Решение № 87 от 26.06.2020, Административен съд - Шумен

Р Е

Ш Е Н

И Е град Шумен, 26.06.2020г.

В ИМЕТО НА

НАРОДА

Административен съд - град

Шумен, в публичното заседание на двадесет и седми май две хиляди и двадесета година в състав:

Административен съдия: Снежина

Чолакова при участието на секретаря Р.Хаджидимитрова, като разгледа докладваното от административния съдия АД № 425 по описа за 2019 година на Административен съд - гр.Шумен, за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във вр. с чл. 76а, ал.

4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Административното дело е образувано въз основа на жалба, депозирана от "С.б.з.а.л.п.к.М."("СБАЛК ....") ЕАД, с ЕИК ...., със седалище и адрес на управление ***, представлявано от изпълнителния директор д-р ....., против Писмена покана изх.

№ 29-02-930/05.08.2019 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от и. д. директор на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр. Шумен, с която на основание чл. 76а от ЗЗО "СБАЛК .... "ЕАД е поканено да възстанови неоснователно получена сума в общ размер на 5306,67 лева.

В жалбата се излагат аргументи за незаконосъобразност на атакуваната заповед, поради издаването ѝ в нарушение на административно производствените правила и материалния закон, както и поради несъответствие с целта на закона. В тази връзка се твърди, че лечебното заведение е оказало своевременна и адекватна медицинска помощ на пациентката Д.Г.Н., като е изпълнило нормативните изисквания за непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват. Въз основа на изложените аргументи се обосновава тезата за незаконосъобразност на атакуваната заповед, като се претендира нейната отмяна. Отправено е и искане за присъждане на направените деловодни разноски. В приложени писмени бележки, оспорващото дружество, чрез процесуалния си представител адвокат .... от САК, поддържа жалбата по изложените в нея аргументи, както и искането за отмяна на атакуваната заповед.

Ответникът - Директор на РЗОК - гр. Шумен, чрез процесуалните си представители юрисконсулт З.А. и адвокат С.С.от АК-Шумен, в съдебно заседание и в писмени бележки, оспорва подадената жалба като неоснователна и недоказана. Сочи, че заповедта е издадена от компетентен орган, в изискуемата форма, при липса на съществени нарушения на процесуалните правила, а по същество е съобразена с приложимите материалноправни разпоредби и законовата цел, поради което отправя искане жалбата да бъде отхвърлена. Претендира присъждане на деловодни разноски.

Шуменският административен съд, като прецени процесуалните предпоставки за допустимост на производството, събраните по делото доказателства и доводите на страните, намира за установено следното:

По силата на чл. 1, ал. 1 от

Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 270538/23.05.2018 г., сключен между НЗОК като възложител и "СБАЛК ...."ЕАД като изпълнител, влязъл в сила на 01.04.2018 г., "СБАЛК ...." ЕАД, представлявано от изпълнителния директор д-р ....., оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ), на здравнонеосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2018 г. и на лицата по § 9, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2018 г., медицинска помощ по КП от Приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 3 от 2018 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и посочени в Приложение № 17а "Клинични пътеки" на Националния рамков договор за медицинските дейности (НРДМД) за 2018 г., в т. ч. по Клинична пътека № 028 "Диагностика и лечение на остър коронарен синдром с персистираща елевация на ST сегмент с интервенционално лечение" за ЗОЛ над 18 години в отделение по обща кардиология с ниво на компетентност 3. Съгласно чл. 3, т. 3 от договора, възложителят се задължава да заплаща на изпълнителя определените съгласно НРДМД за 2018 г. цени на извършената и отчетена болнична медицинска помощ (БМП). В чл. 5, т. 1 от договора е посочено, че изпълнителят е длъжен да осигурява договорената медицинска дейност по КП, съгласно НРДМД за 2018 г., както и утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените специалности – в подписаните или приети от научните дружества за тях консенсусни протоколи за лечение, а в т. 2 – да оказва болнична медицинска помощ по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените, като спазва установените в Приложение № 17а "Клинични пътеки" от НРДМД за 2018 г., изисквания и правила за провеждане на диагностика и клинично лечение на заболяванията, както и регистриране на извършените дейности, включени в КП. В чл. 11 от договора е предвидено и задължение на изпълнителя да осигурява на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между лекарите-специалисти, които я осъществяват (т. 1); да осигурява на пациентите 24-часово непрекъснато изпълнение на медицинска помощ при спешни състояния (т. 2); да отразява извършените дейности по КП в медицинската документация, установена по НРДМД за 2018г., както и в останалата болнична медицинска документация, в която се регистрират извършените медико-диагностични изследвания и инструментални процедури (т.5). А съгласно чл. 12 от договора изпълнителят е длъжен в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента да прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП. Съгласно чл. 19, ал. 1 от договора, НЗОК закупува и заплаща на изпълнителя договорената съгласно чл. 1, ал. 1 от договора, извършена и отчетена от изпълнителя медицинска помощ по КП, в т. ч. по КП № 028 "Диагностика и лечение на остър коронарен синдром с персистираща елевация на ST сегмент с интервенционално лечение" за ЗОЛ над 18 години (т. 9), като в чл. 20, ал. 1, т. 9 от договора е уточнено възложителят да заплаща на изпълнителя по КП № 028 сума в размер на 4540. 00 лева.

