Определение № 19 от 10.01.2024, Върховен касационен съд

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 19 гр. София, 08.01.2024 г.

ВЪРХОВЕН КАСАЦИОНЕН СЪД, 1-ВО ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ

1-ВИ СЪСТАВ, в закрито заседание на единадесети декември през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:

Председател: Тотка Калчева

Членове:

Вероника Николова

Мадлена Желева като разгледа докладваното от Мадлена Желева Касационно търговско дело № 20238002900360 по описа за 2023 година и за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по чл. 288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба на Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/ срещу решение № 562 от 16.12.2022 г., поправено с решение № 24 от 20.01.2023 г., по в. т. д. № 550/2022 г. на Пловдивски апелативен съд, с което е потвърдено решение № 41 от 27.06.2022 г. по т. д. № 62/2021 г. на Смолянски окръжен съд, с което НЗОК е осъдена да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Проф. д-р Константин Чилов“ ЕООД, гр. Мадан следните суми: 46332 лв., ведно със законната лихва, считано от предявяване на иска до окончателното плащане, дължими по договор № 210238 от 23.05.2018 г. и равняващи се на сбора от стойността на извършена и неплатена болнична медицинска помощ в периодите 01.10.2018 г.- 31.10.2018 г. и 01.11.2018 г. - 30.11.2018 г., за което са издадени фактура № 4000000019 от 12.11.2018 г. за 10 180 лв., фактура № 4000000020 от 11.12.2018 г. за 34 966 лв., фактура № 4000000021 от 11.12.2018 г. за 466 лв. и фактура № 4000000022 от 11.12.2018 г. за 720 лв.; 13 012, 61 лв. обезщетение за забава в размер на законната лихва, начислено върху посочената по-горе главница за периода от 01.01.2019 г. до датата на подаване на исковата молба.

Касаторът поддържа, че обжалваното решение е неправилно поради 1 нарушение на материалния закон, съществено нарушение на процесуалните правила и необоснованост.

Допускането на касационно обжалване основава на наличието на предпоставките по чл. 280, ал. 1, т. 1, т. 2 и т. 3 ГПК. В изложението по чл.

284, ал. 3, т. 1 ГПК поставя следните въпроси: „1. Дължи ли заплащане НЗОК за действително извършени и отчетени медицински дейности за процесния период, които надхвърлят договорените определени стойности в Приложение № 2 към договорите, сключени между изпълнителите на болнична медицинска помощ и НЗОК?; 2. Следва ли въззивният съд да се съобрази безусловно с решение на Конституционния съд, с което е прието, че правата на гражданите по чл. 52 от Конституцията на Република България не са неограничени?; 3. Следва ли въззивният съд да се произнесе по всички доводи и оплаквания във въззивната жалба, както и да съобрази всички представени по делото доказателства?“. Касационният жалбоподател поставя първия въпрос по реда на чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК. По отношение на втория въпрос се позовава на противоречие на въззивния акт с Решение №2 от 22.02.2007 г. по к. д. № 12/2006 г. на Конституционния съд на РБ, с което обосновава съществуването на предпоставката по чл. 280, ал. 1, т. 2 ГПК за достъп до касация. Твърди, че третият въпрос е разрешен в противоречие с практиката на ВКС – решение № 34 от 23.03.2019 г. по гр. д. № 1694/2018 г.

Ответникът по касация „Многопрофилна болница за активно лечение Проф. д-р Константин Чилов“ ЕООД не е депозирал отговор на жалбата.

Върховният касационен съд, Търговска колегия, Първо отделение, като взе предвид доводите на касатора и извърши преценка на предпоставките по чл. 280, ал. 1 ГПК, приема следното:

Касационната жалба е подадена от надлежна страна срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт в преклузивния срок по чл. 283 ГПК и е процесуално допустима.

