петнисти засенчвания. Тъй като въпреки провежданата терапия състоянието на пациента продължавало да се влошава, включващо прояви на тежка дихателна недостатъчност, след 2 проведен консулт с реаниматор в 9,00ч. същия е бил проведен в КАИЛ за да бъде интубиран и поставен на апаратна вентилация за овладяване на дихателната недостатъчност. Поради съмнение за ухапване от кърлеж бил проведен консулт с ифекционалист- д-р Д., която установила уплътнена папула на скротума и липса на обрив и кръвоизливи /вж ИЗ/. Изпратена била кръв за серологично изследване, позитивирано както за марсилска треска/МТ/, така и за други рикетсиози.

Същият ден, след обсъждане на Комитет малитнени хемопатии е стартирана Полихимеотерапия по схема „7+3“ с приложението на цитостатици, съобразени с

Протокола за състоянието на пациента/химеотерапия/. Антибиотичната тепария продължавала. Били включени и други медикаменти от решаващо значение за подобряване състоянието му: кортикостероиди, диуретици, кардиотоник и множество биопродукти, трансфузия на еритроцитна и тромбоцитна маса, както и на пряснозамразена плазма.

На следващия ден М. получил кръвизливи в мозъка, състоянието прогресивно се влошило и на 12.07.2014г. починал.

Видно от материалите по делото, след трикратно връщане на същото от съдебните инстации на прокурора били събрани всички относими към деянието доказателства-гласни и писмени, като били назначени и изготвени няколко СМЕ.

Според проверявиня съд са останали неразрешени редица въпроси, от съществено значение за изясняване на обективната истина. Настоящият състав изразява несъгласие с този извод.

На първо място се поставя въпроса извършена ли е била миелограма, с оглед поставяне на диагноза ОМЛ и кога е предприета химеотерапия.

Независимо от обстоятелството, че резултатът от проведеното изследване миелограма, като писмен документ не е приложен и след поискване не е намерен, изводът на настоящия състав е положителен. Този извод се извлича от данните по ИЗ от които е видно, че на 07.07.2014г. е отразено „ касае се за пациент с данни от миалограма за наличие на остра миело-монобластна левкемия“. В епикризата това изследване и неговия резултат изрично са вписани: Миелограма /04.07.2014г./- 60% бласти . Това се потвърждава и от свидетелските показания на св.Р. /л.53,т.3 и л.60-62,т.5 от 3

ДП/ и св.С. /л.55,том3 от ДП/. Видно от показанията на св.Г.-К., т.к. пациентът е бил преведен от отделението по хематология /където е назначено изследването/ в КАИЛ, където се намира цялата болнична документация, резултатът от миелограмата липсва на хартиен носител към медицинската документация, а само е описан като резултат в ИЗ и Епикризата. В показанията си от 02.07.2021г. /л.57,том5 от ДП/ свидетелката пояснява, че на 05.07.2014г. с нея е проведен консулт по телефона и обсъждане на състоянието на пациента по повод получени резлутати от имунофенотипизация на венозна кръв, при която се доказва диагноза „остра миелоидна левкемия“. Уточнена е била и терапията с „цитозар“, която според свидетелката е стартирала още на 04.07.2014г.

В потвърждение на извода за извършено изследване „Миелограма“ е и Решение №240 от 07.07.2014г., където е отразено, че е извършено костномозъчно изследване, което е дало повод за стартиране на пълно лечение на ОМЛ.

По повод обстоятелството, че Решението не е подписано от всички членове на Комисията за оценка на диагностичното и терапевтично поведение при пациенти с малигнени хемопатии, а лечението с „цитозар“ е започнало по-рано свидетелства проф.д-р Л. Г.-Председател на Комисията и Началник клиника. Видно от нейните показания, взетото решение касае класически стандартен химеотерапевтичен стандарт за лечение на ОМЛ, като решението се отнася за ЦЯЛАТА ТЕРАПИЯ, която може да бъде осъществена. „ Преди това, обаче, по спешност може да се започне т.н. „циторедуктивна терапия“, която включва само „цитозар“. Тя се провежда с цел да се попречи на левкемичните клетни бързо да се удвоят и очетворят в рамките на следващите 48 часа“. Свидетелката определя случая на М. като „спешен“, т.к. „ако терапията се забави с три дни се очаква левкемичните клетки да се очетворят, което би поставило пациента под риск от така наречения тумор-лизис синдром“/вж показания на свидетелката на л.64,том5 от ДП/. В този смисъл са и показанията на св. А./член на Комисията/. Видно от същите, при наличието на остра левкемия, резултатът от цитогенетичното изследване става по-късно, но се взема решение за лечението без него. Лечението трябва да бъде започнато до петия ден при открити налични симптоми. Липсата на подписи в решението според свидетеля, не означава несъгласие с назначеното лечение и не препятства започване на терапията/вж показания на л.69,том5 от 4

ДП/.

