Решение № 3899 от 28.06.2024, Софийски градски съд

РЕШЕНИЕ

№ 3899 гр. София, 28.06.2024 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ВЪЗЗ. II-Ж СЪСТАВ, в публично заседание на двадесет и девети май през две хиляди двадесет и четвърта година в следния състав:

Председател: Калина Анастасова

Членове:

Темислав М. Димитров

Михаела Касабова при участието на секретаря Мария Б. Тошева като разгледа докладваното от Калина Анастасова Въззивно гражданско дело № 20231100510117 по описа за 2023 година

Производството е по чл. 258 – чл. 273 ГПК.

С Решение № 12159 от 10.07.2023 г. по гр.д. № 57323/2022 г. по описа на СРС, 163 с-в, са отхвърлени, като неоснователни предявените искове по чл.343, ал.1 във вр.чл.385, чл.386 и чл.387 КЗ и чл.86 ЗЗД и чл.5, ал.1 и чл.9, ал.1 ЗН от М. С. В., ЕГН ********** и Д. А. В., ЕГН **********, и двамата с адрес гр.Плевен, ул.******* ******* конституирани като правоприемници на първоначалния ищец – А.Д. В., поч. в хода на процеса, на 05.03.2023 г. срещу Д.З. АД, ЕИК *******, с адрес гр.София, бул.*******, за разделно /по ½ за всеки от ищците, а именно за всеки един от ищците на сумата от 4282,40лв./ заплащане на сумата 8564,80 лева, представляваща обезщетение за трайна загуба на работоспособност на А.Д. В., в следствие на заболяване-злокачествено новообразование на бъбрека, с изключение на бъбречното легенче, по силата на сключена Групова застраховка „Злополука и Заболяване“ съгласно договор за обществена поръчка № ВСС-14770/6.11.2017г., регистриран с № 0121170126000822, с период на застрахователно покритие от 1. 1.2018г. до 31.12.2020г., ведно със законната лихва за забава от датата на подаване на исковата молба в съда-21.10.2022г. до изплащане на вземането.

Решението е обжалвано от ищците М. С. В. и Д. А. В., с основни доводи, че е неправилно, необосновано, постановено е в противоречие със събраните по делото доказателства, в нарушение на материалния закон и процесуалните правила. Изложено 1 е становище, че неправилно съдът е приел, че застрахователния риск - трайна загуба на работоспособност на наследодателя им А.Д. В. е настъпила извън срока на договора.

За обосноваване на този неправилен правен извод съдът е формирал неправилни фактически констатации, че трайна загуба на работоспособност е настъпила на 16.09.2021 г., според посочената дата на инвалидизация в решението на ТЕЛК, както и че за периода до нея – от 15.09.2020 г. до 16.09.2021 г. застрахования е бил временно неработоспособен. Определената в решението на ТЕЛК дата на инвалидизиране е съобразена с изискванията на чл.70, ал.2 НМЕ и изтичане на срока за отпуск по болест, но същата не отчита настъпването на застрахователния риск и не следва да се обвързва с тази разпоребда. Последното, при съобразяване специалния ред и режим на издаване на актове по НМЕ от оправомощения орган. С оглед това при тълкуване на приложимите разпоредби от ОУ – т.146.16, т.7.3, т.2.2.2, т.6.2 се налага извод, че решението на ТЕЛК има значение за установяване на факта на настъпване на застрахователния риск и за определяне на размера на застрахователното обезщетение, но не и за момента на настъпването му именно предвид спецификите на законодателната уредба.

В случая с оглед представените документи по делото е установено, че застрахования А.Д. В. е в трайна загуба на работоспособност следствие заболяването си от 15.09.2020 г. до датата на смъртта – 05.03.2023 г.

Молят постановеното решение да бъде отменено, като неправилно, а предявените искове-уважени в цялост като основателни. Претендират разноски.

Въззиваемата страна Д.З. АД подава отговор, в който изразява становище за неоснователност на въззивната жалба по изложени подробни доводи. Претендира разноски.

