Определение № 1093 от 21.11.2023, Върховен касационен съд

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 1093 гр. София, 20.11.2023 г.

ВЪРХОВЕН КАСАЦИОНЕН СЪД, 1-ВО ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ

1-ВИ СЪСТАВ, в закрито заседание на шестнадесети октомври през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:

Председател: Тотка Калчева

Членове:

Вероника Н.

Мадлена Желева като разгледа докладваното от Мадлена Желева Касационно търговско дело № 20228002902227 по описа за 2022 година и за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по чл. 288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба на Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, гр. София срещу решение № 83 от 09. 05. 2022 г. по в. гр. д. № 69/2022 г. на Бургаски апелативен съд, с което е потвърдено решение № 202 от 03. 11. 2021 г. по гр. д. № 239/2021 г. на Сливенски окръжен съд, с което касаторът е осъден да заплати на „Специализирана акушеро-гинекологична болница за активно лечение „Ева““ ЕООД, гр. Сливен / САГБАЛ „Ева“ ЕООД/ сумата от 72 800 лева, представляваща стойността на извършена, но незаплатена надлимитна медицинска дейност по клинични пътеки по договор № 200345/22. 05. 2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки за м. май 2018 г. и за периода от м. септември до м. декември 2018 г., ведно със законната лихва, считано от датата на предявяване на иска - 31. 05. 2021 г. до окончателното изплащане на сумата.

Касаторът твърди, че въззивното решение е постановено в противоречие с акт на Конституционния съд на РБ, в противоречие с материалния закон и е очевидно неправилно. Поддържа, че въззивният съд не се е съобразил с решение № 2 от 22. 02. 2007 г. по к. д. № 12/2006 г. на Конституционния съд на РБ, в което е прието, че регламентираното в чл. 52, ал. 1 от Конституцията на 1

РБ право на здравно осигуряване, гарантиращо достъпна медицинска помощ при условията и по ред определени със закон, не е неограничено и зависи от финансовите възможности на държавата. Същевременно съгласно Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1 и ал. 2 от ЗБНЗОК за 2018 г. лечебните заведения не могат да отчитат с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща договорената такава за съответния месец в Приложение № 2 към сключените от тях договори. Касаторът аргументира становище, че съгласно общата воля на страните по обвързващия ги договор НЗОК имала задължение за заплащане на осъществената от лечебното заведение медицинска дейност само в обемите, определени на месечна база в Приложение № 2 към договора. След анализ на нормативната уредба касационният жалбоподател сочи, че закупуването на здравни дейности следва да се осъществява в рамките на уговорените обеми и стойност и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. Моли обжалваното решение да бъде отменено.

В изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК касационният жалбоподател поддържа, че са налице основанията за допускане на касационно обжалване на атакувания въззивен акт по чл. 280, ал. 1, т. 1 и ал. 2, пр. 3 ГПК. Поставя следните въпроси: 1. Следва ли въззивният съд да мотивира решението си и обсъди всички направени във въззивната жалба доводи и оплаквания?; 2.

Какво е значението на договорените параметри за заплащане на извършени медицински дейности по отношение правата и задълженията на страните по договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и договореното задължително ли е и за двете страни или само за едната от тях? Твърди, че по първия въпрос въззивното решение противоречи на практиката на ВКС, намерила израз в решение № 34 от 20. 03. 2019 г. по гр. д. № 1694/2018 г., III г. о.

В депозирания отговор на касационната жалба ответникът по касация САГБАЛ „Ева“ ЕООД изразява становище за липсата на основания за допускане на касационно обжалване, съответно – за неоснователност на касационната жалба.

Върховният касационен съд, Търговска колегия, Първо отделение, като взе предвид доводите на страните и извърши преценка за наличието на предпоставките по чл. 280, ал. 1 и ал. 2 ГПК, приема следното:

2

Касационната жалба е подадена от надлежна страна срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт в преклузивния срок по чл. 283 ГПК и е процесуално допустима.

