Решение № 705302 от 25.10.2019, Районен съд - Елин Пелин

Р Е Ш Е Н И Е

№ гр.Елин Пелин, 25 октомври

2019 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

РАЙОНЕН СЪД ЕЛИН ПЕЛИН, Пети състав, в открито съдебно заседание, проведено на двадесет и пети септември през две хиляди и деветнадесета година, в състав:

РАЙОНЕН СЪДИЯ: РОСИЦА ТОДОРОВА при участието на секретаря Стефка

Славчева, като разгледа докладваното от съдията гр.д. № 169 по описа на съда за 2019 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Ищцата А.Г.Г., ЕГН ********** *** предявила срещу ЗК „У.Ж.“ АД, ЕИК ………. със седалище гр.С., бул. „…“ № искове с правно основание чл.394 от Кодекса за застраховането. Моли съдът да осъди ответната страна да й заплати сумата от 8000.00 лева неимуществени вреди квалифицирани като болки и страдания, претърпяни при хирургично лечение и последващо възстановяване в болницата и в домашни условия, ведно със законната лихва върху сумата, за периода от предявяване на иска до погасяване на задължението от ответника, както и сумата от 1142,66 лева имуществени вреди, изразяващи се в разликата между полученото обезщетение за отпуск по болест и трудовото възнаграждение, което би получила при изпълнение на трудовите си функции за същия период, ведно със законната лихва върху сумата, за периода от предявяване на иска до погасяване на задължението от ответника.

Ищцата излага твърдения, че с ответника се намира в застрахователно правоотношение по силата на полица № 480019500117 по смесена застраховка с активно управление на капитала „У.К.“. Застрахователният договор е сключен на 18.12.2017 г. чрез упълномощен представител на ответното дружество в лицето на „…..“ ЕООД в качеството му на застрахователен брокер.

Съгласно чл.3, ал.4 от Специалните условия на договора застрахователното покритие включва и обезщетение, платимо от застрахователя към застрахования при злополука или заболяване. В обхвата на застраховката са поставени и хипотезите на проведено хирургическо лечение, за които между страните са валидни и разписани Застрахователни условия за допълнителна застраховка „Хирургическо лечение“, клаузите на която са подписани от ищцата на 12.01.2018 г. Ищцата сочи, че изпълнявала коректно своите задължения по застрахователния договор. На 18.03.2018 г. постъпила за хирургическо лечение в УМБАЛ „Софиямед“ АД и престояла до 26.03.2018 г., където й поставили диалгоза „Други форми на пролапс на женските полови органи“.

Хирургичната операция била извършена на 19.03.2018 г. и се изразявала в лапароскопски асистирана вагинална хистеректомия. След изписването, лечението и възстановяването на ищцата продължило при домашен режим, за което й бил издаден болничен лист № Е20180965191 за срок от

39 дни, който включвал 9-те дни прекарани в болничното заведение. В последствие се наложило лечението в домашни условия да бъде продължено и били издадени още 3 болнични листа, всеки един по 30 дни с номера Е 20181387680 за периода от 26.06.2018 г. до 24.06.2018 г.; № Е20181387924 за периода от 25.06.2018 г. до 24.07.2018 г. и № Е20181887727 за периода от 25.07.2018 г. до 23.08.2018 г.. Ищцата уведомила застрахователя за настъпилото застрахователно събитие, представляващо заболяване и свързаната с него временна неработоспособност и заявила искането си за изплащане на обезщетение, съгласно сключения застрахователен договор. С писмо изх. № 5767/20.06.2018 г. на ЗК „У. Ж.“ АД й било отказано изплащане на обезщетение. С писмо № 6978/15.08.2018 г. ищцата отново поставила въпроса за заплащане на обезщетение, но получила същия отрицателен отговор с мотив, че отказът се основава на необявена от ищцата информация в анкетния лист при сключване на застраховката. Изложеното обуславя правния интерес от водене на иска, тъй като вследствие временната неработоспособност за период от 129 дни ищцата претърпяла имуществени и неимуществени вреди.

Имуществените вреди се изразяват в пропуснатите ползи, явяващи се в размер на разликата от получаваното преди заболяването месечно трудово възнаграждение, което за периода на ползван отпуск поради заболяване би имало изражение от 3002,98 лева и размера на обезщетението за ползваните болнични, което й е начислено и изплатено в размер на 1860,32 лева. Тази разлика за целия период на временната нетрудоспособност възлиза на 1142,56 лева.

