Решение № 60 от 11.12.2024, Окръжен съд - Шумен

РЕШЕНИЕ

№ 60 гр. Шумен, 11.12.2024 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ОКРЪЖЕН СЪД – ШУМЕН в публично заседание на трети декември през две хиляди двадесет и четвърта година в следния състав:

Председател: Константин Г. Моллов при участието на секретаря Галина Св. Г. като разгледа докладваното от Константин Г. Моллов Търговско дело № 20233600900052 по описа за 2023 година за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е образувано по депозирана искова молба от „Многопрофилна болница за активно лечение – Шумен“ АД, ЕИК 127521092, със седалище и адрес на управление гр. Шумен, ул. „...., № 63, представлявано от изп. директор д-р Д.Г.К. против Национална здравноосигурителна каса, Булстат 121858220, гр. София, ул. „...., № 1, представлявана от вр. и. д. управител д-р Й.В.П., чрез М.Г.М. - директор на Районна здравноосигурителна каса – Шумен, ЕИК 1218582201641 със седалище и адрес на управление гр. Шумен, ул. „...., № 102. Ищецът твърди, че между страните са сключени Договор № 270305/25.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и Допълнително споразумение № 24/21.02.2019 г. към него; Договор № 270 667/25.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по амбулаторни процедури и Допълнително споразумение № 23/21.02.2019 г. към него; по Договор № 270666/ 25.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични процедури и Допълнително споразумение № 16/21.02.2019 г. към него.

Въз основа на договорите и допълнително сключените анекси към тях, ответникът е възложил, а ищецът се е задължил да оказва на здравноосигурените лица болнична медицинска помощ и медицинска помощ по амбулаторни и клинични процедури.

Ответникът е имал задължението да заплаща уговорените с договорите медицински дейности. Въпреки това част от лечебната дейност на обща стойност 39 659 лв., извършена съответно по: 1) клинични пътеки през м. април 2018 г. и месеците април и юли 2019 г. на обща стойност 37 099 лв.; 2) амбулаторни процедури през месеците април и юли 2019 г. на обща стойност 700 лв. и 3) клинични процедури през месец април 2019 г. на обща стойност 1 860 лв., обозначена като „надлимитна“ не е била заплатена от ответника. Според ищеца въвеждането на стойности, в рамките на които ответника да заплаща, извършваната 1 медицинска дейност е в противоречие с чл.35 от ЗЗО, както и на разпоредба от Конституцията на РБ – чл.28 и чл.52. С оглед на това всички клаузи от процесните договори, които въвеждат лимити за заплащане на оказаната от лечебното заведение болнична помощ на здравноосигурените лица са нищожни поради противоречието им със закона. Ищецът претендира ответника да бъде осъден да му заплати сума в общ размер 39 659 лв., представляващи стойността на извършена от ищеца но незаплатена от ответника лечебна дейност по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури по Договор № 270305/25.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и Допълнително споразумение № 24/21.02.2019 г. към него; по Договор № 270667/25.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по амбулаторни процедури и Допълнително споразумение № 23/ 21.02.2019 г. към него; по Договор № 270666/25.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични процедури и Допълнително споразумение № 16/21.02.2019 г. към него, ведно със законната лихва от датата на подаване на исковата молба до окончателното изплащане на сумата, както и направените съдебни и деловодни разноски. При условията на евентуалност, ищецът претендира ответникът да бъде осъден да му заплати горепосочената сума, с която неоснователно се е обогатил.

Ответникът счита иска за недопустим, а ако съдът приеме искът за допустим, същият е неоснователен. Незаплатената от него лечебна дейност не е договорена в договорите и сключените към тях допълнителни споразумения. Ищецът не е провел нормативно установената процедура за заявяване на извършената от него недоговорена дейност в уговорените между страните срокове и тя не е отчетена по надлежния ред, предвиден в НРД за МД 2018 г. и в сключените между страните индивидуални договори. Коригирането на месечните стойности за извършените в съответния месец дейности е възможно само в рамките на посочените срокове. С подписването на договорите, ищецът се е съгласил да спазва определени стойности за осъществяваната от него лечебна дейност. Съгл. чл.20а, ал.2 от ЗЗД, договорите могат да бъдат изменени само по взаимно съгласие на страните или на основанията, предвидени в закона. С оглед на това ответникът счита, че претендираното от ищеца вземане е недължимо. Неоснователен е и предявения в условие на евентуалност иск за неоснователно обогатяване. Ищецът не е изложил твърдения относно наличието на предпоставки на неоснователно обогатяване, посочени в чл.55 от ЗЗД.