На следващо място, по делото е категоично изяснено, че от получените данни от проведената флоуцитрометрия на периферна венозна кръв, от която са установени две популации от левкемични клетки, може категорично да се установи съществуването на малигнена/левкемична/ популация от клетки във висок процент от общия клетъчен състав и висок процент спрямо левкоцитната популация. Този резултат, според вещите лица КАТЕГОРИЧНО ДОКАЗВА

ПОДЛЕЖАЩО

ТЕЖКО

ОНКОХЕМАТОЛОГИЧНО

ЗАБОЛЯВАНЕ. При него медицинския стандарт изисква своевременно започване на циторедуктивна терапия, с оглед овладяване на инфилтрацията на жизнено важни органи и стремеж за избягване на бързо настъпващ фатален край. Поставянето на диагнозата ОМЛ според вещите лица не изисква трепанобиопсия на костен мозък,т.е. не изисква хистологична оценка.

Последната е от значение на прогнозата и възможността за използване на поефективна терапия, но не и затова дали да започне антилевкемичната терапия.

Този извод се потвърждава от показанията на св.Г.-К., според която е възможно поставяне на диагноза ОМЛ само на база изследване на венозна кръв, без да се конкретизира точния вариант на левкемията. Пункцията на костен мозък се извършва, за да се прецени доколко е инфилтриран костния мозък от злокачествените клетки и най-вече за прецизиране вида на левкемията. „При оста левкемия/какъвто е конкретния случай/, тъй като раковите клетки циркулират в периферната кръв, извършване на трепанобиопсия не се прави“/вж показания на л.64,том5 от ДП/.В този смисъл са и констатацииета на на повторната СМЕ/л.75 от делото/.

Съобразявайки изложеното, настоящия състав намира, че диагнозата „остра миелоидна левкемия“ е била категорично доказана, като лечението е започнало своевременно и пълно.

На второ място се поставя въпроса за наличието на заболяване Марсилска треска/МТ/,респ. доколко същото е категорично установено, лекувано и дали лечението на ОМЛ с химеотерапия е повлияло на състоянието на пациента.

Отговор на тези въпроси, според настоящия състав дават констатациите на вещите лица във всички изготвени СМЕ по делото, както и показанията на свидетелите-специалисти по инфекциозни и хематологични болести.

5

Според вещите лица по СМЕ №Л-4/2020/л.167т.4 от ДП/, диагнозата на МТ се подкрепя от серологичните изследвания, които резултати по мнение на вещите лица и лекарите- инфекционалисти са фалшиво положителни и предизвикват съмнение по отношение на достоверността им. Подробно този въпрос е обсъден в отговора на Въпрос№6 на експертизата. Според вещите лица, резултата от серологичните изследвания показва, че пациента боледува едновременно от марсилска треска, Лаймка болест,IgG,Ку-треска микоплазмена пневмония, инфекциозна мононуклеоза и др./вж заключението/. Основанието да изразят съмнение за наличието на всички тези заболявания е липсата както на анамнеза, на обективна находка, така и на характерните за тези заболявания параклинични изследвания. Според вещите лица тези резултати се дължат на кръстосана реакция, обусловена от свръхострото протичане на злокачественото кръвно заболяване . В този смисъл са и показанията на лекарите-инфекционисти: д-р Д. и д-р Т..

Какви са установените по делото обективни находки на МТ.

Видно от историята на заболяването на М., още при постъпването в Клиника по хематология на 02.07.2014г. е имало съмнение за МТ. Повод за това е бил установения обрив по долните крайници и данните за престой на открито. Консултацията с инфекционист д-р Д. е извършена два дни по къснона 04.07.2014г. В ИЗ е описана уплътнена папула на скротума без обрив и кръвоизлив. При пациента е имало фебрилитет, несигурни данни за кърлежово ухапване, съмнително „таш ноар“ петно, които са най характерните начални оплаквания при МТ. Въпреки че анамнезата не е подкрепяла убедително наличието на инфекциозно заболяване, същото е било включено в диференциално диагностичния план, предприето е било лечение с антибиотик и назначени допълнителни изследвания. Според вещите лица, назначеното и проведено лечение на МТ с Левофлоксацин, а в последствие и Доксациклин е правилно, своевременно и с адекватно дозиране.