Решение № 2225 от 20.12.2019, Административен съд - Бургас

Р Е Ш Е Н И Е

Номер 2225 20.12.2019 г. град Бургас

В

ИМЕТО НА НАРОДА

Административен съд - Бургас, втори състав, на двадесет и шести ноември две хиляди и деветнадесета година в публично заседание в следния състав:

Председател: Станимир Христов при секретаря Вяра Стоянова като разгледа докладваното от съдия Христов административно дело номер 1318 по описа за 2019 година и за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ („УМБАЛ Дева Мария“) ЕООД с ЕИК ***, със седалище и адрес на управление ***, представлявано от д-р Д. Боздукова – управител и съдебен адрес за уведомяване и призоваване *** против Писмена покана на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО изх. № 29-02-548/20.05.2019 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от Директора на РЗОК Бургас.

Заявено е, че оспорената покана е незаконосъобразна, постановена в противоречие на процесуалния и материалния закон, поради което е формулирано искане за нейната отмяна. В съдебно заседание, жалбоподателят, чрез процесуалния си представител – адв. Е.К. ***, поддържа жалбата по заявените в нея твърдения, ангажира съдебно-медицински експертизи и претендира присъждане на направените по делото разноски, в т.ч. и адвокатско възнаграждение, по представен списък по чл. 80 от ГПК.

Ответната страна – Директорът на РЗОК Бургас, чрез процесуалния си представител – надлежно упълномощения старши юрисконсулт Е. Й. оспорва жалбата като неоснователна, представя административната преписка и подробни писмени бележки по съществото на спора и претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

След като прецени твърденията на страните, събрания по делото доказателствен материал и съобрази закона, Бургаският административен съд намира за установено от фактическа и правна страна следното:

Жалбата е подадена чрез административния орган в преклузивния 14-дневен срок по чл. 149, ал. 1 от АПК от надлежна страна и в съответствие с изискванията по чл. 150, ал. 1 от АПК за форма и съдържание, поради което е процесуално допустима.

Разгледана по същество, жалбата е частично основателна по следните съображения:

Със Заповед № РД-25-1715/14.11.2018 г., на основание чл.

20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 3 от ЗЗО, глава 20 и 21 от Националния рамков договор за медицинските дейности 2018 г. (НРДМД 2018 г.), Директорът на РЗОК Бургас е възложил извършването на проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД. В заповедта е указан срока на проверката – до 14.12.2018 г., както и нейния вид и обхват – тематична проверка със следните задачи: 1. Контрол относно спазване изискванията на НРДМД 2018 г. и ЗЗО по отношение на дейности за месец октомври 2018 г. по Приложение № 1 от Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4 ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от Закона за бюджета на НЗОК за 2018 г.; 2. Контрол относно спазване изискванията на НРДМД 2018 г. и ЗЗО по отношение на дейности за месец октомври 2018 г. по Приложение № 2 от Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4 ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от Закона за бюджета на НЗОК за 2018 г.; 3. Контрол относно спазване изискванията на НРДМД 2018 г. и ЗЗО по отношение на вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на договорените клинични пътеки; 4. Контрол относно спазване изискванията на НРДМД 201 г. и ЗЗО по клинична пътека (КП) № 240 „Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения“ и АПр. № 6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“ и на потреблението и разходването на лекарствени продукти, заплащани от НЗОК извън цената на КП № 240 и АПр. № 6 за дейност месец октомври 2018 г.; 5. Контрол относно спазване изискванията на НРДМД 2018 г. и ЗЗО по справки от РЗОК - Бургас.

Със заповедта са определени и контрольори от отдел „Договаряне, контрол и информационно обслужване на дейността“ („ДКИОД“) при РЗОК Бургас, които следва да извършат проверката, като е указано за резултатите от проверката да се състави протокол в 2 екземпляра – един за обекта на проверка и един за РЗОК. Заповедта е връчена на проверяваното дружество на 19.11.2018 г., видно от направеното върху нея отбелязване.

