Решение № 4101 от 15.10.2023, Районен съд - Пловдив

РЕШЕНИЕ

№ 4101 гр. Пловдив, 15.10.2023 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

РАЙОНЕН СЪД – ПЛОВДИВ, XXI ГРАЖДАНСКИ СЪСТАВ, в публично заседание на петнадесети септември през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:

Председател: Михаела Св. Боева при участието на секретаря Малина Н. Петрова като разгледа докладваното от Михаела Св. Боева Гражданско дело № 20225330118051 по описа за 2022 година за да се произнесе, взе предвид следното:

Съдът е сезиран с искова молба от УМБАЛ „Свети Георги” ЕАД, ЕИК 115576405 против Т. Д. П., ЕГН **********, с която е предявен установителен иск с правно основание по чл. 422, вр. с чл. 415, ал. 1 ГПК, вр. с чл. 52, вр. с чл. 109, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване.

В исковата молба се твърди, че на 17.03.2018 г. ответникът постъпил за лечение с оплаквания за изхождане на кръв.

Тъй като състоянието не могло да бъде преодоляно в спешен кабинет, се наложило болнично лечение. Бил хоспитализиран във Втора клиника по хирургия. Към този момент бил с прекъснати здравноосигурителни права, които не възстановил по време на болничния престой и към момента на изписване – на 23.03.2018 г.

Бил лекуван по алгоритъма на Клинична пътека /КП/ № 72 „Ендоскопско и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт“. Била съставена История на заболяването /ИЗ/ № 17714/2018 г., в която били описани извършените медицински дейности.

Към датата на постъпване в лечебното заведение, в периода на болничното лечение, както и към датата на изписването, ответникът бил неосигурен по смисъла на Закона за здравното осигуряване, като не възстановил правата си на здравноосигурено лице. Поради това, на основание чл. 109, ал. 1 ЗЗО, следвало сам да плати стойността на оказаната му медицинска помощ, която била в размер на 625,80 лева. Въпреки изпратените покани за плащане, такова липсвало. Поради това, ищецът се снабдил със заповед за изпълнение по чл. 410 ГПК № 7091/11.10.2022 г. по ч.гр.д. № 14404/22 г. на ПРС, срещу която в срок постъпило възражение за недължимост, при което в месечния 1 срок по чл. 415, ал. 1 ГПК бил предявен настоящият иск. Моли се за уважаването му, ведно със законната лихва от постъпване на заявлението в съда – 06.10.2022 г. до погасяването. Претендират се разноски.

В срока по чл. 131 ГПК ответникът е подал отговор. Оспорва датата на хоспитализация, като твърди, че същата е 27.03.2018 г. Признава, че към този момент е бил с прекъснати здравноосигурителни права, като предприел действия по възстановяването им, платил вноските и представил на лечебното заведение документ за това. Нямало основание да плаща търсената сума, т.к. към датата на дехоспитализация – 23.03.2018 г. правата му били възстановени. Моли за отхвърляне на иска. Претендира разноски.

Съдът, като прецени събраните по делото доказателства по свое убеждение и по реда на чл. 235, ал. 2, вр. с чл. 12 ГПК, обсъди възраженията, доводите и исканията на страните, намира за установено от фактическа и правна страна следното:

По допустимостта:

Видно от приложеното ч.гр.д., вземането по настоящото производство съответства на това по заповедта за изпълнение /подаденото заявление/, възражението за недължимост е подадено в срок, а искът, по който е образуван настоящият процес, е предявен в месечния срок по чл. 415, ал. 1, т.1 ГПК. Същият е допустим и подлежи на разглеждане по същество.

По същество:

От представената медицинска документация се установява, че ответникът е постъпил във Втора клиника по хирургия на лечебно заведение УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД – гр. Пловдив на твърдяната дата 17.03.2018 г. с конкретни оплаквания.

Възраженията в ОИМ в обратна насока са неоснователни.