Със Заповед № РД-18-240/18.06.2019 г. на и. д. директора на РЗОК-гр. Шумен (л. 3), на основание чл. 20, ал. 1, т.

2, във вр. с чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, във вр. с чл. 380, ал. 2, чл. 385, ал. 3 от НРДМД за 2018 г.

(изм. и доп. с договор № РД-НС-01-1-2 от 27.12.2018 г.), било наредено да се извърши тематична самостоятелна проверка на "СБАЛК ...."ЕАД, с месторазположение гр.

Шумен, ул. В. Априлов № 63, със задача: 1. Изпълнение на договорите за болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2018 г. и 2.

Внезапен контрол по смисъла на § 1, т. 25 от ДР на ЗЗО; със срок на извършване на проверката – от 19.06.2019 г. до 21.06.2019 г. Със същата заповед административният орган определил проверката да се извърши от екип в състав: д-р В.С.Д., д-р И.Н.Б.и В.И.К.- контрольори в РЗОК-гр. Шумен.

Въз основа на резултатите от проверката екипът на проверяващите изготвил Протокол за неоснователно получени суми при извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ № VI-237-240/21.06.2019г. (л. 16), според който лечебното заведение е получило неоснователно суми от РЗОК-гр. Шумен по КП № 028 "Диагностика и лечение на остър коронарен синдром с персистираща елевация на ST сегмент с интервенционално лечение" за ЗОЛ над 18 години за м. април 2019 г., за един случай, по отношение на ЗОЛ Д.Г.Н.с ЕГН ******ХХХХ, приета на 28.04.2019 г. в 22.30 часа и починала на 29.04.2019г. в 00.45 часа с диагноза по МКБ I 21.0 "ИБС Остър трансмурален инфаркт на миокарда на ПСЛК усложнен с I50.1 ОЛСН IV кл. по Килип, R57 Кардиогенен шок при оклузия в среден сегмент на LAD, третирана с PCI – имплантация на медикамент, излъчващ стент. J 96.0 ОДН-ИБВ, Кардиак арест, I 49.0 Камерно мъждене" и липса на данни за минали и съпътстващи заболявания.

По отношение на посоченото ЗОЛ с ИЗ № 563/2019 г. е установено, че никъде не е документирано, че е бил извикан екип по спешност, че д-р С.Р. - кардиолог и д-р К.К.– анестезиолог и реаниматор, са извикани за приема и лечението й, а единствено в представения график за м.април 2019г. и в рапортната книга на лекари е отразено, че на 28/29.04.2019г. нощен дежурен е д-р А., който не е включен в Приложение № 1 към Договор № 270538/23.05.2018г.

Посочено е също, че в

ИЗ не е отразен преглед от реаниматор, който да извърши интубацията и да постави пациентката на изкуствена белодробна вентилация (ИБВ). Няма посочени зададени параметри на апарата за изкуствена белодробна вентилация по протокол.

