Решение № 497 от 03.01.2024, Върховен касационен съд

РЕШЕНИЕ

№ 497 гр. София, 28.12.2023 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ВЪРХОВЕН КАСАЦИОНЕН СЪД, 1-ВО НАКАЗАТЕЛНО

ОТДЕЛЕНИЕ, в публично заседание на двадесет и шести май през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:

Председател: Ружена Керанова

Членове:

Спас Иванчев

Христина Михова при участието на секретаря Елеонора Тр. Михайлова в присъствието на прокурора Н. Ив. П. като разгледа докладваното от Ружена Керанова Касационно наказателно дело от общ характер № 20238002200269 по описа за 2023 година Върховният касационен съд е трета инстанция по делото, образувано по жалба на подсъдимата В. Ц. П., подадена чрез нейните защитници, срещу въззивно решение № 1/04.01.2023 г., постановено по ВНОХД № 564/2022 г. от Софийския апелативен съд.

В касационната жалба, с която е оспорено въззивното решение се съдържат аргументи за процесуални нарушения, изразили се в неизпълнение на дадените от предходните касационни състави указания. Развиват се доводи, че при установените факти по делото деянието по чл. 123 от НК е несъставомерно. Отправеното искане е за оправдаване на подсъдимата.

В съдебното заседание подсъдимата П. и нейните защитници поддържат жалбата по изложените в нея доводи и искания.

Повереникът на частните обвинители А. Л. З. и В. И. З. оспорва жалбата и излага становище, че не е допуснато нарушение на материалния закон.

Частните обвинители се солидаризират със становището на своя повереник.

В. З. в рамките на съдебните прения изтъква доводи, че не е било необходимо да се прилага лекарствения препарат „Севоран“, тъй като с оглед обема на 1 операцията същата е следвало да се проведе с локална анестезия. Поставя акцент и върху това, че на придружаващия детето родител не е разяснено какво означава приложения лекарствен препарат, както и че анестезиологичният екип е бил със забавени реакции за овладяване на състоянието на пациента и транспортирането в болница „Пирогов“.

Прокурорът от Върховната касационна прокуратура пледира за неоснователност на подадената касационна жалба и оставяне в сила на атакуваното решение.

Върховният касационен съд, първо наказателно отделение, като обсъди доводите на страните и извърши проверка в пределите по чл. 347, ал.1 от НПК, установи следното :

І. Софийският градски съд с присъда №113/30.04.2018 г., постановена по НОХД №2574/2017 г., признал подсъдимата В. Ц. П. за виновна в това, че на 14.06.2016 г. е причинила смъртта на А.В. И. поради немарливо изпълнение на правнорегламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност- в качеството си на управител на „.................“ООД, в условията на независимо съпричиняване с Й.М.Ф. – лекар специалист по анестезиология и В.Л.П.-стоматолог, не е организирала и не е осигурила адекватни материални условия и възможности за бърза реакция при възникване на усложнения вследствие на анестезия, като на посочената дата в

„.................“ООД по повод дентална хирургична интервенция на А.В. И. бил приложен инхалационно анестетик „Севоран“, при което възникнали усложнения, и към 15, 00 ч. били констатирани симптомите на малигнена хипертермия, като поради липсата на медикамента „Дантролен“, който е следвало да се приложи в максимално кратък период за избягване на леталния изход, пациентът е транспортиран до УМБАЛСМ „ Н.И. Пирогов“ в 16, 00 ч. и в 17, 05 ч. е констатирана смъртта му, като деянието е извършено в нарушение на Медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение“, утвърден с Наредба № 10/04.03.2010 г., издадена от Министерство на здравеопазването, поради което и на основание чл. 123, ал.1 във вр. с чл. 54 от НК я осъдил на три години лишаване от свобода, изпълнението на което на основание чл. 66, ал.1 от НК отложил с изпитателен срок от пет години. На основание чл. 37, ал.1, т. 7 от НК подсъдимата П. е лишена от правото да извършва дейност по управление, ръководство и контрол на лечебни 2 заведения за срок от пет години.

Със същата присъда е ангажирана и наказателната отговорност на подсъдимите В.П. и Й.Ф. за извършено от тях престъпление по чл. 123 от НК.