Видно от приетата справка от информационната система на НАП /л.23/, ищецът е извършил проверка на здравноосигурителния статус на пациента на същата дата, като е установено, че лицето е с прекъснати здравноосигурителни права. Такава проверка към датата на дехоспитализация, респ. твърдяното самоволно напускане на ЛЗ, не се доказва да е извършена. Същевременно, видно от приетото писмо от ТД на НАП – Пловдив /л.59/, именно към сочената дата на дехоспитализация – 23.03.2018 г., ответникът е бил с непрекъснати здравноосигурителни права, като дължимите вноски са били платени на 21.03.2018 г., при което правата му са били възстановени.

Кръгът на лицата, които са задължително осигурени в НЗОК, е определен в чл.

33 ЗЗО. В разпоредбата на чл. 52 ЗЗО е посочено, че неосигурените лица заплащат оказаната им медицинска помощ по цени, определени от лечебните заведения, с изключение на предоставяните медицински и други услуги по чл. 83 ЗЗ. Съгласно чл.

109 ЗЗО здравноосигурителните права на лицата, които са длъжни да внасят осигурителни вноски за своя сметка, се прекъсват, в случай че те не са внесли повече от три дължими месечни осигурителни вноски за период от 36 месеца до началото на месеца, предхождащ месеца на оказаната медицинска помощ, като лицата с прекъснати здравноосигурителни права заплащат оказаната им медицинска помощ.

2

Разпоредбите на чл. 109, ал. 2 и ал. 3 ЗЗО, гласят, че - Здравноосигурителните права на лицата по ал. 1 се възстановяват, при условие че лицето е заплатило всички дължими здравноосигурителни вноски през последните 60 месеца, като здравноосигурителните права на лицата по ал. 1 се възстановяват от датата на заплащане на дължимите вноски по ал. 2, като сумите, платени за оказаната медицинска помощ, не се възстановяват.

Предвид установеното по делото от фактическа страна и с оглед посочената нормативна уредба, съдът приема, че няма основание процесната сума да се претендира за плащане от ответника. Същият е възстановил здравноосигурителните си права, като е заплатил дължимите вноски, а от този момент той вече няма качеството на здравнонеосигурен, за да дължи плащане на цената на оказаната му медицинска помощ, съгл. чл. 52 ЗЗО. Следва да се допълни, че действително, както се сочи в ОИМ съгласно чл. 344, ал.1, т.2 от НРД за мед. дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г.

/действащ към процесния период, този за 2018 г. вл. в сила на 01.04.2018 г./, НЗОК плаща на изпълнител на болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по КП, при наличие на следните условия - хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на хоспитализацията или ги възстанови до датата на дехоспитализацията, с изключение на лицата по чл. 335, ал. 1, т. 2 и 3. В случая, ответникът е възстановил правата си до датата на дехоспитализация, независимо дали за такава ще се приеме сочената като ден на самоволно напускане – 21.03.2018 г. или датата на изписване, според съставените от ЛЗ документи – 23.03.2018 г.

Не могат да бъдат споделени доводите на ищеца, че процесната сума все пак е дължима, въпреки възстановяване на правата, преди края на исковия период, т.к. КП, по която бил лекуван ответникът, не била завършена. По делото няма ангажирани доказателства за това каква част от включените като задължителни дейности по КП № 72 реално са извършени, респ. – налице ли са изобщо неосъществени такива, за да се коментират предпоставки за дължимост на отделни цени на оказана мед. помощ, поради незавършеност на КП по вина на пациента – напуснал преждевременно ЛЗ.

Въпреки липсата на представени писмени доказателства, в интернет сайта на НЗОК са общодостъпни както приложимият НРД, така и съответните приложения, неразделна част от него, съгл. § 27 на ПЗР, като в случая - № 16 касае клиничните пътеки. Видно от съдържанието на процесната, минималният болничен престой е определен на 3 дни, каквото времево пролежаване в случая е налице за периода от 17.03 до 21.03.2018 г., т.е. от тази гл.л. условието на КП е изпълнено. В раздел „Изискване“ на КП са посочени множество критерии, на които следва да отговаря тази КП, за да се счита за завършена, със съответно приложени и отчетени мед. дейности и интервенции, ведно със съставени документи. В хода на процеса, док. относно всички описани елементи относно завършеност или не на КП не бяха ангажирани. Следва да се има предвид, че 3 във връзка с доказване твърденията за вида, обема, стойността на извършените мед. услуги, са дадени изрични указания на ищеца с доклада по чл. 146, ал. 2 ГПК, които не са изпълнени. Поредни или повторни такива не са се дължали, въпреки въведените доводи във второто о.с.з. относно дължима стойност на оказана мед. помощ поради незавършена КП, т.к. изменение в основанието на иска не е направено.

