Определение № 65 от 25.01.2023, Окръжен съд - Варна

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 65 гр. Варна, 25.01.2023 г.

ОКРЪЖЕН СЪД – ВАРНА в закрито заседание на двадесет и пети януари през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:

Председател: Станчо Р. С. като разгледа докладваното от Станчо Р. С. Частно наказателно дело № 20223100201401 по описа за 2022 година

Производството е по реда на чл. 243, ал.5 от НПК и е образувано въз основа на депозирана жалба от С. Р. С., А. А. Д. и А. С. С., срещу постановление от 10.11.2022г. на прокурор при Окръжна прокуратура - Варна, с което е прекратено наказателното производство по ДП№192/2016г. по описа на ОСлО при Окръжна прокуратура - Варна, водено срещу неизвестен извършител за това, че на 19.11.2016г. в гр. Варна, поради незнание или немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност – медицинско лечение при планова операция, е причинена смъртта на Р С. С. - престъпление по чл.123, ал.1 от НК.

В жалбата са направени пространни възражения сочещи съществени пропуски при провеждането на досъдебното производство и липсата на обоснованост на обжалваното постановление на ВОП. Посочват се допуснати нарушения преди и по време на извършване на операцията. Оспорва се заключението на петорната СМЕ, тъй като при нейното изготвяне не е взел участие съдов хирург и хематолог, и не са дадени отговори на всички поставени въпроси, включително и дали е грешка отпускането на есмарка, без да е извършена предварителна профилактика. Прави се възражение, относно приетото от прокуратурата становище, че д-р Стефанов е бил част от операционния екип, тъй като не е присъствал при провеждането на операцията, а действията му се свеждат единствено да това, че е демонстрирал инструментариума за поставяне на имплантите. Твърди се допуснато нарушение на Наредба 21 от 28.06.2004г. за утвърждаване на медицински стандарт "Ортопедия и травматология" (отм.), според която операцията е със среден обем на сложност, при която към екипа, които извършва операцията е следвало да има един или двама асистенти, сестра и санитар, но е извършена самостоятелно, по преценка на д-р Крумов – обстоятелство неглижирано от страна на прокуратурата. Според жалбоподателите 1 основно доказателство за вината на д-р Крумов се извлича и от петорната СМЕ /нова/, според която операцията е била с голям обем, при което е задължителна предоперативна профилактика, която по негова преценка не е била извършена.

Твърди се, че ако решенията на всички лекари са били правилни до момента на извеждане на пациента от операционната зала и са били спазени изискванията на добрата лекарска практика, записът на извършената оперативна интервенция нямало да „изчезне".

Подчертава се неправилното оставяне на постр. Р С. в обикновена стая и без персонално наблюдение, независимо, че той веднага е казал на д-р Бойкова – интернист, че не може да диша, и че намесата на лекарите за реанимация на пациента е закъсняла, което също е лекарска грешка, която според жалбоподателите наблюдаващият прокурор не отчита.

Акцентира се върху неправилната намеса на д-р Бойкова, която е направила на пострадалия една ампула „Диазепан“, което в случая е било противопоказно, защото с него се подтискало дишането.

Възразява се срещу заключението на повторната петорна СМЕ, в която не е следвало да участва лекар съдебен медик и извода за непредвидимост на тромбоемболията, която преди операцията е следвало да се предвиди и да се направи антикуаголантна профилактика, която не е противопоказна до 40г. Атакува се приетото на стр. 21 от вещите лица, че регистрираните отклонения в стойностите на ЦРП и уринарната находка не са противопоказания за операция, тъй като вените на долните крайници изобщо не са стояли на вниманието на опериращите. Посочва се липсата на заключение на съдов хирург и се оспорва възприетото в СМЕ, че отклонение на стойностите ЦРП не е прогностичен белег за образуване на тромб и за предварително приложение на антикоагуланти.

За жалбоподателите са останали неизяснени няколко въпрос, както следва:

1.въпрос №5.1 - при отклонение на стойностите ЦРП 45.69, кой друг показател трябва да е със завишени /повишени/ стойности, за да се приеме като категорична предпоставка за образуване на тромб, като не е бил даден отговор дали стойностите от 45.69 са показател за образуване на тромб.