За да постанови обжалваното решение, въззивният съд е приел, че по делото е безспорно, че страните в изпълнение на разпоредбата на чл. 59 ЗЗО са сключили договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 210238 от 23.05.2018 г., който е изменян след сключването му с допълнителни споразумения, като неразделна част от тях е Приложение № 2 за стойностите и обемите на болничната медицинска помощ, медицинските изделия в 2 болничната медицинска помощ и т.н; че ищецът е предоставил на здравноосигурени лица през месеците октомври и ноември на 2018 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки, включени в основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.

Изтъкнал е, че спорът се концентрира в това доколко предоставената медицинска помощ през посочените месеци, надхвърляща установените в Приложение № 2 от индивидуалния договор лимити, подлежи на заплащане от НЗОК. След преглед на нормативната уредба на правото на здравноосигурените лица да получават медицинска помощ /чл. 52 КРБ, чл. 1 и чл. 2 ЗЗО/, на установения в закона задължителен резерв в бюджета на НЗОК, със средства от който се заплащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания /чл. 25 и 26 ЗЗО/, както и на регламентираните в чл. 4, 35, 45 и 46 ЗЗО свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определени по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК, апелативният съд е изложил разбиране, че претендираните от ищеца субективни права са част от възникналото между страните правоотношение въз основа на разпоредбата на чл. 59 и сл. ЗЗО, което е обусловено от предвиденото в чл. 52 КРБ право на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ.

Според въззивното решение с Националния рамков договор/НРД/ и индивидуалните договори не може да се игнорира задължението за плащане на предоставената медицинска помощ на здравноосигурените лица, а единствено да се определят редът за нейното предоставяне и моментът на заплащането й. Съдът е аргументирал становище, че независимо от изискванията на закона НЗОК да определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци, а самите РЗОК да определят стойността на дейностите по договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци, при изразходване на съответния бюджет гражданите не могат да бъдат лишени от правата си по чл. 52 КРБ.

Посочил е, че при създаване на подобна ситуация, следва да се използва споменатият бюджетен резерв. По изложените съображения, като се е позовал на свободния избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК, на здравноосигурените лица и на обстоятелството, че последните не са страна по 3 договорите между касата и лечебното заведение, въззивният съд е заключил, че определените в индивидуалните договори на изпълнителите на медицинска помощ стойности /лимити/ на подлежащата на заплащане оказана помощ са прогнозни и не следва да се съобразяват при преценката за възникване на правото на болничното заведение да получи заплащане за осъществената надлимитна медицинска дейност.

В решението е подчертано, че съгласно договореностите в чл. 358 от НРД 2018 г., пренесени в чл. 39 от индивидуалния договор, както и според разпоредбата на чл. 17 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2018 г., при извършване на дейности, надвишаващи определената месечна стойност, е налице възможност за увеличаване й от НС на НЗОК по предложение на директора на РЗОК за коригиране на определените стойности в Приложение № 2 по договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ.

За да направи извод за дължимост на претендираната от ищеца сума за осъществени надлимитни дейности за исковия период, съдът се е позовал на установеното със събраните доказателства, че тези дейности са от категорията по чл. 45 ЗЗО и НРД за 2018 г., като за тях са подадени до НЗОК всички нужни отчетни документи. Изложил е, че обстоятелството, че лечебното заведение не се е съобразило с чл. 22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ – да формира листа за планов прием и е престирало съответните медицински услуги, не се отразява на извода за пораждането на спорното материално право на ищеца с оглед нормата на чл. 45 ЗЗО и неустановяването от ответника, чиято е доказателствената тежест, на липсата на бюджетни средства за заплащане на осъществените надлимитни дейности.

По изложените съображения главната искова претенция е счетена за основателна. Въззивният съд е направил извод, че и акцесорният иск по чл. 86 ЗЗД следва да бъде уважен, като е изтъкнал, че в случая се претендира плащане на надлимитна дейност за октомври и ноември 2018 г. и изменението на стойностите по Приложение № 2 и заплащането с оглед споменатите текстове на НРД е възможно в края на 2018 г., което обуславя извод за дължимост на обезщетението за забава от 01.01.2019 г.