За да постанови обжалваното решение, въззивният съд е приел, че страните по делото са сключили договор № 200345 от 22. 05. 2018 г. за оказване на болнична помощ по изрично посочени клинични пътеки на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по § 2, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2018 г. и на лицата по § 9, ал. 1 ЗБНЗОК за 2018 г., при пакет от здравни дейности, определен от приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 3 от 2018 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК и посочени в приложение № 17а на НРД за медицински дейности за 2018 г.; в качеството си на изпълнител по договора ищецът е поел задължение да осигурява договорената медицинска дейност по съответните пътеки, при условия и по ред, подробно уредени в договора. Решаващият състав е посочил, че за месеците май, септември, октомври, ноември и декември 2018 г. ищецът лечебно заведение е надвишил установените месечни лимити на стойността на предоставените медицински услуги, изделия и лекарства, като преди това болницата се е възползвала от възможността да получи до 5% от одобрения лимит за следващ месец. Въз основа на заключението на съдебно-икономическата експертиза, прието в първоинстанционното производство, е направен извод, че след извършените плащания от страна на възложителя НЗОК за посочените месеци на 2018 г. са останали неодобрени от касата и съответно нефактурирани и неизплатени на ищцовото дружество осъществени медицински услуги на здравноосигурени лица на обща стойност 72 800 лв., като тези отчетени съгласно изготвените от болницата документи услуги са спешни.

Въззивният съд е определил като основен спорен по делото въпрос дали НЗОК дължи заплащането на надлимитните дейности /надхвърлящите стойностите, посочени в Приложение № 2 към договора/ при съобразяване на задълженията на лечебното заведение по договора да поддържа непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност по медицински специалности, съгласно разрешението за осъществяване на лечебна дейност и при забраната да изисква доплащане или заплащане от здравноосигурените лица за дейностите по сключения с НЗОК договор, с изключение на лица с прекъснати здравноосигурителни права или за скъпоструващи медицински изделия. Счел е, че отговорът на въпроса е положителен, като е препратил на основание чл. 272 ГПК към мотивите на първоинстанционния акт, според които надлимитната дейност подлежи на заплащане, тъй като в закона и договора не е предвидена възможност при изчерпване на предварително определените стойности болницата да прекрати извършването на определените с договора дейности, нито е предвидено ограничение на приема на здравноосигурени лица съобразно лимита на договорените средства; отказът на болничното заведение да окаже помощ на нуждаещо се здравноосигурено лице не може да почива на обвързаност за ненадхвърляне на договорени с касата лимити, тъй като това води до нарушаване на основни права на пациентите, регламентирани както в чл. 4 ЗЗО, чл. 35 ЗЗО, чл. 7 ЗЛЗ, така и в чл. 52 от Конституцията на Република България. При позоваване на практика на ВКС в акта на окръжния съд, към чиито мотиви съставът на апелативния съд е препратил, е прието, че уговорените в индивидуалния договор за оказване на болнична помощ между РЗОК и изпълнител клаузи, съгласно които не се разрешава на изпълнителя да отчита с финансовоотчетни документи дейности, лекарствени продукти или медицински изделия на стойности, надвишаващи стойностите за съответния месец по Приложение № 2, са нищожни на основание чл. 26, ал. 1, пр. 1 ЗЗД като противоречащи на императивни правни норми - чл. 4, ал. 1, чл. 55, ал. 3, т. 2, 5 и 6 ЗЗО вр. чл. 26, ал. 2 и чл. 25 ЗЗО. Изтъкнато е, че лимитирането на дейности по силата на сключени с касата договори не може да влияе върху правата на здравноосигурените лица да получават здравна помощ съгласно приетите клинични пътеки 3 и да избират лекар и лечебно заведение, в което да получат тази помощ; с установените лимити не може да се ограничава регламентираният с чл. 4 ЗЗО свободен достъп на здравноосигурените лица до медицинска помощ, както и свободният избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК /чл. 35 ЗЗО/.

