Определение № 393 от 04.11.2024, Апелативен съд - Пловдив

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 393 гр. Пловдив, 31.10.2024 г.

АПЕЛАТИВЕН СЪД – ПЛОВДИВ, 3-ТИ НАКАЗАТЕЛЕН СЪСТАВ, в закрито заседание на тридесет и първи октомври през две хиляди двадесет и четвърта година в следния състав:

Председател: Васил Ст. Гатов

Членове:

Милена Б. Рангелова

Елена Й. Захова като разгледа докладваното от Милена Б. Рангелова Въззивно частно наказателно дело № 20245000600485 по описа за 2024 година

Производството е по реда на чл. 243, ал. 7 и 8 от НПК.

Образувано е по жалба на Г. К. – син на починалата М.Г.Д., срещу определението № 412/20.09.2024г. по ч.н.д. № 565/24 г. по описа на ОС-Хасково, с което е потвърдено постановлението на Окръжна прокуратура - Хасково за прекратяване, на основание чл. 243, ал. 1, т. 1 вр. чл. 24, ал. 1, т. 1 НПК, на наказателното производство по ДП № 99/20г. по описа на ОСлО при ОП-Хасково, водено за престъпление по чл. 123, ал. 1 НК – за това, че на 12.05.2019 г. в гр. Хасково поради незнание или немарливо изпълнение на занятие, представляващо източник на повишена опасност, е причинил нейната смърт.

В жалбата, която е депозирана в срок от лице с право на обжалване, се критикува решението на първата инстанция да потвърди атакуваното постановление. Твърди се, че прокурорът е базирал изводите си на експертизи, които били изследвали спорния въпрос по непълен и непрофесионален начин. Отделно от това не бил съобразил все пак констатираните от експертните екипи пропуски в лечебно-диагностичния процес, а изводът за липса на причинна връзка между конкретно проявените от ангажираните медицински лица действия и бездействия и леталния изход бил голословен и произволен. Претендира се определението и потвърденото с него прекратително постановление да се отменят и да бъде постановено продължаване на досъдебното разследване.

Апелативният съд гр. Пловдив, след като прецени изложената в жалбата аргументация на посоченото искане, съображенията в атакуваното съдебно определение и в потвърденото с него прокурорско прекратяване, както и събраните по делото доказателства и експертизи, прие, че обжалването не е основателно.

Първоинстанционният съд е споделил изцяло фактическите и правните изводи на прокурора, изложени в споменатото постановление. Този подход е правилен, доколкото 1 прокурорът е взел всички мерки за разкриване на обективната истина, като е ангажирал и необходимите специални знания в областта на медицината; сетне, при изграждане на фактическата обстановка по делото, не е допуснал превратно интерпретиране на доказателствени източници, изопачаване на съдържанието им, игнориране на някои от тях или неправилно разчитане на експертизите. И в последна сметка е спазил точно правилата на формално-логическия анализ.

Жалбата започва с критика към прокурора, който не бил разпоредил ексхумация.

Подобна критика е безсмислена. От акта на неговото бездействие в това отношение не може да се извлече информация, която да обоснове някаква неправомерност на поведението на ангажираните в диагностично-лечебния процес медицински лица, а още по-малко причинна връзка между тяхното поведение и смъртта. Понастоящем, след толкова години, изпълнението на ексхумация изобщо не би било информативно, както са посочили авторите на назначаваните по длото експертизи, така че възраженията за непълноценно разследване не могат да мотивират подновяване на разследването.

По-нататък жалбата става неопределена, като жалбоподателят не насочва своето недоволство към медицинско действие или бездействие, сторено в даден момент. Ето защо се дължи обобщен отговор – в лечебно-диагностичния процес има пропуски, които според вещите лица не са повлияли на шансовете за запазване живота на болната. Неопроверганите експертни констатации на няколко екипа специалисти, всеки един от които е незаинтересован от изхода на делото, са еднопосочни във виждането, че става дума за недъзи, които или не могат да се интерпретират като нарушения по някой от медицинските стандарти, или не са причинно свързани със смъртта:

Ето по-конкретно:

Приложените по отношение на М.Д. поцедури по диагностициране, проследяване и лечение били съвършено коректни до момента на влошаване на здравословното й състояние на 10.04.2019г.