С въззивна присъда № 21/07.11.2019 г., постановена по ВНОХД №1521/2018 г., Софийският апелативен съд отменил и изменил частично първоинстанционния съдебен акт, като оправдал изцяло подсъдимия В.Л.П. по повдигнатото му обвинение по чл. 123 от НК; намалил наложеното на подсъдимата В. Ц. П. наказание на една година лишаване от свобода и отменил наказанието лишаване от права; признал подсъдимата Й.М.Ф. за виновна в това да е осъществила деянието чрез бездействие поради неприлагането на антидота „Дантролен“, като я оправдал деянието да е осъществено и чрез действия – за прилагането на препарата „Севоран“ без необходимост от това, предвид обема на операцията, който анестетик предизвикал състояние на малигнена хипертермия у А. И., намалено е и наложеното й наказание.

По касационен протест, по жалба на частните обвинители В. и А. З.и и по жалба на подсъдимите Й.Ф. и В. П. е образувано н.д. № 292/2021 г. по описа на ВКС, І н.о. С постановеното решение № 106/19.08.2021 г. въззивната присъда е била отменена в частта й, с която е потвърдена и изменена първоинстанционната присъда по отношение на подсъдимата В. Ц. П. и в тази част делото е върнато за ново разглеждане от апелативния съд; отменена е въззивната присъда в частта, с която подсъдимата Й.М.Ф. е призната за виновна в това да е допуснала нарушения на правилата, установени в раздел ІІ. В.1.10.д от Медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение“ ( тоест, за това, че не е приложила на изпадналия в състояние на малигнена хипертермия А. И. антидота „Дантролен“), като на основание чл. 304 от НПК я оправдал по това обвинение. В останалата част въззивната присъда е била потвърдена.

След връщане на делото е образувано ВНОХД № 939/2021 г. по описа на Софийския апелативен съд. С постановеното решение № 357/17.11.2021 г. първоинстанционната присъда на Софийския градски съд е била изменена в частта относно наложените на подсъдимата В. П. наказания, като наказанието лишаване от свобода е намалено на една година, намален е и изпитателният срок по чл. 66, ал.1 от НК на три години. Отменено е 3 наложеното наказание лишаване от право да упражнява дейност по управление, ръководство и контрол на лечебни заведения.

Постановеното въззивно решение е обжалвано по касационен ред от подсъдимата В. П. и от частните обвинители А. и В. З.и. С решение № 87/06.06.2022 г., постановено по н.д. № 352/2022 г. по описа на ВКС, ІІ н.о., въззивният съдебен акт е бил отменен и делото е върнато за ново разглеждане.

При новото разглеждане на делото с решение № 1/04.01.2023 г., постановено по ВНОХД № 564/2022 г., присъдата на Софийския градски съд по отношение на подсъдимата В. П. е изменена в частта относно наложените й наказания, както следва : наказанието лишаване от свобода е намалено от три години на една година; изпитателният срок по чл. 66, ал.1 от НК е намален от пет на три години; отменено е наложеното наказание лишаване от право да упражнява дейност по управление, ръководство и контрол на лечебни заведения; извършена е корекция и в разноските, дължими от подсъдимата.

ІІ. Проследената процесуална хронология очертава, че осъждането на подсъдимата Й.Ф. за деяние по чл. 123 от НК, реализирано чрез бездействие – за това, че не е възприела своевременно влошаването на състоянието на А. И., което е определило и закъсняла й реакцията по овладяване на това състояние, съответно оправдаването й от апелативния съд по ВНОХД № 1521/2018 г., че деянието е осъществено и чрез действие – прилагане на обща интубационна анестезия с препарата „Севоран“ без необходимост от това с оглед обема на операцията, както и цялостното оправдаване на подсъдимия В.П. по повдигнатото обвинение, включващо и бездействие поради неинформиране на родителите за рисковете от анестезията, са утвърдени още с първото решение № 106/19.08.2021 г., постановено по н.д. № 292/2021 г., І н.о. В този смисъл настоящият състав не би могъл да даде отговор на повдигнатите в съдебното заседание въпроси от частното обвинение, посочени по – горе, тъй като извън рамките на допустимия сега касационен контрол е цялостното оправдаване на подсъдимия Павлов и частичното такова по отношение на подсъдимата Филипова.

