Определение № 3475 от 02.07.2025, Върховен касационен съд

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 3475 гр. София, 02.07.2025 г.

ВЪРХОВЕН КАСАЦИОНЕН СЪД, 2-РО ГРАЖДАНСКО

ОТДЕЛЕНИЕ 3-ТИ СЪСТАВ, в закрито заседание на двадесет и седми май през две хиляди двадесет и пета година в следния състав:

Председател: Камелия Маринова

Членове:

Веселка Марева

Емилия Донкова като разгледа докладваното от Веселка Марева Касационно гражданско дело № 20248002104320 по описа за 2024 година

Производството е по чл. 288 ГПК.

Обжалвано е решение № 93 от 10.06.2024г. постановено по гр.д. № 240/2023г. на Варненски апелативен съд, с което след частична отмяна и частично потвърждаване на решение № 1625 от 14.12.2022г. по гр.д. № 478/2022г. по описа на Варненски окръжен съд като краен резултат са осъдени МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД и Д. Г. Х. на основание чл. 45, вр. чл. 49 от ЗЗД да заплатят солидарно на Я. Д. Д. обезщетение за причинени неимуществени вреди в размер на 2000лв. болки и страдания от лошо проследяване на възстановяването й и неполагане на дължимите медицински грижи при настъпило усложнение (ликворея) след извършената от Д. Г. Х. на 25.08.2021г. по възлагане от МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД операция, ведно със законната лихва върху главницата, считано от 05.10.2021г. до окончателното й изплащане; до пълния предявен размер от 50 000лв. искът за неимуществени вреди от допусната лекарска грешка (нарушение на правилата на добрата медицинска практика) е отхвърлен; отхвърлен е и предявеният иск за имуществени вреди в размер на 2185лв.

Касационната жалба е подадена от ищцата Я. Д. Д., чрез адв. И. Н. и касае отхвърлената част на исковете. За обосноваване достъпа до касационно обжалване се визират основанията по чл. 280, ал. 1, т. 1 - 3 ГПК, както и очевидна неправилност.

Ответниците по касационната жалба МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД и Д. Г. Х., чрез пълномощника адв. Д. С., вземат становище за недопускане на касационно обжалване.

Претендират разноски.

Върховният касационен съд, състав на Второ гражданско отделение счита, че касационната жалба е допустима.

Предявени са от Я. Д. Д. срещу ответниците МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД и Д. Г. Х. искове 1 по чл. 45 от ЗЗД и чл. 49 ЗЗД за солидарното им осъждане за заплащане на обезщетения за неимуществени и имуществени вреди от непозволено увреждане, вследствие на лекарска грешка при извършено оперативно лечение на 25.08.2021г.

За да постанови обжалваното решение, въззивният съд е установил следното: На 24.08.2021г. ищцата постъпила за лечение в Клиника по неврохирургия към МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД, гр. Плевен, където работи д-р Д. Х.. Поставена й е окончателна диагноза - „М51.1 Увреждане на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия“ и на 25.08.2021г. е извършена операция от оператор доц. д-р Д. Х.. За възможните медицински рискове от операцията пациентката е била информирана и е подписала информирано съгласие за извършването й. Според оперативния протокол и медицинската документация операцията е протекла нормално; на 27.08.2021г. пациентката е изписана с подобрение, в стабилизирано общо соматично и неврологично състояние и спокойна оперативна рана с назначена домашна терапия. На 03.09, 10.09 и 24.09.2021 г. ищцата е провела контролни прегледи с д-р Х., при които на първите две дати е установено изтичане на минимално количество течност от раната и ищцата се оплакала от тръпнене на крака. За тези прегледи не са съставени медицински документи. На 28.09.2021г. ищцата направила ново изследване с ЯМР, от което станало ясно, че е налице „на ниво L5- S1 медианна към левостранна парамедианна дискова херния с асцендираща компонента, компресия върху дуралния сак, рецесуална стеноза вляво с компресия върху коренчето за долно ниво; в зоната на ламинектомията и прилежащата паравертебрална мускулатура парамедианно вляво се визуализирала течна колекция с размери 26/21/27 мм.“ На 30.09.2021 г. ищцата се консултирала с проф. д-р Я. Е. в Клиника по неврохирургия при УМБАЛ „Света Марина“-Варна, който обработил оперативната рана, изразил мнение за изтичане на ликвор от нея и насочил ищцата за изследвания. На 04.10.2021 г. Я. Д. е постъпила в МБАЛ „Св Анна“-Варна с цел оперативно лечение за затваряне на дефекта на твърдата мозъчна обвивка /от която изтича ликворът/ и отстраняване на дисковата херния. На 05.10.2021г. е извършена операция, при която е отстранена съществуващата дискова херния и е затворен дефектът на твърдата мозъчна обвивка, от който е изтичал ликвор. Според направеното микробиологично изследване на ранев секрет микроорганизми не са изолирани.