Неимуществените вреди ищцата определя на 8000.00 лева и включват болките и страданията, претърпяни при хирургичното лечение и последващото възстановяване в болницата и в домашни условия. Към тези вреди следва да бъдат причислени чувството на дискомфорт, трайните ограничения в двигателната и физиологичната активност за периода на временна нетрудоспособност.

Ответникът Застрахователна компания „У. Ж.“ АД в срока по чл.131 от ГПК и в съдебно заседание чрез пълномощника си юрисконсулт Г. П. оспорва предявения иск.

Не оспорва обстоятелство, че между страните е сключена „Смесена застраховка с активно управление на капитала У. к.“ № 480019500117 с период на действие от 01.12.2017 г. до 30.11.1042 г.

Твърди се, че преди сключване на застраховката от лицата те попълват предложение, в което е инкорпориран въпросник касаещ здравословното им състояние, включително и предхождащи заболявания и състояния, въз основа на който застрахователят да направи преценка на риска, който поема и да реши дали да сключи договора и при какви условия. В този въпросник ищцата е отговорила с „не“ на въпрос 4, касаещ съществуването на заболявания, оплаквания, увреждания или други аномалии. На сходен въпрос № 10, където са изброени конкретни заболявания, включително и такива на пикочнополовата система, ищцата също е отговорила отрицателно с „не“.

От амбулаторен лист № 356 от 07.06.2016 г. се установява, че има придружаващо заболяване „непълен утеровагинален пролапс“, който е издаден във връзка с оплаквания касаещи половата система и е подписан от ищцата. От амбулаторен лист № 1484/26.06.2017 г. се установяват оплаквания свързани с половата система, което говори за продължително състояние на оплаквания от страна на ищцата преди сключване на застраховката, което тя е консултирала с лекар. Въпреки, че тези оплаквания са били диагностицирани и тя е провеждала лечение за тях, включително е знаела за съществуващ пролапс, довел до операцията й през 2018 г., тя съзнателно не е обявила това пред застрахователя, макар, че съгласно чл.362 от КЗ е длъжна при сключване на застрахователния договор да обяви точно и изчерпателно обстоятелствата, за които е поставил въпрос. В този смисъл като не е обявила пред застрахователя заболяването си „непълен утеровагинален пролапс“, което е в пряка връзка с операцията през 2018 г., застрахователят е в правото си да откаже изплащане на обезщетение на основание чл.363 ал.4 от КЗ.

Застрахователят не дължи обезщетение по клауза С – „Допълнителна застраховка Хирургично лечение“ поради наличието на отлагателен период от 6 месеца, съгласно чл.2.1 от условията, а от друга страна и поради обстоятелството, че се застраховат здрави лица съгласно чл.3.1, както и защото изрично е записано в чл.11, т.1, „че застрахователят не покрива предшестващи заболявания по повод на които е извършено хирургичното лечение. В чл.5 на горните условия е дефинирано понятието „отлагателен период“, като период през който не се предоставя покритие. Същият е определен в размер на 6 месеца. Застраховката е сключена на 01.12.2017 г., следователно този отлагателен период продължава до месец май 2018 г.. Видно от медицинските документи и в частност Епикризата от УМБАЛ Софиямед операцията е извършена на 18.03.2018 г. т.е. попада в отлагателния период. Изчислението по тази клауза се изчислява съгласно предварително изготвена хирургическа таблица, като процент от застрахователната сума записана в полицата, съгласно чл.9 „Застрахователни плащания“. Приложими към настоящия случай са клауза G – „Временна неработоспособност“ и клауза В – „Дневни пари за болничен престой“. Дори застрахователят да бъде задължен да плати застрахователно обезщетение, то се изчислява по реда на посочените клаузи. И по двете клаузи обаче не се изплаща обезщетение за предхождащи заболявания, което обстоятелство е изрично записано. Всичко изложено сочи, че не е налице покрит риск, тъй като се касае за предхождащо заболяване.

