Акт от 10.12.2021, Административен съд - Монтана

Р

Е Ш Е

Н И Е

№ 522/10.12.2021 г. гр. Монтана

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административен съд – Монтана, втори съдебен състав в публично съдебно заседание на трети декември през две хиляди двадесет и първа година в състав:

Административен съдия: Соня Камарашка при секретаря Александрина Александрова с участието на прокурор Галя Александрова при Окръжна прокуратура – Монтана, като разгледа докладваното от съдията административно дело № 281 по описа за 2021г., за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.145 и сл. от

Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във вр. с чл.76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба подадена от МБАЛ „С*** Н***

Ч*** “ ЕООД с ЕИК * със седалище и адрес на управление ***, представлявана от управителя д-р И.Х.Х., чрез пълномощника адвокат И.Ш. със съдебен адрес *** против Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25ПП-102 от 31.05.2021г., издадена от управителя на Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/ по чл.76 а, ал. 1 ЗЗО за възстановяване на сума в общ размер на 181 234 лева /сто осемдесет и една хиляди двеста тридесет и четири/, поради неспазване на изискванията на чл.292, т.6 и т.8 във вр. чл.354, ал.1 от Националния рамков договор за медицински дейности 2020г. – 2022г. относно критериите за дехоспитализация за 73 лица по КП 114, т.4 „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим“. В жалбата се сочи, че поканата е издадена при нарушения на процедурните правила, тъй като в заповед №РД-25-204/07.04.2021г. на управителя на НЗОК с която е инициирана проверката не е посочен проверявания период, а е посочен единствено периодът през които следва да се извърши проверката, а именно от 12.04.2021г. до 16.04.2021г., докато от болницата са изискани документи касаещи дейността за 2020г. и самата проверка е обхванала периода на 2020г., поради което и всички последващи действия са извършени незаконосъобразно и извън обхвата на делегираните със заповед правомощия на проверяващите органи. Сочи се, че протокола от приключилата проверка е съставен извън срока за тази проверка, поради което и съставилите го лица са лишени от материална компетентност, поради което и издадената писмена покана впоследствие се явява издадена при липса на фактически и правни основания и е нищожна. Твърди се, че писмената покана е материално незаконосъобразна, тъй като в приложение №1 към чл.1 от Наредба №9 от 10.12.2019г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК по отношение на клинична пътека №114 не се съдържа изискване за превеждане на пациента в друго отделение, за да се приеме клиничната пътека за завършена. В този см. е и §1,т.2 от ДР на НРД 2020-2022г., буква „б“ където е дадено определение що е „завършена клинична пътека“, като във всички 73 случая посочени в поканата следва да се приеме, че КП е завършена доколкото за всеки един от случаите са извършени основни диагностични и терапевтични процедури заложени в нея, както и е спазен минималният задължителен болничен престой по КП №114, съобразно съдържанието посочено в Наредба №9 от 10.12.2019г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, издадена от МЗ. Сочи се, че тъй като е налице противоречие между съдържанието на КП №114 „Интензивно лечение на коматозни състояния, неиндицирани от травми“ съставляващо приложение към НРД 2020-2022г. имащо характера на подзаконов нормативен акт и приложение №1 към чл.1 от Наредба №9 от 10.12.2019г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК по отношение на клинична пътека №114, следва да се приложи цитираната наредба. Твърди се, че по отношение на всеки един от случаите визирани в поканата са извършени изискуемите диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията, спазен е минималният болничен престой и е дадено медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние. При дехоспитализацията на пациентите е посочено, че същите са в стабилно общо състояние и нямат необходимост от последващо лечение, като при някой от пациентите е налице отказ от него или негови близки за последващо лечение.

В съдебно заседание МБАЛ

„С*** Н*** Ч*** “ ЕООД редовно призовани, се представляват от адв. Е.Д. *** преупълномощена от адвокат И.Ш., поддържа жалбата по наведените в нея доводи, моли за отмяна на писмената покана за възстановяване на суми получени без правно основание. Претендира сторените по делото разноски, съобразно представен списък.