На тази дата тя била взета на учет в онкологичното отделение на СБАЛО - Хасково.

Били й извършени физически преглед от д-р Б., първоначални медицински изследвания и били интерпретирани резултатите от предходно извършените й изследвания. Не била назначена компютърна томография на гръден кош с контрастно вещество за конкретизиране на диагнозата. Неизвършването на това изследване не било диагностичен пропуск обаче, тъй като според Медицинския стандарт по пневмология и фтизиатрия изпълнението на ФБС било възможно и само на база резултатите от наличната рентгенография.

По-нататък вещите лица са оформили укор към онкокомисията, която не била взела решение за стадиране на заболяването, не определила начална дата за хоспитализация за провеждане на химиотерапията, не извършила изследване за търсене на метастази и в крайна сметка не очертала прогноза за развитие на заболяването. Същевременно са посочили, че проявеното в тези насоки бездействие няма никакво отношение към леталния резултат. Това било така, защото заради последвалия неовладим възпалителен процес и 2 влошаване на общото състояние на пациентката изобщо не се стигнало до лечение с химиотерапия (за което било важно стадирането и определянето на начална дата за хоспитализация), респ. не се оказало необходимо конкретизирането на подхода към евентуални матастази. Отделен е въпросът, че дори при извършване на всички пропуснати дейности (посочени по-горе) прогнозата би била ориентировъчна, доколкото би зависела не само от стадия на болестта, но и от индивидуалните характеристики на нейното протичане и от влиянието на назначената терапия.

Що се отнася до предписаната от диспансерния онколог терапия с антибиотици (за овладяване на възпалителния процес преди евентуалната химиотерапия), тя не може да се определи като неподходяща, тъй като състоянието на Д. не било обективирано с микробиологично изследване или антибиограма, което само по себе си представлява пропуск. Следва обаче да се има предвид, че бързият ход на болестта водел до песимистична прогноза за възможностите за медикаментозно повлияване. Основната и допълнителната седморни СМЕ сочат, че в теоретичен план може да се мисли за обструктивен пневмотит, прераснал в гнойна инфекция, или наслагване на белодробна тромбемболия, като и в двата случая състоянието на болния бързо се влошавало и трудно се повлиявало от антибиотици.

В лечебния алгоритъм е открит и проблем, свързан с провеждане на въпросното антибиотично лечение в домашни вместо в болнични условия. Според експертите клиничните данни за повишена температура, обща отпадналост, задух, болка в гърдите, липса на успех на пероралния прием на антибиотик и на приема на обезболяващи лекарства налагали провеждане на парентерално антибиотично лечение в болница. Вещите лица са пояснили, че за хоспитализиране се изисква направление, което можело да бъде издадено от общопрактикуващия лекар, от диспансерния пулмолог, от диспансерния онколог, а на осми май – и от спешния медик. Никой от изброените не издал подобно направление, но и никой не бил сезиран с конкретно поискване на болничен престой (става дума за общомедицинско състояние, овладяването на което не изисква специфични познания по онкология, така че болната или близките й са имали избор към кого да се обърнат). Дори да се приеме, че спешният медик, който лично прегледал Д. на осми май, и онкологът, който дал мнението си на спешния медик по телефона, е трябвало да реагират и без изрично поискване от страна на пациентката и придружаващия я неин син, пак не може да се обоснове безсъмнена причинна връзка между някакво тяхно бездействие и настъпилата след дни смърт. Това е така, тъй като авторите и на трите експертизи не приемат, че провеждането на болнично лечение (в онкологично или във вътрешно отделение на СБАЛО-Хасково или на друго лечебно заведение) би довело до промяна в изхода на заболяването. Напротив, отбелязват, че краткият период, в който състоянието на Д. се влошило, бил показателен за бързо прогресиращ ход на заболяването, трудно поддаващо се на дефинитивно лечение. И заключават, че лечение с антибиотична комбинация в болнични условия не гарантира успех на лечението на възпалителния процес. Отделен е въпросът, че поради липсата на аутопсия е чисто теоретична хипотезата за възпалителен процес на десния бял дроб с ателектаза и нарушен газов обмен в алвеолите, а в този смисъл – и правилността на преценката относно 3 антибиотичната терапия, която д-р Б. избрал.