Свидетелите А. Ж. С. и С. П. Г. разказват, че след първата операция Я. Д. не се оправяла, а имала силни болки, световъртеж, притеснявала се да не падне, нуждаела се от помощ за придържане, започнала „да й тече раната.“ Свидетелят С. е присъствал на прегледа при доктор Х. и видял, че раната е влажна, но докторът казал, че е много добре. Ищцата се оплаквала от болки и виене на свят. През този период (до извършване на втората операция) ищцата много се притеснявала да не остане инвалид, затворила се, помръкнала, тревожела се, че няма да може да се грижи за децата си. След консултацията в Окръжна болница за второ мнение Д. била много уплашена, защото разбрала от доктора, че й изтича гръбначномозъчна течност от раната. Винаги когато говорят за това Я. се разплаква, включително и досега. Свидетелката С. П. Г. видяла ищцата две седмици след първата операция и потвърждава, че е била много зле, трудноподвижна, постоянно плачела и лежала.

Свидетелката й помагала да отиде до тоалетната; ищцата трябвало да лежи, защото в 2 седнало положение имала силно главоболие и повръщане; психически била много разстроена; това състояние продължило около месец, след което Я. решила да потърси друго мнение. След втората операция ищцата се подобрила, болката бързо намаляла и отзвучала, изтичането на ликвор от раната се преустановило, а другите оплаквания постепенно затихнали. Съдът е кредитирал тези показания, тъй като и двамата свидетели изнасят факти, които непосредствено и лично са възприели, както и поради това, че кореспондират с медицинската документация.

Безспорно, че по силата на трудово правоотношение д-р Д. Х. е заемал длъжността „Началник отделение „Неврохирургия“ при МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД, като в тази длъжност е включена и дейността по лечение на пациенти.

Установено е, че на 27.08.2021 г. Я. Д. е заплатила 2185 лева в полза на болницата за дурален силант и колан за сакро-ломбална област.

Приетата съдебнопсихиатрична експертиза установява, че преживеният стрес и усложненията след първоначалната оперативна неврохирургична интервенция при ищцата е довел до развитие на „Разстройство в адаптацията, с тревожно-фобиен-депресивен синдром“ с елементи на „Посттравматично стресово разстройство.“ Това състояние е вид дезадаптация и е свързано с внезапно настъпила промяна в ежедневното й функциониране, персистиращата болка, дискомфорт и страхове за бъдещи здравословни усложнения.

Прекараната операция на 25.08.2021г. представлява психотравма за ищцата. Към момента остатъчните симптоми отговарят на диагнозата „Смесено тревожно-депресивно разстройство с остатъчни с-ми на ПТСР“, като прогнозата е благоприятна при провеждане на медикаментозно и психотерапевтично лечение. Според експерта налице е причинна връзка между извършената операция от 25.08.2021 г. и психичното разстройство, което е отговор на стресогенната ситуация. Водещи в актуалния психически статус на ищцата са емоционалната лабилност, ситуационно обусловена тревожност към ситуации свързани с медицински прегледи и лечение, преходни нарушения на съня с кошмарни съновидения, леки нарушения на активното внимание.

