Определение № 2757 от 05.06.2024, Върховен касационен съд

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 2757 гр. София, 05.06.2024 г.

ВЪРХОВЕН КАСАЦИОНЕН СЪД, 2-РО ГРАЖДАНСКО

ОТДЕЛЕНИЕ 1-ВИ СЪСТАВ, в закрито заседание на пети юни през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:

Председател: Снежанка Николова

Членове:

Гергана Никова

Соня Найденова като разгледа докладваното от Соня Найденова Касационно гражданско дело № 20238002100470 по описа за 2023 година

Производството е по чл. 288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба от МБАЛ „Рахила Ангелова” АД- ответник в производството, чрез адв.И. А. от АК - П., срещу въззивното решение № 933/23.06.2022г. по гр.д. № 3491/2021 г. на Апелативен съд- София /САС/ в частите, в които, е осъдена болницата да заплати на ищеца по делото сумата 90 000 лв. обезщетение за претърпени неимуществени вреди - болки и страдания от смъртта на сина на ищеца Н. И. С., починал на 28.02.2018 г. в ответната болница, ведно със законната лихва от 28.02.2018 г. до окончателното й изплащане, и обусловената от това отговорност за разноските в първата и въззивната инстанция, които ответната болница е осъдена за заплати и на съда държавна такса и разноски.

В касационната жалба се твърди, че въззивното решение в обжалваните части е неправилно поради нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост. С изложението по чл.284, ал.3, т.1 ГПК се твърди наличието на основания за допускане касационно обжалване по чл.280, ал.1, т.1 и т.3 ГПК.

Ответникът по касационната жалба-ищец в производството И. С. Б., с писмен отговор чрез пълномощниците си адв.В. А. и адв.С. А., двамата от САК, оспорва касационната жалба и наличието на основания за допускане касационното обжалване. Претендира разноски по списък по чл.80 ГПК.

Третото лице-помагач на ответника ЗК „Олимпик –клон България КЧТ“ не е взело становище по касационната жалба.

Върховният касационен съд, Гражданска колегия, състав на Второ отделение, като взе предвид данните по делото, намира следното по основанията за допускане на касационното 1 обжалване:

Касационната жалба е допустима, отговаря на изискванията по чл. 284, ал. 1 и ал. 2 ГПК, придружена е от изложение по чл. 280, ал.1 ГПК.

С въззивно решение в обжалваните части, в резултат на потвърждаване на първоинстанционното решение от 29.07.2021г. по гр.д. № 685/2018г. на ОС-Перник в обжалваната му осъдителна част, е осъдена МБАЛ „Рахила Ангелова“АД заплати на основание чл.49 вр. чл.45 ЗЗД на И. С. Б. сумата от 90 000 лв., представляваща обезщетение за претърпени неимуществени вреди - болки и страдания от смъртта на сина му Н. И. С., починал на 28.02.2018 г. в ответната болница, ведно със законната лихва от 28.02.2018 г. до окончателното й изплащане, 180 лв. направени разноски по делото, и на съда съответно 3 600 лв. за държавна такса със законната лихва върху държавни вземания от влизане в сила на решението до окончателното й изплащане, и 469,50 лв. за разноски за вещи лица.

Решението е постановено при участието на трето лице-помагач на ответната болница- ЗК „Олимпик –клон България КЧТ“. Въззивният съд е осъдил ответната болница да заплати на ищеца и 1500 лв. разноски пред въззивната инстанция.

Въззивният съд е приел, че е сезиран с иск с правно основание чл.49 вр. чл.45 ЗЗД срещу ответник –лечебно заведение за болнична помощ, чиято гаранционно –обезпечителна отговорност цели за вреди от противоправно и виновно поведение на лекари при и по повод на възложената им работа по оказване на медицинска помощ и други медицински дейности по Закона за здравето, възниква, ако се установят лични виновни действия на лекарите, при и по повод осъществяване на възложени дейности, предвидени в Закона за здравето, по отношение на лица, постъпили на лечение или на които са извършени определени медицински дейности, респ. не възниква притезание за обезщетение тогава, когато обстоятелството, обусловило увреждането и причинната връзка между него и увреждането са непредвидими и неизбежни.

Въззивният съд е установил въз основа на събраните писмени доказателства, материалната легитимация на страните и в частност на ответната болница по иска с правно основание чл.49 вр. чл.45 ЗЗД, като една от предпоставките за ангажиране на гаранционнообезпечителната й отговорност, съответно че ищецът е баща на Н. И. С., че последният е постъпил в ответното болнично заведение на 24.02.2018 г. с диагноза К26.0-Гастритис ерозива сангвиниолента; Улкус дуодени санвининолента;Хематемезис; Мелена, проведените диагностични и лечебни процедури, консултации, терапии, ходът на заболяването, настъпилите усложнения и леталният изход на 28.02.2018год. в 12.00 часа в ответната болница, за което тя е издала съобщение за смърт от същата дата, с посочена причина за смъртта мозъчен оток, ОНСН и ОДН, хемораличен шок и кървяща язва на дуоденума, хеморогичен ерозивен гастрит, които факти и не са били спорни между страните.

