Решение № 1918 от 18.12.2020, Административен съд - Варна

Р Е Ш Е Н И Е

№ 12.2020г., гр. Варна

В И М Е Т О Н

А Н А Р О Д А

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ВАРНА, Дванадесети състав, в публично заседание на девети декември две хиляди и двадесета година, в състав:

СЪДИЯ : ДАНИЕЛА НЕДЕВА при секретаря Светлана Стоянова, като разгледа докладваното от съдия Д. Недева адм. дело № 2415 по описа на съда за 2020 година, за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, вр. с чл.421, ал.1 и ал.2 и чл.432, ал.1 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020-2022г., вр. чл.145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по жалбата на УМБАЛ

„Света Марина“ ЕАД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр.

Варна, бул. „Х.С.“ № 1, представлявано от проф. д-р С.П.А.-А., против Заповед № РД-11-564/4/09.10.2020г. на директора на РЗОК - Варна, с която на основание чл.414, ал.3 от НРД за медицински дейности за 2020-2022г., е наложена финансова неустойка в размер на 200лв. Изложените в жалбата доводи са досежно материална незаконосъобразност на акта. Сочи се в жалбата, че при издаване на оспорената заповед ответникът неправилно е приложил материалния закон и НРД за медицински дейности за 2020-2022 година. Твърди се, че в конкретния случай органът неправилно е тълкувал и приложил разпоредбата на чл.30, т.5 от НРД 2020г. – 2022г., тъй като, въпреки установената в него забрана към изпълнителите на медицинска помощ /ИМП/ да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, то по аргумент за противното, цитираната клауза от НРД не забранява да се изисква от пациента заплащане за оказана медицинска помощ, която не е заплатена от Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/. Според изложеното в жалбата, начинът по който ответникът е приложил цитираната разпоредба от НРД за МД за 2020 г. – 2022 г. в разглеждания казус, нарушава баланса в отношението Лечебно заведение – пациент и в този смисъл противоречи на основни принципи, на които е изградено обществото, на правото и на морала. Сочи, че в случаи като разглеждания приложение намира амбулаторна процедура № 99 „Предсрочно изпълнение на дейностите по

КП № …“, като НЗОК заплаща на лечебното заведение 80%, а в някои изрично предвидени случаи – и 60% от цените на клиничните пътеки. Счита, че изложеното по-горе е относимо в конкретния случай, тъй като пациентът, във връзка с чиято жалба е започнало административното производство, е напуснал ЛЗ преди да изтече срока на минималния болничен престой по КП № 76.1, съгласно утвърдените алгоритми, но същевременно при лечението му са изпълнение всички задължителни за провеждането й медицински дейности – диагностични и терапевтични процедури. В заключение се посочва, че заплатената от пациент с ИЗ № 26885/ 2020 г. сума от 152 лв., представлява разликата между сумата по проведената клинична пътека, която не е заплатена на лечебното заведение по приложената КП №76-1, поради самоволното прекратяване на болничния престой от пациента и сумата, която лечебното заведение би получило при спазване на срока за минимален болничен престой по същата КП. Твърденията за допуснато процесуално нарушение при издаване на оспорената заповед, се свързват с това, че в нея не е посочен органът, пред който тя може да се оспори. На основание изложеното се иска съдът да постанови решение, с което да отмени оспорения административен акт като незаконосъобразен.

В съдебно заседание жалбоподателят - УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД, се представлява от юрисконсулт Р. и юрисконсулт Т., които поддържат жалбата на изложените в нея основания. По съществото на спора юрисконсулт Т. заявява, че в разглеждания случай минималният болничен престой по КП № 76.1 не е спазен не по вина на лечебното заведение, а защото такава е била волята на пациента, независимо от това, че за него са били проведени всички задължителни диагностични и терапевтични процедури по утвърдения алгоритъм на посочената КП. Предвид това счита за незаконосъобразно, несправедливо и неприемливо негативните последици от поведението на пациента да рефлектират по негативен начин в правната сфера на лечебното заведение. Сочи, че заплатената сума от пациента не покрива дейности, които са били платени и от НЗОК и в този смисъл не е налице нарушение на чл.30, т.5 от НРД 2020 г.