Софийски градски съд, като прецени доводите на страните и събраните по делото доказателства съгласно разпоредбите на чл. 235, ал.2 ГПК и чл.269 ГПК, намира за установено следното:

Въззивната жалба е допустима – същата е подадена от легитимирана страна в процеса, в срока по чл.259, ал.1 ГПК срещу подлежащ на въззивно обжалване съдебен акт.

Съгласно нормата на чл.269 ГПК въззивният съд се произнася служебно по валидността на решението, а по допустимостта му – в обжалваната част, като по останалите въпроси той е ограничен от наведените в жалбата оплаквания, с изключение на случаите, когато следва да приложи императивна материалноправна норма, както и когато следи служебно за интереса на някоя от страните – т. 1 от Тълкувателно решение /ТР/ № 1/09.12.2013 г. по тълк. дело № 1/2013 г. на ОСГТК на ВКС.

Настоящият състав намира постановеното от СРС, 163-ти състав, решение за 2 валидно, допустимо и неправилно. Във връзка с доводите за неправилност по въззивната жалба съдът намира следното:

Предявен е иск с правно основание чл.448 КЗ за заплащане на застрахователно обезщетение по сключена Групова застраховка „Злополука и Заболяване“ по Договор за обществена поръчка № ВСС-14770/6.11.2017г., между Висшият съдебен съвет, като възложител и Д.З. АД, като застраховател, по който първоначалния ищец е застраховано лице.

Претенцията на ищеца се основава на твърдението, че при наличие на предпоставките по чл.438 и чл.458 от КЗ - за ответника се е породило задължение да изплати застрахователно обезщетение, за настъпило застрахователно събитие –трайна нетрудоспособност настъпила в резултат на заболяване, покрит застрахователен риск по време на действие на застрахователния договор.

Според указанията на чл.448 от КЗ при настъпване на застрахователно събитие или на определените в договора условия застрахователя е длъжен да плати застрахователната сума или част от нея, определена в застрахователния договор.

С оглед това, за да бъде уважен предявения иск в производството следваше да бъде установено при условията на пълно и главно доказване наличието на валидно застрахователно правоотношение по договор за застраховка „Злополука и Заболяване“ между ищеца и ответника, като в срока на застрахователното покритие да е настъпило процесното застрахователно събитие довело до трайна неработоспособност при заболяване, представляваща покрит застрахователен риск. Следва да бъде установено и наличието на причинна връзка между застрахователното събитие и настъпилите трайна неработоспособност на първоначалния ищец, както и размер на застрахователното обезщетение. С оглед правилата на чл.154 от ГПК от страна на ответника следваше да бъдат доказани релевираните възражения - основание за отказ за заплащане на застрахователно обезщетение.

При съобразяване установените факти, чрез събраните пред първата и въззивната инстанция доказателства, съдът намира, че първоначалния ищец е провел успешно доказване на претенцията си. Съответно – застрахователят не е доказал основание за отказ за изплащане на застрахователно обезщетение.

Страните не спорят и чрез представените пред първата инстанция доказателства е установено, че е била сключена Групова застраховка „Злополука и Заболяване“ по Договор за обществена поръчка № ВСС-14770/6.11.2017г., сключен между Висшият съдебен съвет, като възложител и Д.З. АД, като застраховател, предоставящо договореното покритие за периода от 01.01.2018 г. до 31.12.2020 г., за посочените в договора лица, между които първоначалния ищец А.Д. В. попада сред застрахованите лица-бенефициент по застраховката.

От представените пред първата инстанция писма на ОС-Плевен се установява, че 3

А.Д. В. е работел като призовкар от назначаването си на 01.12.2015г. до 23.01.2023г., като няма данни по делото А.Д. В. да е прекратил трудовото си правоотношение със съда преди датата на настъпване на смъртта му в резултат на установено злокачествено заболяване на 05.03.2023 г.