Лекуващ лекар на сина на ищеца е установено да е бил д-р О. Г. Ц., който към 16.02.2018 г. е заемал длъжността „ординатор“ в хирургично отделение.

По съществения и спорен по делото въпрос допуснати ли са били по време на лечението на сина на ищеца в ответната болница неадекванти мерки и пропуски от страна на лекарите, въззивният съд е посочил, че няма изрична легална дефиниция на понятието „лекарска 2 грешка”, като медицинската дейност е регулирана професионална дейност, която съгласно Закона за здравето /чл.81, ал.2/ се гради на основни принципи като своевременност, достатъчност и качество. Нормативно е заложено да се осъществява /чл.79 - чл.80 ЗЗ/ чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии, а качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, приети по реда на чл.6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика на осн. чл. 5, т. 4 от ЗСОЛЛДМ. Позовал се е на цитирана практика на ВКС, според която отговорността на лекаря е свързана с принципа на адекватните очаквания специалистът да предложи и осъществи лечение, което е съобразено с медицинските стандарти, добрите практики и съблюдава всички прокламирани в нормативните актове права на пациента, а добрата медицинска практика изисква всеки пациент да получи адекватно на състоянието му лечение, по време на което да се съобразяват и съблюдават всички гарантирани му права, и всяко несъвместимо с „добрата медицинска практика” професионално поведение /действие или бездействие/ деянието /действие или бездействие/ ще е основание да се реализира отговорността за лекарска /медицинска/ грешка и съответно ще има за последица ангажиране гаранционната отговорност на възложителя.

Въззивният съд е подложим на съвкупна преценка приетите в първата инстанция заключения на съдебно-медицински експертизи : комплексна експертиза от три вещи лица медици – специалист по съдебна-медицина, специалист по анестезиология и интензивно лечение, обществено здраве и здравен мениджмънт и специалист-хирург, приетите по повод нейното оспорване допълнителната медицинска експертиза на в.л. хематолог и допълнителната експертиза на вещо лице – гастроентеролог, като е кредитирал заключението на комплексната медицинска експертиза, като частично е приел, че изводът им за несвоевременност и недостатъчност на кръвоспиращата терапия-в частност преливане на кръвни продукти, е опровергана от допълнителното заключение на в.л. хематолог, което изяснява, че приложените на пациента в периода 24-27.02.2018г на пациента са трансфузии на кръвни продукти (при липсата на пречки такива да се осигурят за пациента, който бил с рядка кръвна група, подкрепено от св.Н.) са го стабилизирали в периодите, когато не е имал кървене, и че при установените заболявания на пациента не би могло с точност да се посочи какви количества биха били достатъчни за стабилизиране на жизнените показатели, а и при продължаващо кървене дори и неограниченото преливане не би могло да доведе до положителен резултат.