2.въпрос №10 - защо е противопоказно провеждането на антитромботична терапия на пациенти до 40г. възраст, като за това няма научна или практическа обосновка, а според Наредба № 21 /изм. 31.03.2016г./ не са посочени и няма противопоказания за тези пациенти.

3.въпрос №22 - защо след като е била задължителна профилактиката не е направена доплерова сонография /съдово изследване/.

Посочва се, че не става ясно кой от експертите е дал оценката, че операцията е извършена успешно и без забележки, при липсата на запис.

2

На последно място се излагат твърдения за пренебрегване на задължителните указания на съда и се изразява несъгласие с приетото в постановлението за прекратяване, че нормативните актове, и добрата практика за средна, и сложна по обем операция не са нарушени, въпреки посочените и установени лекарски грешки.

Иска се отмяна на атакуваното постановление на ВОП за прекратяване на наказателното производство и връщане на делото за допълнително разследване и изготвяне на цялостна експертиза само от компетентни вещи лица, без съдебен медик, която да отговори на инкорпорираните в жалбата спорни въпроси.

Настоящият състав на съда, намира, че жалбата е подадена в законоустановения срок, против акт, подлежащ на съдебен контрол и при наличие на активна процесуална легитимация на жалбоподателите и правен интерес от обжалване на постановлението за прекратяване на наказателното производство, поради което следва да бъде разгледана.

След съвкупна преценка на събраните в хода на разследването доказателства и доказателствени средства, Варненски окръжен съд възприема следната, относима към предмета на делото, фактическа обстановка:

На 11.10.2016г. пострадалия Р С. / на 37г./ посетил личния си лекар д-р Вълев по повод проблеми в дясното коляно, резултат от стара травма, получена при практикувани въздушни спортове - парашутизъм и парапланеризъм, който го насочил за консултация с ортопед.

На 12.10.2016г. бил прегледан от д-р Ганчо Иванов - ординатор-ортопед в ДКЦ 3, кв.

„Вл.Варненчик" гр.Варна. Той му назначил терапия с нестероидни противовъзпалителни средства и изготвил молба до Здравна каса за ЯМР, с цел уточняване състоянието на меките тъкани и евентуална артроскопия. Лекарят издал амбулаторен лист с отразена диагноза „други вътреставни увреждания на колянната става". Отбелязал, че пациента накуцва с десен долен крайник, тъй като преди петнадесет години получил травма при спортни занимания на дясна колянна става, като от този момент при стъпване накриво получавал болки и оток.

На 10.11.2016г. бил извършен ЯМР на пострадалия С.. При разчитането му се установило „трабекуларна фрактура на задна част на медиалния тибиален кондил, хондропатиа втора степен, руптура на медиален мениск и предна кръстна връзка на дясна колянна става" / т. 1, л. 65/, като му било издадено и направление за хоспитализация.

Междувременно пострадалият се консултирал и с д-р Юлиян Крумов - ортопедтравматолог, който го насочил за операция към МБАЛ „Еврохоспитал" в кв. "Виница", 3 където имал сключен договор за консултантски услуги и извършвал операции.

На 18.11.2016г. Р С. бил приет в болничното заведение, където му били извършени лабораторни изследвания и кардиограма.

Пациентът подписал документи за приема и бил настанен в болнична стая.

Резултатите от изследванията показали характеристики в нормата, без повишени стойности.

Нивото на тромбоцитите също било в норма, макар и в долната граница. От параклиничните изследвания единственото отклонение от нормата е било повишението на Ц-активен протеин.

Плановата операция на пострадалия, за извършване на артроскопско възстановяване на предна кръстна връзка на дясно коляно започнала на 19.11.2016г. в 9,00 часа и продължила 90 минути.

Преди оперативната интервенция, д-р Румен Калчев - анестезиолог реаниматор в МБАЛ „Еврохоспитал" Варна, извършил спинална анестезия на пострадалия на ниво L4-L5 с 0,5 хирокаин три милилитра. Включен бил венозен път с един литър физиологичен серум и три милиграма мидазолам. Хирургическият екип, вписан в оперативния протокол който е следвало да проведе операцията се състоял от д-р Крумов, д-р Ердинч Бъчаков и д-р Р Р., но д-р Бъчаков и д-р Р. не са присъствали на операцията.