С оглед изложеното, по делото не се доказва, че ответникът е бил здравнонеосигурен в периода на лечение, за да дължи плащане на търсената сума, напротив – същият установява, че е възстановил правата си до датата на дехоспитализация, като не се доказват и последващите твърдения за незавършеност по вина на пациента на лечението по КП, за да се обсъжда по същество налице ли са предпоставки здравноосигуреният да дължи плащане на оказаната му мед. помощ по цени на УМБАЛ за съответния вид дейности.

Съгласно чл. 154, ал. 1 ГПК всяка страна е длъжна да установи обстоятелствата, на които основава своите искания или възражения. Доказването следва да изключва всякакво съмнение относно осъществяването на правопораждащите факти. В случая доказване на посочените елементи от ФС на претенцията не бе извършено, поради което недоказаното се приема за нестанало.

Искът е неоснователен и следва да бъде отхвърлен.

По отговорността за разноски:

С оглед изхода на спора при настоящото му разглеждане, разноски се дължат на ответника, на осн. чл. 78, ал. 3 ГПК. Направено е искане, налице е списък по чл. 80 ГПК. Претендира се само адв. възнаграждение в двете производства. Представени са ДПЗС, в които е уговорено защитата да бъде осъществена безплатно, на основание чл.

38, ал.1, т. 2 ЗАдв. Съгласно ал. 2, в случаите по ал. 1, ако в съответното производство насрещната страна е осъдена за разноски, адвокатът има право на адвокатско възнаграждение. Определени на минимуми от по 400 лева, съгл. чл.7, ал.2, т.1 и ал.7, вр. с ал. 2, т. 1 НМРАВ, сумите следва да се присъдят на пълномощника. Възражението на ищеца за недължимост на възн. за зап. производство е неоснователно – оказана е адв. защита, която е дейност, подлежаща на възмездяване, като посочената разпоредба на НМРАВ изрично предвижда начин на определяне на възн. за защита в зап. пр.

Така мотивиран, съдът

РЕШИ:

ОТХВЪРЛЯ като неоснователен предявения от УМБАЛ „Свети Георги” ЕАД, ЕИК 115576405 против Т. Д. П., ЕГН ********** иск за признаване за установена в отношенията между страните дължимостта на сумата от 625,80 лева – главница , представляваща цена на предоставена медицинска помощ - диагностика и лечение за периода 17.03.2018 г. - 23.03.2018 г. , дължима на основание чл. 52, вр. с чл. 109 ЗЗО, ведно със законната лихва от постъпване на заявлението в съда – 06.10.2022 г. до окончателното погасяване, за която е издадена Заповед за изпълнение на парично 4 задължение по чл.410 ГПК № 7091/11.10.2022 г. по ч.гр.д. № 14404/22 г. на ПРС.

ОСЪЖДА УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, ЕИК 115576405, със седалище и адрес на управление: град Пловдив, бул. „Пещерско шосе” № 66, на основание чл. 38, ал.2, вр. с ал.1, т.2 ЗАдв., да плати на а. Р. Н. Р., личен № ........... ..., следните суми: 400 лева /четиристотин лева/ - разноски за адвокатско възнаграждение за процесуално представителство на ответника Т. П. в производството по настоящото дело и 400 лева /четиристотин лева/ - разноски за адвокатско възнаграждение за представителство на ответника/длъжник Т. П. в заповедното производство по ч.гр.д.№ 14404/22 г. по описа на ПРС.

Решението подлежи на обжалване пред Окръжен съд - Пловдив в двуседмичен срок от връчването му на страните.

Съдия при Районен съд – Пловдив: _______________________

5