– 2022 г., респективно - не е налице основание за налагане на санкция на лечебното заведение. Претендира се присъждане на разноски.

Ответникът по жалбата – Директорът на РЗОК – Варна, чрез юрисконсулт С., оспорва жалбата като неоснователна. По същество заявява, че с твърденията, че по отношение на конкретния пациент са извършени всички основни диагностични и терапевтични процедури, лечебното заведение жалбоподател игнорира факта, че цената на дадена клинична пътека не включва единствено и само посочените дейности, а включва цялостното лечение и наблюдение на пациента, следователно – от пациента е поискано да заплати дейности за период, в който той обективно не е бил в лечебното заведение. Моли съда да отхвърли жалбата. Претендира присъждане на разноски в полза на ответника.

След като разгледа оплакванията, изложени в жалбата, доказателствата по делото и становищата на страните, съдът приема за установено от фактическа страна следното:

Страните по делото не спорят, а и от доказателствата по делото е видно, че между оспорващото лечебно заведение - УМБАЛ „Св. Марина“ ЕАД, представлявано от проф. д-р С.П.А.-А., от една страна и Националната здравно-осигурителна каса от друга страна, за 2020 г. – 2022 г. има сключен Договор № 030811/ 25.02.2020 г. за: 1/ оказване на болнична помощ по клинични пътеки; 2/ извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и 3/ извършване на клинични процедури с НЗОК.

Административното производство е започнало във връзка с постъпила в РЗОК – Варна жалба вх. № 94-00-8957/23.07.2020 г. от Желязка Маринова Т. /л.11 от адм. преписка/. В жалбата са изложени факти досежно нейния болничен престой в УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД в периода от 19.07.2020 г. до 21.07.2020 г. Пациентът е посочил в жалбата си, че на 21.07.2020г. сама е пожелала да прекрати болничния си престой. При запитване, отправено към старшата сестра, какво ще дължи при напускане от болницата, и е обяснено, че трябва да доплати сумата от 86 лева за лечение по КП № 71.1. При изписването й на касата на лечебното заведение от нея е поискана друга по размер сума - 152.00 лева, като на въпроса на какво се дължи това, лекуващият лекар е посочил, че по-големият размер на дължимата сума е поради смяна на клиничната пътека.

На 04.08.2020 г. със своя Заповед № РД-11-564

Ответникът – Директорът на РЗОК – Варна, е разпоредил да бъде извършена проверка по случая.

Резултатите от извършената проверка са обективирани в Протокол № РД-11-564 от 17.08.2020 г., приложен към административната преписка – от л. 8 до л.10. Установено е, че на 21.07.2020г. при дехоспитализация на жалбоподателката Ж.Т. с ИЗ № 26885/2020 по Амбулаторна процедура /АПр/ № 99 "Предсрочно изпълнение на дейностите по КП № 76.1 „Диагностика и лечение на хронични чернодробни заболявания за лица над 18 годишна възраст” от приложение № 17 към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. УМБАЛ "Света Марина" ЕАД е изискала и неоснователно е получила доплащане от осигуреното лице за медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК при условията на чл. 354, ал. 6 и чл. чл. 338, ал.3 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022 година.

Установено е, че пациентката е постъпила по спешност в лечебното заведение на 19.07.2020г. по повод оплаквания от невъзможна дефекация с давност три дни, липса на отделяне на газове, гадене, без повръщане и болка при акт за дефекация в областта на ректума. Оплакванията са започнали след проведена адювантна химиотерапия по повод диагностицирано злокачествено новообразувание на лява млечна жлеза през м. май на 2020 година. Пациентката е хоспитализирана в Клиниката по гастроентерология на ЛЗ с ИЗ №26885/2020 по КП № 71.1 „Диагностика и лечение на заболявания на тънкото и дебелото черво за лица над 18 годишна възраст“ с насочваща и приемна диагноза Синдром на раздразненото черво без диария, К58.9.

След проведено лечение - на основното заболяване, за което е хоспитализирана, пациентката е изписана на 21.07.2020 г. с друга основна диагноза Други хронични хепатити, некласифицирани другаде - стеатозен хепатит, МКВ К73.8.