Приети са две медицински експертизи на вещите лица д-р М. К. и доц. д-р Н. В., едната пред първата инстанция, другата пред въззивната. Съдът е посочил, че вещото лице доц. д-р Н. В., изготвило повторната и допълнителна експертиза, е специалист неврохирург и Началник отделение Неврохирургия при възрастни към Клиника по Неврохирургия в УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ АД, т.е. утвърден, водещ специалист в изследваната област с голям практически опит. Даденото от него заключение е пълно, ясно, обосновано, включително и с разясненията при изслушването му от съда в съдебно заседание, подкрепено е от събраната медицинска документация по делото и е обосновано с научни данни и данни от практическия опит на вещото лице, по-изчерпателно е от първоначалното заключение и разясненията по него са максимално детайлни, поради което съдът напълно го е кредитирал. В тази експертиза се приема, че усложненията „Ликворея от постоперативната рана“ и „Рецидивна/резидуална дискова херния на ниво Л5-Ес1“ представляват обичайни медицински рискове. Случайното нараняване на твърдата мозъчна обвивка по време на операцията от 25.08.2021г. при положение, че дефектът не е бил видим за оператора /заради 3 запазена паяжинообразната мозъчна обвивка там и липса натичане на течност в оперативното поле/ е често срещано при подобни операции и представлява обичаен медицински риск. За този дефект не са били налични медицински индикации нито по време на операцията, нито по време на болничния престой на ищцата - установено е, че раната е заздравяла първично и била чиста; обяснен е вещото лице механизма на протичането на ликвора на по-късен етап. По отношение на „Рецидивната /резидуална дискова херния на ниво Л5-Ес1“ тя също представлява усложнение в рамките на обичайния медицински риск, поради това че при избрания микроинвазивен достъп е технически невъзможно да се отстрани на 100%, а максималният обем, който може да се отстрани е 50-60% от междупрешленния диск, което създава условия за възникване на постоперативен рецидив.

Настъпването на тези усложнения не е вследствие неизпълнението на медицинската дейност по лечението на ищцата от лекаря-ответник и няма нарушения нито на медицинския стандарт, нито на правилата за добра медицинска практика.

По-нататък съдът е посочил, че по същество отговорите, дадени от вещото лице д-р М. И.

К., специалист неврохирург, в първоначалната експертиза се покриват с тези, дадени от вещото лице по повторната такава, а именно относно: установеното впоследствие (при втората операция на 05.10.2021 г.) увреждане целостта на твърдата мозъчна обвивка при първата операция на 25.08.2021 г., оформянето на ликворна киста и наличие на ликворея; липсата на данни за увреждането в медицинската документация при първата операция; нагнетяване на ликвор, достигане на максимални размери на еластична поносимост на тъканите и дрениране през естествени отвори, създадени при операцията или през отверстията на свалените конци; възможните усложнения - и до менингитно такова; нарушаване активността на пациента и симптомите; липса на пълно отстраняване на дисковата херния при първата операция; наличие на медицински показатели за втората операция; наличие на усложнения след първата операция - дефект на дурата и ликворея, представляващи риск от операцията; възможност да бъдат коригирани, както е сторено при втората операция; необходимост и уместност при най-малко съмнение за ликворея от извършване на изследване и проследяване на заболяването, предвид подаваната от пациентката информация, както и неизпълнението на това от лекуващия лекар; наличие на рецидивна херния на оперираното ниво; еднаквото визуализиране на гела и ликвора при изследване на МРТ.

Въз основа на събраните доказателства съдът е приел, че заболяването на ищцата от дискова херния е правилно диагностицирано и проведената за лечението му хирургична операция в МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД на 25.08.2021г. е правилно подбрана и извършена от д-р Д. Х. при спазване на изискванията на действащия към медицински стандарт по „Неврохирургия“, утвърден с Наредба №7/20г. МЗ. Не е установено извършените от неврохирурга и от опериращия екип действия по време на операцията да са в противоречие с предписанията на действалия стандарт, включващ изисквания към болничната структура според нивото й на компетентност (оборудване, лаборатории, операционни и др.), към съответния специалист относно необходимата му специалност, клиничен опит и професионална квалификация и операционния екип, както и принципите при избора на операция (теоретично и практическо 4 владеене на оперативните техники, както и владеене на диагностични техники, позволяващи интраоперативно доуточняване на диагнозата за дефинитивно вземане на решения относно вида и обема на хирургическата намеса; да не се увреди болният; да се реши болестният проблем; да се отстрани болестта или да се облекчи състоянието; да има условия за интраоперативно доуточняване на диагнозата, да съществуват условия за справяне с възможните хирургични усложнения) и относно необходимостта от писмено декларираното „информирано съгласие“ в стандартизиран документ, съдържащ посочената в стандарта информация. Предвид това съдът е заключил, че не е допусната лекарска грешка при извършване на операцията, следователно липсва противоправност и обезщетение за вреди от такава грешка не се дължи.