Оперативната интервенция била извършена от д-р Крумов като оператор и д-р Калчев-като анестезиолог, в присъствието на д-р Владимир Стефанов-асистент от ВМА София, в качеството му на консултант към Фирма „Фаркол" АД Бургас.

Операцията започнала със стерилизиране на крайника, след което чрез стандартни артроскопски достъпи била огледана колянната става. Установена била руптура на медиален мениск, тип дръжка на „ведро" с блокаж в интеркондилната ямка и тотална руптура на предна кръстосана връзка. Извършена била парциална резекция на мениска и подготовка за имплантация на новата кръстна връзка. С допълнителен достъп били отпрепарирани и взети сухожилията на семитендинозос и грацилис. Същите били обшити на графт маса и подготвени за имплантация. Направена била фиксация на връзката през костни тунели с импланти на фирма „ДЕПЮИ".

Цялата операция била наблюдавана от пациента на монитор, който бил в упойка от кръста надолу и протекла без технически проблеми. След приключването и пострадалия бил пренесен с подвижно легло на втория етаж на болничното заведение и настанен в болничната си стая. Малко след това, определения за наблюдаващ терапевт д-р Бойкова установила дихателни проблеми при пациента. Същата не успяла да долови пулса му, като кръвното налягане било с горна граница 60, а долната не се чувала. Болният бил покрит със 4 студена лепкава пот, като имал и двустранни хрипове в белия дроб. Д-р Бойкова веднага извикала реаниматора - д-р Калчев, като двамата започнали интубиране със сърдечен масаж.

Била поставена венозно една ампула допамин и по четири ампули атропин и адреналин, една ампула ефедрин, урбазон 40 мл, като междувременно пострадалия изпаднал в безсъзнание. Направен бил сърдечен масаж, обдишване и бил подаден кислород.

Пострадалият бил включен на монитор, който отчел сатурация на кислорода 4, при норма 100. Камерните комплеси започнали да изчезват. Д-р Калчев предприел електрошок трикратно, при 360 джаула, но показателите не се възстановили. Кардиограмата показала права линия, като продължила пет минути, с което се потвърдила неговата смърт.

Според изготвената по ДП съдебно-медицинска експертиза на труп № 255/2016г., причината за смъртта на Р С. е тромбемболията на белодробната артерия и разклоненията и в двата бели дроба, довела до остра дихателна и сърдечна недостатъчност. Установената дилатативна кардиомиопатия е основна причина за развилата се хронична сърдечна недостатъчност и последвалите хемодинамични нарушения с предпоставка за тромбоза на вени на долни крайници. Следи от травматични увреждания не са установени.

По делото са назначени и изготвени, както следва:

1. Тройна СМЕ /том.2, л.1 и сл. от ДП/; 2.Тройна СМЕ /том. 2, л.23 и сл. от ДП/;

3./Допълнителна тройна СМЕ /том2, л.91 и сл. от ДП/; 4.Допълнителна СМЕ /том 5, л.100 сл. от ДП/; 5. Допълнителна СМЕ /том 6, л.11 и сл.от ДП/; 6. Допълнителна тройна /том 6, л.104 и сл. от ДП/; 7.Повторна петорна СМЕ / том 6, л.177 и сл.от ДП/; 8.Допълнителна петорна СМЕ / том 7, л. 55 и сл. от ДП/.

В заключителната част на постановлението за прекратяване на наказателното производство се срещат откъслечни съждения на наблюдаващият прокурор, който е достигнал до крайния извод за липса на установени нарушени правила или действия, които да водят до изводи за неспазване изискванията на добрата лекарска практика. Според прокурора операцията е извършена съгласно техниката за подобни случаи, като не е установено д-р Крумов да е изпълнил немърливо или поради незнание своите задължения преди и по време на операцията, като не е установена причинно-следствена връзка между неговите действия и настъпилото усложнение, довело до смъртта на пациента. Този летален изход, според държавното обвинение е бил непредвидим.