В изпълнение на цитираната заповед, определените контрольори са извършили разпоредената проверка в периода 19.11.2018 г. - 05.12.2018 г., като резултатите от същата са обективирани в Протокол № 1446/05.12.2018 г.

Видно от цитирания протокол, в хода на извършената проверка, контрольорите са установили следното: т. 1 – по отношение на

ЗОЛ с ЕГН ********** хоспитализирано, както следва:

- от 01.10.2018 г. - 06.10.2018 г. в ХК с ИЗ № 11694 по КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“ с окончателна диагноза Илеус механикус пер обтурационем и придружаващо заболяване Илеус механикус пер обтурационем;

- от 08.10.2018 г. - 15.10.2018 г. в ХК с ИЗ № 11946 по КП № 175 „Оперативни процедури на тънки и дебели черва, включително при заболявания на мезентериума и ретроперитонеума с голям и много голям обем и сложност, при лица над 18 години“ с окончателна диагноза СА колонис трансверзи.

В хода на извършената проверка, проверяващите са установили, че от медицинската документация на ИЗ (история на заболяването) № 11694, пациентът е постъпил за лечение по повод болки и подуване на корема, не е дефекирал от 12 дни. Установени са данни за СА на ляв колон с вторичен дебелочревен илеус. Пациентът е изписан и насечен за оперативно лечение в планов порядък.

В протокола е посочено, че при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично - терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на болнична помощ се заплаща само хирургичната КП. В този смисъл и на основание чл. 349 от НРДМД 2018 г. е съставен Протокол за неоснователно получени суми № 1452 за ИЗ № 11694 по КП № 197; т. 2 – по отношение на ЗОЛ с ЕГН **********, хоспитализирано както следва:

- от 03.09.2018 г. - 11.09.2018 г. в ХК с ИЗ № 10359 по КП № 74 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума" с окончателна диагноза Холециститис акута;

- от 13.09.2018 г. - 24.09.2018 г. в ХК с ИЗ № 10858 по КП № 195 „Оперативно лечение при остър перитонит" с окончателна диагноза Холециститис акута калкулоза, Перитонитис дифуза.

От медицинската документация на ИЗ № 10359 е установено, че пациентът е постъпил за лечение по повод задух, коремни болки и гадене от около 4 дни. След 8-дневен престой в отделението, пациентът е изписан и насочен за оперативно лечение холецистектомия в планов порядък.

В протокола е посочено, че при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично - терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на болнична помощ се заплаща само хирургичната КП. В този смисъл и на основание чл. 349 от НРДМД 2018 г. е съставен Протокол за неоснователно получени суми № 1452 за ИЗ № 10359 по КП № 74. т. 3 – по отношение на ЗОЛ с ЕГН **********, хоспитализирано както следва:

- от 31.082018 г. - 02.09.2018 г. в ОВБК с ИЗ № 10304 по КП № 33 „Диагностика и лечение на ритъмни и проводни нарушения" с окончателна диагноза Предсърдно мъждене, Левокамерна дисфункция, ХБ III степен;

- от 03.09.2018 г. - 11.09.2018 г. в ХК с ИЗ № 10424 по КП № 72 "Ендоскопско и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт" с окончателна диагноза Гастритис акута хеморагика.

Отново от медицинската документация на ИЗ № 10304, проверяващите са установили, че пациентът е постъпил за лечение по повод болки в гърба с пристъпно рецизивиращ характер от няколко седмици. В хода на хоспитализацията е установено предсърдно мъждене. Пациентката е била дехоспитализирана на 02.09.2018 год. след регуларизация и на 03.09.2018 год. е хоспитализирана с ИЗ № 10424 по КП № 72 в НО, поради оплаквания от болка в лява плешка и лява гръдна половина, главозамайване, главоболие, нарушено равновесие, краткотрайна дезориентация. След консултация с хирург е приведена в ХК. От медицинската документация на ИЗ № 10424, проверяващите са установили, че при пациента са установени ниски стойности на хемаглобина и анамнеза за меланозни изпражнения. В този смисъл е обосновано, че наличието на анамнеза за мелена показва подостро състояние по отношение на кървене от горния гастроинтестинален тракт. Болката в лява гръдна половина от няколко сендици, както и установената при ФГС диамрагмална херния са показали, според проверяващите състояние, което е било налице още при първата хоспитализация на пациента с ИЗ № 10304 по КП № 33, но не е било диагностицирано и съответно лекувано – не е осъществено комплексно лечение.