В допълнителната искова молба, ищецът заявява, че поддържа изцяло исковата си претенция и оспорва възраженията на ответника.

В отговора на допълнителна искова молба, ответникът поддържа направените от него възражения с отговора на исковата молба.

От събраните по делото доказателства, преценени по отделно и в съвкупност съдът приема за установено следното:

На 25.05.2018 г. между ответника НЗОК гр. София от една страна в качеството му на възложител и ищеца „МБАЛ – Шумен“ АД от друга страна като изпълнител е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 270305/25.05.2018 г. В чл.1 от договора подробно е описан обема на договорената за изпълнение болнична помощ с 2 изброяване на клиничните пътеки (КП). С чл. 20, ал.1 от договора са уговорени цените на КП. Съгласно чл.31, ал.1 от договора ищецът е бил задължен ежедневно да отчита по електронен път в утвърдени от ответника формати извършената медицинска дейност.

Договорът е със срок на действие за срока на действие на Националния рамков договор за медицински дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г., обн., ДВ, бр.28 от 29.03.2018 г., в сила от 1.04.2018 г., изм. и доп., бр.34 от 20.04.2018 г., в сила от 1.04.2018 г., бр.4 от 11.01.2019 г., в сила от 1.01.2019 г., бр.15 от 19.02.2019 г., в сила от 1.02.2019 г., бр. 51 от 28.06.2019 г., отм., бр. 7 от 24.01.2020 г., в сила от 1.01.2020 г. (НРД 2018 г.) – чл.62 от договора.

След сключването на договора между страните е сключен допълнително споразумение към него – допълнително споразумение № 44 от 21.02. 2019 г. В него са направени промени в обема на осъществяваната от изпълнителя болнична дейност, в реда по който я предоставя, цените на болничната помощ, условията и сроковете за отчитането и заплащането й. Споразумението влиза в сила от 01.01.2019 г. - § 9 от споразумението.

Между страните е сключен и договор за извършване на клинични процедури № 270666 от 25.05.2018 г. В чл.1 от договора подробно са описани вида на договорената за изпълнение медицинска помощ, която ответника в качеството на възложител е възложил на ищеца за изпълнение в качеството му на изпълнител. В чл.16 от договора са посочени уговорените между страните цени на клиничните процедури. Съгласно чл.22 от договора, ищецът е длъжен ежедневно да подава файлове по електронен път в утвърдени от НЗОК формуляри за извършената през съответното денонощие медицинска дейност. Договорът е със срок на действие за срока на действие на Националния рамков договор за медицински дейности за 2018 г. и е в сила до приемането на нов или при промяна на действащия НРД – чл.47 от договора. В съответствие с § 4 от Националния рамков договор за медицински дейности за 2018 г., договорът влиза в сила от 01.04.2018 г. - §2 от ПЗР. На 21.02.2019 г. между страните е сключено допълнително споразумение № 16 към договор № 270666/25.05.2018 г. за извършване на клинични процедури, което е в сила от 01.01.2019 г. § 8 от споразумението. И по същество урежда действието на договора през 2019 г.