В допълнителната седморна експертиза е пространно разяснено, че ако възпалението се е изразявало в обструктивен пневмотит или белодробна тромбемболия, след влошаване на общото състояние лечението би имало само палеативен ефект – не би повлияло на основното заболяване, а би способствало за преодоляване на болката и затрудненото дишане. А липсата на палиативни процедури без всякакво съмнение не била в причинноследствена връзка със смъртта.

Не било регистрирано внезапно обостряне на състоянието на Д., обосноваващо необходимост от хоспитализация по спешност. Въпреки това вещите лица отправят упрек към решението (от осми май) на спешния медик да назначи общоукрепващо лечение в домашни условия, респ. към пропоръката в този смисъл на консултиралия го по телефона водещ лечението на Д. онколог д-р Б.. Трябвало е, след като се отчете настъпилото влошаване (болната не се хранела, нито приемала вода през устата и имала затруднено дишане с пристъпи на задух) на фона на високорисковите придружаващи болести, пациентката да бъде насочена към болнично звено. Оформен е изводът, че решението за домашно лечение не кореспондира с правилата за добра медицинска практика.

Същевременно вещите лица за пореден път подчертават, че липсата на аутопсия не позволява с категоричност да се определи причината за възпалителния процес, а също неговото огнище, поради което отговорите на въпроса за причинната връзка между коментирания пропуск за хоспитализиране на Д. на осми май и леталния изход били единствено вероятностни и теоретични (можело само да се предположи, че влошаването на общото й състояние било резултат от развиващо се възпаление с локация в белия дроб около тумора). Пък и при ретроспективен анализ на хода на заболяването се налагал изводът, че на осми май болната вече била в терминално състояние.

Д-р Б. е планирал нейното хоспитализиране на следващата сутриин, т.е. 12 часа покъсно, и й предал това по телефона чрез спешния медик, който инициирал разговора, както беше споменато. Тя обаче не се явила и до хоспитализирането й не се стигнало.

В последна сметка трябва да се сподели окончателният извод в прекратителното постановление и в потвърждаващото го съдебно определение, че единствено на догадки и предположения почива схващането на жалбоподателя, че промяната в антибиотичното лечение и прилагането на комбинирано медикаментозно лечение в болнична обстановка би забавило във времето болестният процес. А също разяснението, че поради липса на аутопсия непосредствената причина за смъртта не била изяснена, следователно не можело да се каже дали смъртта би настъпила на датата, на която е настъпила, или е била налице възможност да се избегне (в дома или в болнична обстановка), респ. не може да се проследи пряка и безпрекъсвана причинна връзка между действия/бездействия с медицински характер и леталния резултат. След развитието на възпалителния процес на фона на общо увреденото състояние, с общо изтощение на организма от злокачестния процес, шансовете за благоприятно развитие били песимистични. Състоянието на болната преди смъртта било терминално, при което фаталният изход бил неизбежен, а единствената възможност за 4 лечение остава прилагането на палеативна терапия.

Във въззивната жалба не се сочат различни или допълнителни съображения, които да бъдат подложени на различен коментар в настоящото решение.

В заключение: При проведеното досъдебно разследване обстоятелствата по делото са изяснени обективно, всестранно и пълно, включително с помощта на няколко пълноценни съдебномедицински експертизи, относно правилността на изводите на които не могат да се оформят някакви сериозни възражения, нито да възникват съмнения. Установена е вероятната причина за смъртта, за която предприетите действия от страна на няколко медицински работници нямат претендирания от жалбоподателя принос.