Въззивният съд е изложил съображения, че при наличието на писмени доказателства за подадени по електронен път данни от страна на изпълнителя до информационната система на НЗОК за приети и обработени за процесните месеци на 2018 г. спешни случаи по КП № 1, КП № 2, КП № 3, КП № 163 и КП № 165, без да се оспорва от страните спешността на предоставените медицински услуги, ответникът неправилно е отказал заплащането на стойността на пътеките. Позовал се е на Конституцията на Р България и специалните закони, уреждащи системата на здравеопазването и правата на пациента, предписващи задължение на лечебното заведение да приема спешните случаи съобразно специализацията си - в случая в областта на акушеро-гинекологията и неонатологията и да оказва медицинска помощ на спешните пациенти, независимо от обема средства, които му се полагат.

Допускането на касационно обжалване съгласно чл. 280, ал. 1 ГПК предпоставя произнасяне от въззивния съд по материалноправен или процесуалноправен въпрос, който е от значение за изхода по конкретното дело и по отношение на който е налице някое от основанията по чл. 280, ал. 1, т. 1 – т. 3 ГПК. Преценката за допускане на касационно обжалване се извършва от ВКС въз основа на изложените от касатора твърдения и доводи с оглед критериите, предвидени в посочената правна норма.

Първият въпрос в изложението по чл. 284, ал. 1, т. 3 ГПК на касатора е процесуален и е значим за изхода на спора, поради което отговаря на общото изискване по чл. 280, ал. 1 ГПК. Не е налице обаче въведената допълнителна предпоставка по чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК. Съгласно задължителната практика на ВКС, обективирана в Тълкувателно решение № 1 от 9. 12. 2013 г. по тълк. д. № 1/2013 г. на ОСГТК на ВКС, и постоянната практика на ВКС непосредствената цел на въззивното производство е повторно разрешаване на материалноправния спор, при което дейността на първата и въззивната инстанция е свързана с установяване истинността на фактическите твърдения на страните чрез събиране и преценка на доказателствата и субсумиране на установените факти под приложимата материалноправна норма. Въззивният съд е длъжен да мотивира решението си съответно на изискванията на чл. 235, ал. 2 ГПК и чл. 236, ал. 2 ГПК, като изложи самостоятелни фактически и правни изводи по съществото на спора и се произнесе по защитните доводи и възражения на страните в пределите, очертани с въззивната жалба и с отговора по чл. 263, ал. 1 ГПК. В случая въззивният съд е достигнал до изводите, че за ответника касатор в настоящото производство е възникнало и съществува задължение да заплати на ищеца стойността на извършена през месец май и през периода септември – декември 2018 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки, независимо от обстоятелството, че тези 4 стойности надхвърлят уговорените в Приложение № 2 към обвързващия страните договор след преценка на доказателствата по делото във връзка с доводите на страните, като решението обективира обсъждане на оплакванията във въззивната жалба на НЗОК във връзка с клаузите на обвързващия страните договор и относимите разпоредби в Конституцията на РБ, ЗЗО, ЗЛЗ, Закона за бюджета на НЗОК за 2018 г. Действително решаващият състав на въззивния съд не е изложил съображения по доводите на НЗОК, намерили израз и във въззивната жалба, че разрешаването на спорните въпроси следва да стане при съобразяване на даденото тълкуване на чл. 52 от Конституцията на РБ в Решение № 2 от 22. 02. 2007 г. на КС по к. д. № 12/2006 г. Необсъждането на тези доводи обаче не се е отразило на изхода по конкретното дело. С посоченото решение е отречена противоконституционност на разпоредбите на чл. 4 и 5 от ЗБНЗОК за 2007 г. и е мотивирано становище, че законът за бюджета на касата по същество е финансов план за разходване на средствата за всяка отделна година. Процесните правоотношения са основани на договор по чл. 59, ал. 1 ЗЗО и изводите на въззивния съд за съществуването на спорните материални права на заплащане на стойността на извършена и отчетена медицинска дейност за месеците май, септември, октомври, ноември и декември 2018 г. са формирани след тълкуване на императивните правни норми, действащи в посочения период, и на уговорките по обвързващия страните договор. Липсва идентичност в съдържанието на разпоредбите на чл.