Между ищеца и ответника е сключен и договор за извършване на амбулаторни процедури № 270667/25.05.2018 г. С договора ответника, в качеството му на възложител е възложил, а ищеца в качеството му на изпълнител се е задължил да извършва амбулаторни процедури, посочени в чл.1 от договора. В чл.27 от договора са определени цените на амбулаторните процедури. В раздел VІ от договора са уредени условията и сроковете за заплащане на извършените от ищеца амбулаторни дейности. Съгласно чл.35 от договора ищецът е длъжен ежедневно да отчита по електронен път в утвърдени от ответника формуляри извършените амбулаторни процедури. Договорът е със срок на действие за срока на действие на НРД 2018 г. и е в сила до приемането на нов или при промяна на действащия НРД – чл.66 от договора. След сключването на договора между страните е сключено допълнително споразумение № 23 от 21.02.2019 г. С него са направени промени амбулаторните процедури, които ще се изпълняван от ищеца, условията и реда за оказване на дейности по амбулаторните процедури, сроковете за заплащане и др. Споразумението 3 влиза в сила от 01.01.2019 г. - § 9 от споразумението.

От заключенията на вещите лица по назначената от съда комплексна съдебна експертиза, неоспорени от страните се установява, че извършените надлимитни дейности са включени в ежедневните електронни отчети изпращане в НЗОК за процесните месеци април 2018 г., април 2019 г. и юли 2019 г. В ежедневната си дейност „МБАЛ-Шумен“ АД извършва обмен на данни с РЗОК-Шумен във стандартизиран от РЗОК формат на документ XML.

След обработка на записите от ежедневните отчети и съпоставката им с месечния обем на данни в електронната система на РЗОК се извършва обобщаване и анализ на информацията за извършване на плащане на дейности към лечебното заведение. За дейностите, които са надлимитни се генерира справка, която се връща обратно към лечебното заведение, подписана с КЕП във файлов формат Р7М. В състава на тази справка фигурират само заявените с ежедневни електронни отчети дейности. Същите данни фигурират и в регистъра на персонализираната информационна система по клинични процедури и хоспитализации, воден от НЗОК.

Претендираните за заплащане надлимитни медицински дейности са реално извършени при спазване на критериите за добра клинична практика и са част от цялата извършена дейност за съответните месеци, за които се претендират. Извършените дейности са надлежно документирани.

Извършените надлимитни дейности за болнична медицинска помощ и на амбулаторни процедури са на обща стойност за: м. април 2018 г. – 21 389 лв.; м. април 2019 г. – 14 980 лв. и м. юли 2019 г. – 3 290 лв. От счетоводни данни, извлечени от счетоводствата на страните сумите, не са заплатени. Общият размер на сумата за заплащане на надлимитните медицински дейности е 39 659 лв.

Страните не спорят, че ответникът е отказал да извърши заплащането на процесните медицински дейности.

С оглед така очертаната фактическа обстановка съдът приема, че налице е правен спор относно изпълнението на парични задължения от страна на ответника в качеството му на възложител по горепосочените три договора да заплати част от лечебната дейност, извършена от ищеца през м. април 2018 г. месеците април и юли 2019 г. Налице е и акцесорна претенция за законна лихва върху главницата за периода от датата, на която е депозирана исковата молба до окончателното й изплащане. Предявените обективно, комулативно съединени искове са с правно основание чл.79, ал. 1, пр.1 от ЗЗД и чл. 86, ал.1 от ЗЗД. Предявеният при условие на евентуалност иск е с правно основание чл. 59, ал.1 от ЗЗД.

По допустимостта на исковете съдът се е произнесъл с определението си по чл.374 ГПК от 16.01.2024 г. Разгледани по същество исковете са основателни, поради следните съображения:

Между страните няма спор, а и от събраните в хода на процеса доказателства 4 безспорно се установява, че въз основа на сключените помежду им процесни договори, ищецът през месеците април 2018 г., април и юли 2019 г. е извършил лечебни дейности.

Общата стойност на оказаната от ответника болнична помощ и изпълнените амбулаторни процедури надхвърля установените с договорите стойности на медицинските дейности, които ищецът може да осъществи и би следвало да му бъдат заплатени през съответния период.

Основният спор между страните е следва ли извършената от лечебното заведение медицинска помощ, надхвърляща установените с договорите граници за съответния период да му бъде заплатена. Респективно ответникът основавайки се на сключените договор и НРД за съответната година да откаже тяхното заплащане, т. е. те да останат за сметка на извършилото ги лечебно заведение.