Към сключения застрахователен договор са предоставени и приложимите общи условия за застраховка злополука, както и клаузите от 04.04.2016 г. и Специални условия на застраховка злополука от 04.04.2016 г. С подписване на полицата съдържаща декларация от застрахования по отношение на връчването и приемането на ОУ, същият е изразил съгласие с тях във формата предвидена в чл.16, ал.1 от ЗЗД чл.348 ал.1 от КЗ и чл.298, ал.1, т.1 от ТЗ, поради което ОУ са станали неразделна част от договора и обвързват страните със силата на закон – чл.20, ал.1 от ЗЗД.

Ответникът оспорва и размера на претендираните имуществени и неимуществени вреди. Твърди, че застраховката и нейните клаузи не покриват разлика между получаваното обезщетение за отпуск и трудовото възнаграждение.

Сключената застраховка е в обхвата на чл.438 ал.1 от КЗ вр. чл.458 от КЗ - застраховка върху живота, здравето и телесната цялост на лицето, с включени допълнителни покрития. Договорите за застраховка „Живот“ се сключват срещу събития, свързани с живота, здравето и телесната цялост на физическото лице.

Дължимостта на имуществените вреди се оспорва и ако те се претендират на извъндоговорно основание, като се излагат аргументи в тази насока.

Оспорва се и претенцията за неимуществени вреди, като се твърди, че отказа е правилен и законосъобразен и не може да се приеме, че отговорността на застрахователя е деликтна, тъй като вредите не са причинени от общата забрана да не се вреди другиму. Съгласно ЗЗД обезщетение за неимуществени вреди се допуска само в случай на непозволено увреждане, а не и на договорна отговорност, тъй като систематичното място на разпоредбата на чл.52 от ЗЗД е в глава „Непозволено увреждане“ и същата няма приложение за договорната отговорност.

Оспорва се и твърдението, че ищцата е търпяла болки и страдания, още повече, че същите не са по вина на ответното дружество. Същото няма отношение към заболяването й, както и към последвалото оперативно лечение. Чувството на дискомфорт и ограниченията наложени в битов план са в следствие естествения възстановителен процес.

Моли се съдът да отхвърли предявените искове като неоснователни и недоказани.

Съдът, като взе предвид доводите на страните, прецени събраните по делото доказателства, съгласно чл.235 от ГПК намира за установено следното от фактическа страна:

Представено е предложение № L 00026079 от 18.12.2019 г. за сключване на индивидуална застраховка живот отправено от „Г. Л.“ ЕООД в качеството на застрахователен брокер на ЗК „У. ж.“ АД до А.Г.Г..

Представена е преддоговорна информация за спестовна застраховка „Живот“ съгласно чл.324, чл.326 и чл.327 от Кодекса за застраховането подписана от А.Г.Г. на 18.12.2017 г.

Видно от Договор от 18.12.2917 г., че „Г.Л.“ ЕООД в качеството си на упълномощен застрахователен брокер и представител на ответника ЗК „У.Ж.“

АД е сключил с А.Г.Г. застраховка обективирана в полица № 480019500117 по смесена застраховка с активно управление на капитала „У.к.“.

Представени са Таблица Приложение № 1 и Приложение № 2 за размера на плащанията, както и Общи условия на смесена застраховка „Ж.“ на ЗК „У. Ж.“ АД подписани от А.Г.Г. на 12.01.2018 г.,

Специални условия на Смесена застраховка с активно управление на капитала „У. К.“ подписани от А.Г.Г. на 12.01.2018 г., Застрахователни условия за допълнителна застраховка дневни пари за болничен престой подписани от А.Г.Г. на 12.01.2018 г., застрахователни условия за допълнителна застраховка „Хирургическо лечение“ подписани от А.Г.Г. на 12.01.2018 г., Застрахователни условия за допълнителна застраховка „Временна неработоспособност“ подписани от А.Г.Г. на 12.01.2018 г., Застрахователни условия за допълнителна застраховка критични заболявания и последствията от тях „У.г.ж.“ подписани от А.Г.Г. на

12.01.2018 г., Застрахователни условия за допълнителна застраховка „Трайна неработоспособност“ подписани от А.Г.Г. на 12.01.2018 г. и Застрахователни условия за допълнителна застраховка освобождаване от плащане на премии по смесени застраховки подписани от А.Г.Г. на 12.01.2018 г.