Установено е чрез представените пред първата инстанция доказателства и констатациите на приетата пред настоящата инстанция СМЕ, които съдът кредитира по реда на чл.202 ГПК, че в срока на действие на договора за застраховка, на 15.09.2020 г. е установено заболяване на застрахования А.Д. В. - злокачествено новообразование на бъбрека, с изключение на бъбречното легенче. Установява се, че вследствие на това заболяване на 24.09.2020 г. А.Д. В. претърпява оперативна интервенция - нефректомия вдясно и надбъбречната жлеза вдясно. Същата година според представената медицинска документация на лицето били открити метастази в черен дроб, заради които претърпял допълнителни медицински интервенции и лечение, както и метастази в бял дроб. След отстраняването на бъбрека бил подложен на силна противотуморна терапия с множество странични ефекти.

Чрез представените пред първата инстанция доказателства е установено, че в резултат на заболяването, от деня на диагностицирането му - 15.09.2020г. до момента на смъртта си на 05.03.2023 г. А.Д. В. не е бил в състояние да извършва трудова дейност с цел получаване на доход, т.е. той е бил трайно неработоспособен.

Последното е установено, чрез представеното пред първата инстанция Експертно решение на ТЕЛК № 1236 от 148/21.9.2021 г., влязло в сила на 26.10.2021 г., в което е посочено, че в резултат на заболяването на същия е определена 100% загуба на работоспособност, пожизнено.

В производството е установено, че от определеното по сключената застраховка с ответника застрахователно обезщетение в размер на 12000.00 лв. на първоначалния ищец във връзка с лечението е била изплатена от ответника сумата 3435.20 лв. за медицински услуги, консумативи и болничен престой. Последната посочена сума е приспадната от общия размер на дължимото застрахователно обезщетение и в производството се претендира разликата в размер на 8564,80 лева.

Страните не спорят и се установява от представените пред СРС доказателства и констатациите на експерта по СМЕ приета пред първата инстанция, че установеното на 15.09.2020г. заболяване на първоначалния ищец, което е довело до трайна неработоспособност и впоследствие смърт на застрахования представлява покрит от застрахователя риск. Според посоченото в т.6.2 от сключения договор за застраховка с покрити рискове злополука и заболяване е посочено, че застраховката покрива допълнителен риск – трайна загуба на работоспособност в резултат на заболяване – при трайна загуба на работоспособност, причинена от заболяване вкл. акутно. В същата разпоредба е предвидено, че застрахователят изплаща на застрахованото лице 4 обезщетение в размер на процент от лимита на застрахователната сума по т.4.2, равен на процента загуба на работоспособност определен от ТЕЛК/НЕЛК или от застрахователно-медицинска комисия на застрахователя, по преценка на застрахованото лице.

В случая, както бе посочено е установено, че в резултат на установеното в срока на действие на застрахователния договор заболяване на застрахования А.Д. В. е бил определен 100% ТНР и съобразно указанията на т.4.2 от договора застрахователната сума възлиза на 12000.00 лв.

Доводите на въззивника, че застрахователното събитие – заболяване / злокачествено новообразование на бъбрека, с изключение на бъбречното легенче/, което е довело до трайна загуба на работоспособност 100% е настъпило в срока на действие на договора за застраховка, съдът намира за основателни. С оглед указанията на чл.99 от ОУ на застрахователя – ответник, заболяването, което представлява покрит от застрахователя риск, довело до трайна загуба на работоспособност на застрахования, е било диагностицирано за първи път на 15.09.2020 г., т.е. в срока на действие на застрахователния договор. Освен това, според настоящия състав, началото на трайна загуба на работоспособност е настъпило в периода на застрахователното покритие по договора независимо от това, че като дата на инвалидизация в експертното решение на ТЕЛК е посочена датата 16.09.2021г.

Констатиране на заболяването като трайна неработоспособност за ищеца с определен 100 % ТНР действително е извършено от ТЕЛК с постановеното решение на 21.09.2021 г., с което е определена и начална дата на инвалидизация 16.09.2021 г. Така посочената дата действително е настъпила след изтичане срока на договора за застраховка на 31.12.2020 г., но с разпоредбата на т.7.3 от договора за застраховка е посочено, че е без значение за упражняване правата по застраховката датата на издаване на решението на ТЕЛК. Настъпилата трайна загуба на работоспособност е в пряка причинно-следствена връзка със заболяването на ищеца в срока и по време на действие на застрахователния договор и не се дължи на други обстоятелства, за които застрахователят не отговаря.