Посочено е също, че пациентката е с болнично лечение от 31.08.2018 г. - 02.09.2018 г. и от 03.09.2018 г. - 11.09.2018 г., което представлява единен болничен престой, през който ЗОЛ е било непрекъснато хоспитализирано в лечебното заведение. Вписано е също, че НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. С оглед на това и на основание чл. 343 от НРДМД 2018 г. е съставен Протокол за неоснователно получени суми № 1452 за ИЗ № 10304 по КП № 33. т. 4 – по отношение ЗОЛ с ЕГН **********, хоспитализирано както следва:

- от 09.09.2018 г. - 11.09.2018 г. в ХК с ИЗ № 10625 по КП № 158 „Оперативни интервенции при инфекции на меките и костни тъкани" с окончателна диагноза Остър бронхиолит, неуточнен;

- от 11.09.2018 г. - 16.09.2018 г. в НеоО с ИЗ № 10766 по КП № 49 „Диагностика и лечение на бронхиолит в детската възраст" с окончателна диагноза Остър бронхиолит, неуточнен.

От медицинската документация към ИЗ № 10766, проверяващите са установили, че пациента е постъпил за лечение по повод мъчителна кашлица от 2-3 дни, фебрилитет до 38оС, пристъпна кашлица и „свирене на гърдички“. Установено е също, че по време на хоспитализацията с ИЗ № 10625 по КП № 158, пациентът е с чисто вазикуларно дишане без хрипове, температура 36,7оС, добро общо състояние без отклонения за възрастта.

В протокола е посочено, че пациентът е с болнично лечение от 09.09.2018 г. - 11.09.2018 г. и от 11.09.2018 г. - 16.09.2018 г., което представлява единен болничен престой, през който ЗОЛ е било непрекъснато хоспитализирано в лечебното заведение. Вписано е, че НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. В случая, според проверяващите, детето е следвало да бъде лекувано комплексно при хоспитализацията си с ИЗ № 10625 по КП № 158, а не да бъде отчитана нова хоспитализация с ИЗ № 10766 по КП № 49. С оглед на това и на основание чл. 343 от НРДМД 2018 г. е съставен Протокол за неоснователно получени суми № 1452 за ИЗ № 10766 по КП № 49. т. 5 – по отношение ЗОЛ с ЕГН **********, хоспитализирано както следва:

- от 12.09.2018 г. - 20.09.2018 г. в ХК с ИЗ № 10800 по КП № 186 „Оперативни процедури върху екстрахепаталните жлъчни пътища" с окончателна диагноза Холедохолитиаза.

- от 21.09.2018 г. - 26.09.2018 г. в ХК с ИЗ № 11294 по КП № 198 „Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани" с окончателна диагноза Флегмона париетис абдоминис.

От медицинската документация по ИЗ № 10800, проверяващите са установили, че пациентът е постъпил за планово лечение. Преди месец е бил поставен стенд поради холедохолитиаза. При операцията, сдендът е бил екстрахиран заедно с множество конкременти, направена е била холедохо-дуоденална анастомоза. Болният е бил изписан на 20.09.2018 год. и на 21.09.2018 год. е бил хоспитализиран отново, поради зачервяване, болка и подутина в областта на цикатрикса от предходна холецистектомия. При оперативната интервенция е бил открит флегмон на предна коремна стена, ангажиращ и субфасциалното пространство.