Към ИЗ на пациентката са приложени попълнени и подписани от нея няколко декларации за информирано съгласие, подробно описани в обжалваната заповед, между които и 2 броя Информирано съгласие относно реда на заплащане на медицинската услуга в случай на прекратяване на диагностично-лечебния процес по желание на пациента. Първото е подписано от пациента на 19.07.2020 г., в деня на хоспитализацията, с което декларира, че при приема е информирана от лекуващия лекар, че лечението ще бъде проведено по КП № 71.1 на стойност 430.00 лева. Второто е подписано на 21.07.2020 г., в деня на дехоспитализацията, с което пациента декларира, че при приема е информирана от лекуващия лекар, че лечението ще бъде проведено по КП № 76 на стойност 760.00 лева. Проверяващите установили, че последният документ съдържа следния текст: „Информиран/а съм, че следва да заплатя разликата до пълния размер на цената на клиничната пътека- в случай, че в следствие на напускането ми по собствено желание, на лечебното заведение бъде заплатена по-малка по размер сума от страна на НЗОК, M3 и/или други финансиращи институции в сравнение със сумата, дължима при изпълнен минимален болничен престой.“. Приложено е и копие от информирано решение за преждевременно прекратяване на започналия болничен престой и на болничното лечение /диагностициране в МБАЛ „Света Марина“ ЕАД, подписано от пациентката на 21.07.2020 година.

Към медицинската документация на г-жа Ж.Т. е приложен фискален бон за заплатена на 21.07.2020 г. от нея сума в размер на 152.00 лв. в полза на УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД, с основание за плащане „възстановяване на разход по КП № 76.1“.

За по-пълно изясняване на фактите по случая в хода на проверката е изискано становище от доц. д-р М.Б. М., д.м. - ръководител на Клиниката по гастроентерология. Такова е представено своевременно на проверяващите. В него д.р М. М. е посочил, че, поради обстоятелството, че при болната Ж. Т. не са извършени ендоскопски изследвания, няма как да се установи дали има данни за дразним колон или друга чревна патология. Единствените данни, с които лекуващият екип е разполагал, са били за наличие на чернодробно увреждане на базата на лабораторни и ехографски критерии. Последното е станало причина за промяна на клиничната пътека при дехоспитализация - от КП № 71 на КП № 76, като изцяло е спазен стандартът за диагностика и лечение по КП № 76.

В хода на проверката е установено, че по отношение на пациент с ИЗ

№26885/2020 са извършени задължителните по вид и брой процедури – диагностични и терапевтични, по КП № 76.1. Не е спазен единствено срокът на болничния престой по същата КП, който в случая е 3 дни, като денят на хоспитализация и денят на дехоспитализация се броят за един ден, съгласно приложимата разпоредба от НРД за МД за 2020 г. - 2022 година.

Въз основа на горните установявания проверяващите са достигнали до заключение, че УМБАЛ „Св. Марина“ ЕАД неоснователно е изискала и неправомерно е получила от пациента Ж.М.Т. с ИЗ №26885/2020 сума в размер на 152 лв. за доплащане на КП № 76.1 „Диагностика и лечение на хронични чернодробни заболявания за лица над 18 годишна възраст”. Така описаните факти са квалифицирани като нарушение на чл.27 и чл.30, т.5 от НРД за медицински дейности между НЗОК и БЛС за 2020 -2022 година.

Екземпляр от протокола е връчен на С.П.А.-А. – д.м.н. изпълнителен директор на лечебното заведение на 25.08.2020 година.

Констатациите от протокола са оспорени по административен ред пред Арбитражна комисия, състояща се общо от 6 членове – трима от РК на БЛС – Варна и трима от РЗОК – Варна. След запознаване с доказателствата по преписката възражението на ЛЗ е отхвърлено, а констатациите, изложени в Протокол № РД-11-564 от 17.08.2020 г. – фактически и правни, са изцяло потвърдени от Арбитражната комисия единодушно.

Разпечатката съдържа 30 от 58 абзаца. Пълният текст: https://pravoto.app/praktika/0362773d-3e07-4e85-a3f2-f451562fc500