Излагайки подробно направените от вещите лица по комплексната медицинска експертиза констатации и изводи, формирани при проследяване в цялост на медицинската документация от постъпване на пациента по спешност на 24.02.2018 г. до смъртта му на 28.02.2018 г., въззивният съд е придал на същата решаваща доказателствена стойност, като изготвена от вещи лица със специалности, имащи пряко отношение към диагностицирането и и лечението на пациента, а липсата на гастоентеролог в състава й е била преодоляна чрез съобразяване на контатациите им с нормативните изисквания за съответната медицинска дейност, и конкретно в случая Диагностичен и терапевтичен алгоритъм /консенсус/ при остри кръвоизливи от горния гарстроинтестинален тракт, представляващ медицински 3 стандарт за добра медицинска практика. Така е кредитиран крайния извод на комплексната медицинска експертиза, че животозастрашаващото състояние на пациента е било сериозно подценено на всеки един етап от лечението, обоснован от вещите лица с предходно направените изводи, а именно : при приема в спешно отделение на ответната болница не са били адекватно оценени субективните оплаквания и обективните показатели на пациента – анемичен синдром и тахикардия, наличие на черни изпражнения, сочещи за кървене на гастро-интестиналния тракт, както и останалата симптоматика, изключваща кардиологичен проблем, (какъвто само би обосновал приложението на препаратите диазепам и кордарон), при което прилагането им в случая е било необосновано, защото терапията е извършена без да бъде установена причината за тахикардия с честота 130 удара за минута, за която било изключено да се дължи на сърдечен проблем поради възрастта на пациента /36години/ и липсата на предшестващи кардиологични страдания. Още към този момент според трите вещи лица симптоматиката сочела за реализиран кръвоизлив и анемия, но неправилното му диагностициране и прилагането на препарати, които са противопопоказни за случая, е било негативно и е повлияло на клинична картина в резултат на настъпилата остра анемия, доколкото според вещите лица още на етап спешен прием приложената терапия не е била в съответствие с добрата медицинска практика, като е било очевидно, че пациентът е имал съдово артериално кървене от язвен дефект на стомашната стена, предизвикан с голяма степен на вероятност от прекомерната употреба на диклофенак. Като неправилни са определени от вещите лица и диагностичните и лечебни процедури в хирургично отделение, където кървенето на горния гасроинтестинален тракт е лекувано консервативно, и в много по-късен етап е пристъпено към оперативно лечение, независимо, че в нито един момент не е имало стабилизация в показателите, въпреки кръвоспиращите продукти. Този извод на вещите лица е базиран на обсъдената от тях медицинската документация, сочеща, че показателите на пациента динамично са се влошавали - установен е срив в хемодинамиката РР 90/60мм, невъзможност да се овладее кървенето въпреки кръвоспиращите продукти, артериално кървене от язвения дефект на дуоденума. Всички тези данни според вещите лица /в графичното им оформление към заключението/ са свидетелствали за тежък анемичен синдром, поради това че въпреки извършените кръвопреливания, той в нито един момент от престоя си не е бил с показатели на кръвта в рамките на референтните граници. От този извод според вещите лица следва и друг за несвоевременното привеждане на пациента в ОАИЛ на 27.08.2018 г. поради формалното проследяване на показателите от лекарите в хирургично отделение, като въпреки кървенето, не са били проследявани хемодинамика, лярен рефир и периферни пулсации, които в най-голяма степен биха дали сигурна индикация за тежкото животозастрашаващо състояние на пациента. Към оперативно лечение се е пристъпило в изключително късен етап при некомпенсирани нарушения на жизнените показатели и именно тези нарушения на добрите медицински практики се намират в причинна връзка с настъпилия летален изход. По същество според вещите лица бил спазен диагностично-лечебния алгоритъм по Клинична пътека № 72 „Ендоскопско и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт“, тъй като терапевтичните процедури са изпълнени, но не своевременно – фиброгаскопията е следвало 4 да се направи с приема на пациента, инфузионната и хемотрансфузионна терапия да е в значително по-големи количества за възстановяване на показателите (в тази част изводът е приет от въззивния съд да се опровергава от допълнителното заключение на вещото лицехематолог); ултразвуковата ехография в случая не замествала фиброгастродуоденоскопията, предвидена по стандарт при изследване на кървящи язви, тумори, стенози и други заболявания на кухите коремни органи и е следвало да бъде направена още при приема му в лечебното заведение. Въззивният съд е посочи, че допълнителната експертиза на вещото лице – гастроентеролог, според когото кръвните показатели още при приема на пациента са сочели за тежък кръвоизлив и са били индикация за спешност, потвърждава констатациите на трите вещи лица по комплексната експертиза. Комплексната медицинска експертиза е приела, че при самото лечение на кървенето от гастроитестиналния тракт и овладяването на кръвоизлива медицинските дейности не са били извършени в пълнота, цялост, комплексност и своевременост, както изискват правилата за добра медицинска практика. При приема на пациента на 24.02.18 г. е следвало да бъде извършена фиброгастроскопия, каквато е направена едва на 26.02.2018 г., а фиброгастроскопията е основополагащ /златен/ стандарт при диагностиката на кървене, тумори, стенози и други заболявания на кухите коремни органи в горния отдел на храносмилателния тракт. Извършването на фиброгастроскопия в условията на спешност е била абсолютно необходима с цел установяване наличната патология, локализация на източника на кървене и ендоскопска хемостаза. Максимално бързото извършване на специализираното изследване е посочено като едно от първите медицински действия, необходими за първоначалната оценка на пациента с кървене от горния отдел на ГИТ /горния гастроинтестинален тракт/, съгласно посочения то вещите лица Диагностичен и терапевтичен алгоритъм /консенсус/, като още при постъпване в спешното отделение, а и в хирургично отделение, състоянието на пациента е било живото застрашаващо - неколкократни мелени, учестяване на сърдечната дейност повече от 20 удара в минута и тежка анемия, които според цитирания медицински алгоритъм са индикатор за повишен риск и са налагали предприемането на спешни и адекватни към състоянието на пациента лечебни действия и процедури. Такива са предприети едва на 28.02.2018 г. чрез ендоскопско лечение - ендоскопска хемостаза /спиране на кървенето/, ефективността на което според изводите на вещите лица е поставена под съмнение с позоваване отново на медицинския алгоритъм /консенсус/, според който неуспех от ендоскопската терапия се предполага при язва с размери над 2 см или дуоденална язва на задната стена, активно кървене, хипотония, белези на шок, преобладаващо налице при постъпването на пациента.