Няма изследване на показателите на дихателните газове (кислород и въглероден двуокис) и на алкално-киселинното състояние в проби от артериална кръв. Прието е и, че в рапортната книга на сестрите за нощното дежурство на 28/29.04.2019г. м.с.С. и м.с.К. са отразили: деж.лекар д-р А.. Никъде не е документирано, че е извикан екип по спешност, че д-р С.Р. и д-р К.К.са извикани за приема и лечението на пациентката. Отразено е: "ИС/1 Дена – приета в 23.30 мин. в тежко общо състояние, в КАТлаб направи ex.letalis, проведена КПР". В Тетрадка за извънреден труд на ЛЗ за този период няма отразен такъв за д-р Д.Д., д-р Ст.Р. и д-р Кр.К.. В ЛЗ няма друг документ, където да се отразява извънграфично присъствие на специалисти за определен период от-до.

Въз основа на направените констатации контрольорите от РЗОК-гр.Шумен са заключили, че констатираното представлява неизпълнение на чл.345, ал.1, т.1, т.3 и т.4 от НРДМД за 2018г., тъй като изпълнителят на БМП не е изпълнил задължението си да осигури необходимите специалисти, посочени в Приложение № 1 към договор № 270538/23.05.2018г. за лечение на пациентката Д.Г.Н.по КП № 028 от Приложение № 17а на НРДМД за 2018г.

С оглед на това е посочено, че сумата в размер на 4540 лева по КП № 028 за ИЗ № 563/2019г. за м.04.2019г. подлежи на възстановяване от ЛЗ на основание чл.347, ал.1 от НРДМД за 2018г.

Посочено е също, че доколкото на ЗОЛ Д.Г.Н.е било поставено медицинско изделие Supraflex с код по НЗОК В04041020000006 на стойност 766.67 лева, на основание чл.347, ал.1 от НРДМД за 2018г. посочената сума за вложеното медицинско изделие следва също да бъде възстановена от ЛЗ.

Цитираният протокол бил връчен на изпълнителния директор на "СБАЛК ...."ЕАД на 21.06.2019г., видно от положения подпис от последния.

На 27.06.2019 г. "СБАЛК ...."ЕАД депозирало възражение против Протокол за неоснователно получени суми № VI-236-240/21.06.2019г., адресирано до Директора на РЗОК-гр.

Шумен, получено в РЗОК на същата дата, видно от положения върху възражението вх. № 29-02-772/27.06.2019 г. по описа на РЗОК-гр. Шумен. Със същото жалбоподателят оспорил констатациите на проверяващите по протокола, излагайки аргументи за липса на допуснато нарушение на задължителните дейности и алгоритми по КП № 028 при лечението на ЗОЛ Д.Г.Н.с ИЗ № 563/2019г.

След запознаване с възражението на "СБАЛК ...."ЕАД и събраните в хода на административното производство доказателства, на 05.08.2019 г. и. д. директорът на РЗОК - гр. Шумен издал Писмена покана изх. № 29-02-930/05.08.2019 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, а именно за възстановяване на сумата от 4540 лева, заплатена по ИЗ № 563/2019г. за м.април 2019г.по КП № 028, както и сумата от 766.67 лева, заплатена по ИЗ № 563/2019г. за м.април 2019г. за използвано медицинско изделие Supraflex / В0404020000006, описани Протокол за неоснователно получени суми № VI-236-240/21.06.2019г. Направеният извод административният орган аргументирал с това, че в ИЗ не се съдържа информация за отразен преглед от реаниматор, който да извърши интубацията и постави пациентката на ИБВ. Няма посочени зададени параметри на апарата за изкуствена белодробна вентилация по протокол. Няма изследване на показателите на дихателните газове (кислород и въглероден двуокис) и на алкално-киселинното състояние в проби от артериална кръв. Подписът в ИЗ под общия декурзус не потвърждава по безспорен начин, че е извършена интубация на пациентката и поставянето й на ИБВ е от реаниматор.

Писмената покана била съобщена на "СБАЛК ...."ЕАД на 07.08.2019 г., видно от положения върху същата подпис на управителя на дружеството.

Несъгласно със същата, "СБАЛК ...."ЕАД я оспорило пред Административен съд-гр. Шумен с жалба, заведена с вх.№ 29-08-995/21.08.2019г. по описа на РЗОК-гр.Шумен, въз основа на която е образувано настоящото съдебно производство.