Допускането на касационно обжалване съгласно чл. 280, ал. 1 ГПК 4 предпоставя произнасяне от въззивния съд по материалноправен или процесуалноправен въпрос, който е от значение за изхода по конкретното дело и по отношение на който е налице някое от основанията по чл. 280, ал. 1, т. 1 – т. 3 ГПК. Преценката за допускане на касационно обжалване се извършва от ВКС въз основа на изложените от касатора твърдения и доводи с оглед критериите, предвидени в посочената правна норма.

Въпросът по т. 1 от изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК не покрива общия селективен критерий по чл. 280, ал. 1 ГПК, тъй като е относим към правилността на изводите на въззивния съд по спорното материално право.

Отговорът на този въпрос предполага извършването на същински касационен контрол на акта на апелативния съд, който би могъл да се осъществи само след допускане на касационното обжалване.

Дори и да съответстваше на общото изискване по чл. 280, ал. 1 ГПК, по отношение на въпроса не е обосновано допълнителното основание за достъп до касация по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК. За да съществува това основание, следва да се касае за приложение на разпоредба, по която липсва съдебна практика или се налага изоставяне на създадена съдебна практика, или за приложение на разпоредба, която е неясна и се налага нейното тълкуване. По въпросите във връзка със задължението на НЗОК за заплащане на медицинска дейност и вложени медицински изделия, надхвърлящи стойностите по Приложение № 2 към индивидуален договор за оказване на болнична помощ, и валидността на клаузата в такъв договор, ограничаваща дължимите плащания до определените в посоченото приложение стойности, е формирана практика на ВКС с решение № 169 от 16. 02. 2021 г. по т. д. № 1916/2019 г. на ВКС, II т. о., постановено по реда на чл. 290 ГПК. В него е прието, че уговорената в сключения между НЗОК и изпълнител на медицинска помощ индивидуален договор за оказване на болнична помощ клауза, съгласно която на изпълнителя се заплаща извършената и отчетена дейност по клинични пътеки, само ако е в рамките на стойностите по Приложение № 2, не е нищожна на основание чл. 26, ал. 1, пр. 1 ЗЗД . Тя обаче няма за последица отхвърляне за плащане на медицинската дейност и вложените медицински изделия, когато са в обхвата на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности. В решението е подчертано, че здравноосигурените лица не са страна по Националния рамков договор за медицинските дейности, нито по договора за приемане на обеми и цени на медицинската помощ по чл.

5

55, ал. 2, т. 2 ЗЗО. Те имат право на свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК / чл. 4, ал. 1 и чл. 35, т. 1 ЗЗО/, а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни дейности в обхвата на този пакет /чл. 45, ал. 1 ЗЗО / на съответния изпълнител, предоставил медицинската помощ на здравноосигуреното лице. В случай, че общата стойност на извършените от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за съответната година, включително резерва, предвиден в него, липсва основание да се откаже плащане на надлимитната дейност за съответния месец на конкретния изпълнител. Здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на медицинска помощ в рамките на гарантирания от закона пакет болнична медицинска дейност и свободен избор на изпълнител на медицинска помощ поради изчерпване на средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани бюджети. Предвидените в договорите между РЗОК и изпълнителите стойности на медицинските дейности са прогнозни и не изключват заплащането на престираните от лечебното заведение медицински дейности по чл. 45 ЗЗО при превишаване на месечния лимит. Уговорените в индивидуалния договор за оказване на болнична помощ между РЗОК и изпълнител на медицинска помощ клаузи, съгласно които не се разрешава на изпълнителя да отчита с финансовоотчетни документи дейности, лекарствени продукти или медицински изделия на стойности, надвишаващи стойностите за съответния месец в Приложение № 2, и се дава право на възложителя да не извършва плащане на изпълнителя, когато сумите по фактурите и спецификациите надвишават стойностите за съответния месец в Приложение № 2, са нищожни на основание чл. 26, ал. 1, пр. 1 ЗЗД като противоречащи на императивни правни норми – чл. 4, ал. 1, чл.