Ответникът – управителя на

Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, редовно призован, се представлява от надлежно упълномощения юрисконсулт Е.И., която по съществото на делото и в представена писмена защита моли за отхвърляне на жалбата като неоснователна, счита обжалваната заповед за издадена от компетентен орган, в установената за това писмена форма, при спазване на процесуалните изисквания за издаването й, съобразена с целта и разпоредбите на приложимия материален закон. Претендира юрисконсултско възнаграждение и прави възражение за прекомерност на претендираното адвокатско възнаграждение.

Представителя на Окръжна прокуратура -

Монтана дава заключение, за частична основателност на жалбата, като подробни съображения излага в писмено заключение.

Съдът, след като обсъди доводите на страните и представените по делото писмени и гласни доказателства и заключението по неоспорената комплексна съдебно – медицинска експертиза, приема за установено от фактическа страна следното:

Със Заповед №

РД-25-204/07.04.2021 г.. на управителя на НЗОК е наредено да бъде извършена проверка на

МБАЛ „С*** Н*** Ч*** “ ЕООД с ЕИК * със седалище и адрес на управление ***, за периода от 12.04.2021 г. до 16.04.2021 г. с вид на проверката тематична, планова със задача – контрол по изпълнението на договора № 120 219/25.02.2020г. от страна на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

Проверката е възложена и извършена от екип в състав: д-р С*** Т. - началник отдел в дирекция КАПДЗЗО и Мирослав М*** . – главен експерт в дирекция КАПДЗЗО при НЗОК. Заповедта е връчена на МБАЛ „С*** Н*** Ч*** “ ЕООД с ЕИК * чрез упълномощено лице на 12.04.2021г., видно от л.3 по делото. За резултатите от проверката е съставен Протокол №РД-25-204-1/23.04.2021 г. на л.6-11 от делото (по чл. 74, ал. 3 от ЗЗО), екземпляр от който е връчен на упълномощено лице от управителя на лечебното заведение на 28.04.2021 г. в които са описани, че при извършената проверка на документацията - история на заболяването, хоспитализирани и отчетени КП №114 – „Интензивно лечение на коматозни състояния, неиндицирани от травми“ за периода от 01.01.2020г. до 30.12.2020г. по 45 ИЗ на починали пациенти в ОАИЛ не са установени нарушения, както и по 82 ИЗ хоспитализирани за лечение на основното заболяване след дехоспитализация от ОАИЛ, с цел довършване на лечебния процес и проследяване на състоянието им не са установени нарушения.

За резултатите от проверката е съставен и

Протокол за неоснователно получени суми за извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ №РД-25-204-2/23.04.2021 г. на л.12-61 от делото екземпляр от който е връчен на упълномощено лице от управителя на лечебното заведение на 28.04.2021г. В протокола за неоснователно получени суми е отразено, че по отношение контрола по изпълнение на договорите на лечебното заведение за оказване на БМП в съответствие с НРД за МД за 2020-2022 г. при извършената проверка на документацията на пациенти хоспитализирани по КП №114 – „Интензивно лечение на коматозни състояния, неиндицирани от травми“ за периода от 01.01.2020г. до 30.12.2020г. история на заболяването (ИЗ) № 184, № 191, № 344, № 3632, № 3915, №3798, № 3885, № 3704, №3849, № 3950, № 3848, № 3846,

№ 3629, №4409, № 4436, № 4223, №4577, №6698, №6247, №6495, №6435, №7420, №1640,

№1301, №1256, №1176, №1788, №6111, №5723, №7274, №6835, №2714, №2301, №2020, №2833,

№509, №281, №3331, №2906, №3372, №3144, №3062, №4862, №5458, №5087, №5372, №5110,

№5022, №5378, №5079, №7253, №7165, №5961, №5874, №6070, №5627, №7478, №7509, №6436,

№6132, №6986, №4681, №1760, №4072, №4190, №4085, №4037, №3761, №3627, №3021, №2261,

№836 и №6866 при дехоспитализацията на пациентите от ОАИЛ с окончателна диагноза „Кома - неуточнена" по отношение на 73 лица не е спазено изискването, регламентирано в алгоритъма на КП 114, т. 4 „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим", в които е отразено, че „Клиничната пътека се счита за завършена при превеждане на болния от КАИЛ/ОАИЛ".