В споменатия съдебен акт на касационната инстанция са разкрити процесуалните грешки, допуснати от въззивния съд, изразяващи се в 4 отсъствие на съдебна мотивировка, свързана : с преценката на вмененото на подсъдимата В. П. дължимо поведение в контекста на приетите за установени факти, за установена причинно-следствена връзка между инкриминираното й бездействие и настъпилия противоправен резултат, за несъобразяване с рамките на обвинителния акт.

С второто касационно решение, постановено по н. д. № 352/2022 г. по описа на ВКС, ІІ н.о., съдебният състав пунктуално е отразил конкретно неизпълнените от апелативния съд указания при повторното въззивно разглеждане на делото, придружено с детайлен коментар по съществото на проверявания въззивен съдебен акт във фактологичен и правен аспект.

Прегледът на констатираните от касационните състави неблагополучия при предходните въззивни процедури са необходими не само защото в касационната жалба се изтъкват доводи за неизпълнени от апелативния съд указания на върховната съдебна инстанция, но и защото сега проверяваният съдебен акт е почти идентичен с този, предмет на контрол по посоченото второ решение № 87/06.06.2022 г. на ВКС, ІІ н.о., като апелативният съд не е установявал нови фактически положения (виж, чл. 355 от НПК ).

ІІІ. От поддържаните оплаквания на защитата за неправилно осъждане на подсъдимата П. се извежда всъщност несъгласие с правната интерпретация на въззивния съд относно приетата обективна и субективна съставомерност на деянието по чл. 123 от НК.

Спецификата на обвинението, повдигнато срещу подсъдимата П., е за немарливо изпълнение на задължения от организационен характер при осъществяване на правно регламентирана дейност, източник на повишена опасност. По делото е установено, че „Дентален център ЕО Дент“ ООД, на който подсъдимата е управител, е лечебно заведение за извънболнична помощ с предмет на дейност „осъществяване на първична и специализирана извънболнична дентална помощ, операционен блок за почасов престой и рентгенова дейност“. В центъра се прилагал инхалационен анестетик „Севоран“, в характеристиката на който е вписано, че при предразположени индивиди може да доведе до клиничния синдром, известен като „злокачествена хипертермия“ (малигнена хипертермия). Експертите са изяснили, че малигнената хипертермия е фудроянтно протичащо генетично нарушение (наследствено предаван синдром), проявяващо се при увод, 5 поддържане и събуждане след обща анестезия с инхалационен анестетик и деполяризиращ миорелаксант. Дължи се на неустановена в предоперативния период генетична предиспозиция на пациентите и на отключващ механизъм, предизвикан от прилагането на инхалационни анестетици и деполяризиращ миорелаксант, приложени за обща анестезия. Малигнената хипертермия се диагностицира при наличие на съмнение (инцидент при анестезия на близък родН.) и осъществяване на мускулна биопсия при специални изисквания за доказване на генетична предиспозиция. Установено е и това, че към момента на деянието в Република България не се е провеждало такова изследване и нямало разработен протокол и нормативни изисквания за адекватна реакция при проявата на това тежко усложнение по време на анестезия. След инкриминирания инцидент Дружеството на анестезиолозите в България е направило предложения до министерство на здравеопазването за вземане на мерки и разработване на протоколи за действие при възникване на това усложнение от различни лечебни заведения (кризисни центрове).

Малигнената хипертермия се отключва внезапно и не може да се предскаже, а успешното овладяване включва задължително прилагането на медикамента „Дантролен“ в рамките на 10-15 минути от появата на първите признаци, като без неговото прилагане смъртността при настъпване на синдрома е много висока.

В Регламент (ЕО) № 141/2000 г. на Европейския парламент и Съвета активното вещество „dantrolene sodium“ е с обозначение лечение на малигнена хипертермия. Регистрирано е в регистъра на лекарствените продукти – сираци в Общността, обозначени като такива съгласно регламента. Продуктът не е разрешен за употреба в страната. Редът за лечение с него е уреден с Наредба № 10/17.11.2011 г. на Министъра на здравеопазването за условията и реда за лечение с неразрешени за употреба в Република България лекарствени продукти и лекарствени продукти за състрадателна употреба, както и за условията и реда за включване, промени, изключване и доставка на лекарствени продукти от списъка на чл. 266а, ал. 2 от ЗЛПХМ ( Наредба № 10/17.11.2011 г.).