Посочено е, че не са спазени изискванията на чл. 292, т.6 и т.8, във връзка с чл. 354, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г., като извършената дехоспитализация е в нарушение на нормативно установените изисквания за заплащането на отчетените дейности и е налице извършено без правно основание заплащане и получените суми подлежат на възстановяване по реда на чл. 76а от ЗЗО. Посочено е, че съгласно чл.354, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г. при КП която не е завършена, индикациите за хоспитализация и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, по аргумент от чл.292, т.6. и т.8 от НРД за МД 2020-2022 г. Сумата която подлежи на възстановяване от лечебното заведение е в общ размер от 181 234лева и посочена за всяко от лицата по приложените ИЗ, както следва: И3№ 184/2020 на ЗОЛ Н. С*** В*** - Т., по КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; И3№191/2020 на ЗОЛ П*** С*** Ф*** по КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; И3№344/2020 на ЗОЛ М*** М. Г*** , по КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; И3№3632/2020 на ЗОЛ Ц*** Г*** М*** , по КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; И3№3915/2020 на ЗОЛ Д*** К*** Ц*** , по КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; И3№3798/2020 на ЗОЛ И.Д.И., по КП№114 на стойност 1913,60 (хиляда деветстотин и тринадесет лв. и 60 стотинки); И3№3 885/2020 на ЗОЛ Б*** Г*** М*** , по КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; И3№3704/2020 на ЗОЛ М*** А*** Д., по КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две хиляди триста деветдесет и два /;

И3№3849/2020 на ЗОЛ С*** Т*** М*** , по КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; ИЗ№3950/2020 на ЗОЛ Ц*** К*** М*** , по КП№114 на стойност 2392,00 лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; ИЗ 5848/2020на ЗОЛ Е*** И. Г*** , по КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; И3№3846/2020 на ЗОЛ Р*** Д*** Ц*** , по КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; И3№3629/2020 на ЗОЛ В*** Ц*** М*** , по КП№114 на стойност 1913,60 (хиляда деветстотин и тринадесет лв. и 60 стотинки); ИЗ№4409/2020 на ЗОЛ К*** К*** К*** , по КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; И3№4436/2020 на ЗОЛ Л*** А*** М., по КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; ИЗ№4223/2020 на ЗОЛ П*** И. Ф*** , по КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; И3№4577/2020 на ЗОЛ М*** П. Я*** . по КП№114 на стойност 2392.00лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; ИЗ№6698/2020 на ЗОЛ Б*** С*** Д*** , по КП№114 на стойност 2653,20 (две хиляди шестстотин петдесет и три лева, 20 стотинки/; ИЗ №6247/2020 на ЗОЛ Л*** Г*** С*** КП№114 на стойност 2653,20 (две хиляди шестстотин петдесет и три лева. 20 стотинки/;

ИЗ №6495/2020 на ЗОЛ В*** Т*** Е*** , по КП№114 на стойност 2653,20 (две хиляди шестстотин петдесет и три лева, 20 стотинки/; ИЗ №6435/2020 на ЗОЛ К*** Т. С*** , по КП№114 на стойност 2653,20 (две хиляди шестстотин петдесет и три лева, 20 стотинки/; ИЗ №7420/2020 на ЗОЛ Н*** Й*** Н*** , по КП№114 на стойност 2653,20 (две хиляди шестстотин петдесет и три лева, 20 стотинки/; ИЗ №1640/2020 на ЗОЛ Т*** Д. В*** , по КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; ИЗ №1301/2020 на ЗОЛ Д*** Т.Т., по КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; ИЗ №1256/2020 на ЗОЛ Д*** Н*** И*** , по КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; ИЗ №1176/2020 на ЗОЛ П*** С*** Ж*** , по КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; ИЗ №1788/2020 на ЗОЛ Е*** И. К*** , по КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; ИЗ №6111/2020 на ЗОЛ В*** Б*** Б*** , по КП№114 на стойност 2653,20 (две хиляди шестстотин петдесет и три лева, 20 стотинки/; ИЗ №5723/2020 на ЗОЛ М*** А*** Д., по КП№114 на стойност 2653,20 (две хиляди шестстотин петдесет и три лева, 20 стотинки/;